第二节 发达国家的医疗保险制度发展路径

继德国1883年《疾病保险法》颁布之后，许多欧洲国家也相继建立了自己的社会医疗保险制度（奥地利在1887年，挪威在1902年，英国在1910年，法国在1921年）。到20世纪30年代，大多数欧洲国家都建立了社会医疗保险制度。亚洲国家中日本在1922年出台了《健康保险法案》，建立了德国式的社会医疗保险制度。

1911年国际劳工组织（ILO）成立以后，很快就成为各国讨论社会医疗保险政策的论坛，它创立了多项有关社会医疗保险的国际劳工公约，并促请各成员国积极采纳，这对整个欧洲和世界其他地区相关法律和制度的建设起了很好的推动作用。如1944年ILO通过的“医疗服务建议（第69号）”就呼吁各国政府满足“公民对医疗服务和设施的需要，以便恢复健康和预防病情进一步恶化，以及减轻疾病所带来的痛苦，并进一步保护和改善健康状况”。此后，ILO又进一步明确了社会医疗保险的基本原则，包括医疗服务的资金应由被保险人、雇主和政府共同筹集；凡收入不低于贫困线的成员均应缴纳保险费；被保险人缴纳的最高保险费应控制在不造成其生活困难的范围内；政府应为生活在贫困线以下者支付保险费；社会医疗保险支付范围外的医疗费用应由自己负担等。这些指导原则使得社会医疗保险制度在世界范围内得到了巩固和发展。

在社会医疗保险制度的建立过程中，许多国家采取了所谓的国家卫生服务模式（NHS），即政府直接组织向全体公民提供医疗服务，经费主要由国家税收和财政支付。如匈牙利在1920年，苏联在1935年都建立了这种制度，英国在1948年也开始实行这种体制。此后，东欧国家都效仿苏联的模式，而加拿大、新西兰和瑞典、挪威、芬兰、冰岛、丹麦等北欧国家则采用了与英国类似的模式。在西方工业化国家中，美国一直是商业医疗保险占优势，直到1965年，才出现了由政府开办的针对老人和贫困人口的社会医疗保险。

一、萌芽时期

17世纪初，受工业化革命的影响，英国社会经济结构发生了变化，城市出现了失业、流浪和贫困等现象。英国政府为了维护社会稳定，在1601年颁布了《伊丽莎白济贫法》（旧济贫法），规定国家要对患病者和身体不健全者提供救济和医疗服务，这可以被视为广义的医疗保险——健康保险的萌芽，当然这种保险在当时还非常不稳固、不完整。到了18世纪60年代，欧洲开始了第一次工业革命，工人阶级队伍迅速壮大。为分散疾病经济负担，工人们自发组成互助组织提供医疗保险。到了19世纪中下叶，欧洲许多国家出现了工人互助组织，如英国的友爱社、德国的扶助金库等，这些组织为工人提供民间医疗保险，并且日益成为这些国家筹集医疗经费的重要形式。这种民间保险多半是工人们在一种职业或者一个地区的基础上，自愿组成各种基金会或互助组织，共同集资以偿付医疗费用。保险基金主要由工人本人支付，雇主和国家并未参与。

二、建立时期

19世纪末到第二次世界大战，是医疗保险制度的建立时期。

19世纪70年代，德国经济危机此起彼伏，进一步加剧了阶级矛盾。为了缓解劳资矛盾，当时的德国首相俾斯麦采取了“胡萝卜加大棒”的镇压和安抚两方面政策，建立和实行了一系列社会保险计划，其中包括1883年颁布的《疾病保险法》。《疾病保险法》的颁布，意味着政府正式介入国民的健康问题，这是社会医疗保险与以前民间医疗保险之间最大的区别，因此，《疾病保险法》的颁布通常被认为是现代社会医疗保险诞生的标志。

之后，英国、法国、奥地利、比利时、荷兰和意大利等很多国家纷纷效仿德国，颁布法律以建立医疗保险制度。瑞典于1910年出台了《疾病保险法》并在各地普遍推行（1947年改为实行国民健康保障制度）；英国于1911年12月出台了《国民保险法》，明确规定在全国范围内实施医疗保险制度（1948年被国家卫生服务制度所代替）；法国于1928年在全国范围内推出统一的《疾病社会保险法》，涵盖了疾病、生育、死亡、残疾和养老等各项保险。

1922年后，这一制度逐步由欧洲传至其他大洲。日本于1922年率先在亚洲建立了医疗保险制度，巴西于1923年率先在美洲实行社会医疗保险制度，1938年新西兰将社会医疗保险的火种在大洋洲点燃。

俄国率先建立了针对劳动者和供养人的免费医疗制度。在这个制度下，医疗服务机构全部变为国有，国家举办医疗卫生服务事业，直接向劳动者提供免费医疗服务。这一模式曾被作为社会主义制度的优越性广为宣传。波兰（1920年）、古巴（1934年）等社会主义国家普遍效仿苏联模式，建立了免费医疗制度。

这一时期的医疗保险制度建设具有以下几个特点：①大多数国家建立社会医疗保险制度的最初动因是为了解决工业化带来的社会问题和缓解阶级矛盾，加强和巩固资产阶级的统治；②保险对象大多仅局限于城市某些行业和特殊工种的工人及其家属，主要目的是补偿因疾病蒙受的直接利益损失，而且各项保障措施分散且不成体系；③这一阶段是各种理论比较活跃的时期，福利经济学、凯恩斯主义和马克思主义理论对医疗保险制度的建立和发展都产生了重要的影响，这些思想和观念是日后逐步形成不同的医疗保险模式的理论基础。

三、发展时期

第二次世界大战结束到20世纪70年代是医疗保险制度的发展时期。一方面是早期建立医疗保险制度的国家从单一制度向多元化制度体系发展并逐步完善，另一方面是原来没有建立医疗保险制度的国家奋起直追，建立包括医疗保险在内的社会保障制度成为一种国际潮流。1952年，国际劳工组织制定并通过了《社会保障最低标准公约》，对疾病津贴、医疗护理等的最低标准做了规定。虽然《社会保障最低标准公约》对各国不具有实质性的约束力，但是它的通过表明包括医疗保险在内的社会保障制度已经被国际社会所接受，从而促进了医疗保险制度建设的蓬勃发展。

1948年，时任英国首相的艾德礼采纳了贝弗里奇《社会保险及有关服务》报告中的主张，正式颁布《国家卫生服务法》，宣布建立国家卫生服务制度（national health service，简称NHS）。这一制度的服务范围很广，从紧急事故救护、婴儿接生到残疾人护理，几乎无所不包。1964年，英国对《国家卫生服务法》进行了修订，明确规定：国家卫生服务制度的宗旨是根据病人的需求提供服务并确保人人享有免费的医疗服务。随后，新西兰、澳大利亚、南非、加拿大、瑞典、西班牙等国纷纷效仿英国，建立了国家卫生服务制度。

美国是一个移民国家，信奉市场经济，国家成立后一直将民众的健康和医疗问题看成是个人问题，主要通过商业医疗保险的形式予以解决。实行商业医疗保险100多年后，在其他国家的影响下，美国政府开始干预国民健康问题，于1965年建立了社会医疗保险性质的医疗补助计划（medicaid），由联邦政府和州政府共同出资，向穷苦的老年人、残疾人、单亲父母等弱势群体免费提供一些基本的医疗服务，有薪阶层仍以商业医疗保险为主，逐步形成了多元化的医疗保障体系。

同时，随着全世界经济的复苏和第三世界国家民族独立运动的胜利，亚洲、拉丁美洲等地区的国家也开始着手建立包括医疗保险制度在内的社会保障制度。特别是第二次世界大战以后新独立的国家，借鉴欧美国家建立和发展医疗保险制度的经验和教训，纷纷建立了社会医疗保险制度。亚洲的许多国家，如菲律宾、韩国等，从20世纪60年代开始，先后在全国范围内推行强制性社会医疗保险制度。以韩国为例，韩国自1977年建立社会医疗保险制度后，按照企业规模逐步扩大覆盖面，社会医疗保险覆盖面从最初拥有500名雇员及以上的企业，逐步扩展到拥有300名、100名雇员的企业，最后扩展到拥有16名及以上雇员的企业。在逐步扩大企业覆盖面的同时，1979年将参保人群扩展到政府官员和私立学校教师，1980年扩展到军人家庭和私立学校基金会雇员，1988年、1989年又扩展到农村和城市自由职业者，直至今天几乎覆盖全民，其间历时20多年，而这20多年正是韩国经济高速增长的时期。

这一时期医疗保险制度发展的主要特点是：①社会医疗保险的观念更加深入人心，各国政府不仅把社会医疗保险制度作为维护政权统治和保持社会稳定的“安全网”，同时也将其视为促进经济发展的重要经济政策，医疗保险开支占整个社会保障和国民生产总值的比重明显提高；②医疗保险制度的覆盖范围进一步扩大，逐渐从产业工人扩展到其他雇员，再扩展到供养人，有的甚至扩展到全民；③医疗保险的待遇水平逐步提高，从疾病津贴发展到支付医疗费用的疾病保险，从住院等大病保险扩展到普遍的卫生服务保障，绝大多数国家将生育津贴和生育期间的医疗费以及伤残医疗费等也纳入了医疗保险范围。

四、改革时期

20世纪70年代以来，各国医疗保险都出现了医疗费用增长迅速与医疗保险基金筹集能力下降之间的矛盾。产生这一矛盾的主要原因有：

（1）随着计算机、基因分析等高科技在医学中的运用，医药技术迅猛发展，成本相应提高。

（2）出生率下降、死亡率降低和人口预期寿命延长等因素加速了人口结构老龄化的进程。这一方面使疾病谱发生重大变化，老年病、慢性病增多，对医疗卫生经费的需求增加；另一方面也导致了医疗保险缴费人口相对减少，医疗保险基金筹集能力下降。

（3）随着人民生活的改善，人们的健康需求普遍提高。

（4）传统的医疗保险体系导致医疗服务供需双方缺乏费用意识，造成医疗保险基金浪费和支出结构不合理，医疗保险基金利用效率低下。一些西方国家的医疗保险制度开始出现收不抵支、入不敷出的现象。

面对这些困难和压力，各国纷纷对医疗保险制度进行改革，核心是提高医疗卫生资源的利用效率，节约医疗费用。主要的改革措施有以下几个方面：

1．多渠道增加医疗保险基金收入

为增强医疗保险基金的支付能力，20世纪80年代以来，各国纷纷采取措施增加医疗保险基金收入，主要办法有两个：一是扩大缴费基数，二是提高医疗保险缴费率。如法国自1991年起开征“社会共同救济税”，将许多替代性收入，如养老金、失业保险津贴、遗产性收入以及财产性收入（股票所得、房屋租赁收入、银行利息）等纳入缴费（税）基数，并且税率逐年上升，1991年、1993年和1996年分别是1.1%、2.4%和3.4%, 1998年为7.5%，该项税收全部用于医疗保险；日本从1999年9月起，将政府管理的健康保险费率从月工资的8.2%提高到了8.5%；德国社会医疗保险的平均筹资率已由1970年的8.2%增长到了2002年的14%。此外，一些国家还通过发行彩票、开征烟草附加费等办法补助医疗保险基金，如法国政府要求药商将营业收入的4%交给政府，用于补助医疗保险基金。

2．加强需方控制，建立医疗费用分担机制

为增强患者的费用意识，许多国家都引进了医疗费用分担机制，并逐步提高了患者的自付额度。如在英国，患者（16岁以下儿童、孕妇及哺乳期的母亲、退休人员以及接受家庭收入补助者除外）自付的处方费由1971年的20便士，逐步提高到了1979年的45便士、1980年的1英镑、1983年的1.4英镑、1987年的2英镑、1991年的3.75英镑和2000年的7英镑。自1979年起，增加配眼镜和牙科治疗的自付费用数额。1987年规定，治牙全部费用的个人最高负担额为115英镑，常规治疗费用超过17英镑的部分，个人要负担40%。葡萄牙于1984年、1986年和1988年先后3次规定并调整了医疗保险中四类药品的自付比例。日本从1999年开始，政府管理的健康保险制度中个人负担的医疗费用从10%提高到了20%。

3．加强供方控制，控制手段日趋多样化

（1）加强社区卫生服务，提高全科医生的地位。

通过强调全科医生在整个医疗保健体系中的“守门人”地位，控制医疗费用、减少医疗浪费、提高初级卫生保健的质量和优化资源配置，从而提高整个医疗保健体系的质量。推行这种做法的典型国家是英国。患病时，除非是急诊，否则患者必须先到全科医生处就诊，只有在全科医生认为病情严重、确有必要转诊的情况下，患者才可以到医院就诊。实行全科医生“守门人”制度后，英国全国的平均转诊率只有15%。

（2）改革医疗费用结算办法。

从传统的按服务项目付费等后付制向总额预算、按病种付费等预付制的医疗费用结算办法转变。通过制定预付标准和总量等来约束医疗服务提供者的医疗行为，并通过在结算办法中引入奖惩机制使其共同承担经济风险，自觉、自愿规范医疗行为，使用适宜的医疗技术以控制医疗费用。美国的医疗照顾福利计划（medicare）从1982年开始实行按病种付费，到1987年，5年内65岁以上老人的住院率每年下降了2.5%，平均住院天数从1982年的10.2天缩短为1987年的8.9天。

（3）加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理。

传统的医疗服务价格由服务提供者制定，这种由供方主导的、可自由变动的价格是造成医疗费用上涨的主要原因之一。许多国家都对医疗服务的定价方式进行了改革，实行政府定价或由社会保险经办机构与医疗机构协商定价，用统一的价格来规范医疗服务提供者的行为。