在卫生部门中，医疗质量的概念广泛，因为其难以观察和量化。医疗质量是一个多维的概念，其内涵包括有效性（适当性）、安全性、可获得性和反应性（Kelly和Hurst，2006），但没有统一的衡量标准。实用且应用广泛的一种方法是Donabedian在2003年提出的，该方法本质上是以“结构—过程导向—结果”框架来衡量医疗质量的。

结构质量的评价指标，如医务人员资质、医疗设备水平，反映医疗服务的提供能力，但不能确保恰当的医疗服务过程。过程质量的评价是以验证治疗过程有效性的临床证据为基础的，并与新近专业知识进展一致（IOM，2001）。然而，人们在何为适当的医疗这个问题上并不总能意见一致。因此，过程指标可能比结果或结构指标更容易受到“博弈”的影响。虽然结果指标引人注意，但是难以衡量治疗对健康结果的影响，因为治疗结果还受到其他患者层面的因素影响。

无论是结构方面、过程方面，还是结果方面，医疗质量的确切信息都是很难获得的。而且，医院各部门间存在信息来源不对称。患者和支付方可能无法分辨不良医疗结果是由基础疾病引起的还是低质量的医疗照护造成的。对于患者个体来说，他们并没有足够的专业经验来比较不同的医疗服务提供者和医疗操作。甚至，在一些卫生体系中，患者可能连去哪家医院的选择权都没有。这种信息不对称性，意味着医疗费用支付方和患者都不得不遵从医疗服务提供者的决定。在“代理理论”的框架下，医疗服务提供者是代表患者行事的专家，但患者、医疗服务提供者和支付方可能会存在利益冲突（Forgione等，2005）。医疗服务提供者就会倾向于降低成本或追求利益最大化，只要达到在市场环境中提供可接受的医疗质量水平即可。公共卫生服务支付方倾向于在控制成本的条件下，尽可能满足公民的医疗保健需要。只有当低质量的边际成本超过成本节约政策的边际收益时，它们才会在经济上受到关注。

因此，提供医疗服务的类型和质量（临床决策）是医疗服务提供者的选择，这种选择由多种激励决定。虽然很多对医疗行为的规范引导手段是非财务性的，如组织文化、领导能力、信息系统、质量规范法律法规等，但支付体系也会影响医疗服务提供者在不同情况下的行为。

参考第七章，在单纯的基于DRGs的医院支付体系下，医院收入（ R ^A）与治疗患者的数量呈线性关系 ¹，公式如下：

其中 j指每个DRG分类，（ ）是指对各个DRG中每个患者的固定付费，（ Q _j）是每个DRG中的患者数量。因此，按照这个模型，医院会力图增加工作量来增加收入，而没有提高医疗质量的动力（Street等，2007）。在过度需求（或供不应求）的状态下，就可能通过减少等待时间进而有利于提高医疗质量（即提高医疗服务的可及性）。

然而，在可以操纵治疗阈值或临床酌处权较高的情况下，医疗质量可能会有风险。例如，很难确定应该做多少检查，或在何种情况下进行外科手术（例如剖宫产）是合理的。

在研究协议相关文献中，普遍认为当协议里关于产品/服务的数量没有具体规定时，产品/服务提供方就有动力在这些无法验证的方面有所保留或节约（Chalkley和 Malcomson，1998 ；Levaggi，2005）。考虑到一个 DRG中提供的治疗并不总是明确的，服务提供方可能会减少DRG固定支付中所涵盖的服务资源，并寻求将其他方面相关的成本转移给其他提供者（成本转移）。此外，Siciliani（2006）的研究显示，当患者疾病的平均严重程度信息只有医疗服务提供方知道时，他们（医疗机构）就会有动力为严重程度较低的患者提供高强度（如外科手术）治疗。

在采用基于DRGs的医院支付系统的几个国家中，医院的平均住院天数（ALOS）均显著减少（详见第七章）。减少住院天数一直是许多国家的政策目标（不论是否有DRGs支付）。缩短住院天数可以降低发病风险，受到患者的青睐。然而，医疗服务提供方也可能在患者病情不稳定的情况下让患者提前出院。遗憾的是，很难评估多大程度上缩短住院天数是合理的，以及多大程度上缩短住院天数就是“过早”出院。

定价方式对服务提供方的成本效率影响重大（详见第六章），因此也会影响到质量。例如，从地方定价转向国家收费将激励医疗机构控制成本。如果抓质量意味着要付出更多额外的成本，这可能会降低对质量改进的激励。当然，在质量改善引起成本节约的情况下，质量问题不会引起关注。此外，如果提供者可以通过治疗更多的患者来增加他们的利润，那么他们就有动机通过提高质量来吸引更多的患者（如果存在多个提供者的话）（Farrar等，2007）。