前面的讨论表明，基于DRGs的医院支付可能会提高医院效率，要么从后付制变成预付制（如美国的情况），要么将支付与总额预付中的医疗服务活动关联（如同大多数欧洲国家一样）。

本节回顾了近期发达国家的实验性证据。尽管引入DRGs付费的主要动机通常是提高医院效率，但能够证明和量化其影响的研究相对较少。相反，大多数研究都集中在一些更容易衡量的效率指标上，例如医疗活动和成本，但这显然只是其中的一部分指标。而且，需要注意的是，美国和欧洲的起点不同，意味着基于DRGs的支付所产生的影响也会有不同；也就是说，从按项目付费转变为DRGs削弱了对提供卫生服务活动的激励，加强了对费用控制的激励，从总额预算转换到DRGs支付时则相反。

研究基于DRGs的支付在医院水平上对效率的影响，通常关注技术效率和/或更广泛的生产率概念（其中包括规模以及技术、效率，见Coelli等，2005 ；Street和 Häkkinen，2010）。数据包络分析（data envelopment analysis，DEA），一种成熟的非参数法，是最常用的方法，当然也有一些研究使用基于回归（参数法）的随机前沿分析（stochastic frontier analysis，SFA）。两种方法各有优缺点（Jacobs等，2006；Street和 Häkkinen，2010 ；Street等，2010）。然而，令人欣慰的是，应用这两种方法研究得出的结果是趋于一致的（Gerdtham等，1999a，b；Dismuke和 Sena，1999）。

鉴于进行跨国效率比较所面对的挑战，其中两项研究（表7.3）采用了纵向视角，比较了引入DRGs系统前后的医院效率。但随访时间长短各异，解释比较复杂：时间太短，变化还不持久；相反，时间太长，可能难以建立因果关系，特别是如果在此期间进行了其他改革。几项研究明确强调，难以把效率的变化或任何效率指标的变化完全归因于引入了基于DRGs的支付（Farrar等，2007；审计委员会，2008）。此外，很少有研究评估卫生服务的质量，尽管质量和效率之间存在潜在的关系（详见第八章）。

抛开方法的问题来说，基于DRGs对医院效率影响的研究结论也各有不同。葡萄牙（Dismuke和 Sena，1999，2001）、瑞典（Gerdtham等，1999a，b）和挪威（Biørn等，2003；Hagen等，2006）改革后的医院支付体系与技术效率的提高有关。相反，在美国则没有观察到积极的影响（Borden，1988；Chern和Wan，2000）。在奥地利，有技术改进的效果，但技术效率并没有提高（Sommersguter-Reichmann，2000）。根据挪威的数据，其成本效率随时间变化的证据有限且各有不同（Biørn等，2003；Hagen等，2006）。这些结果可能要结合国家特定的背景和和医院支付改革实施的环境，包括现行的不同支付机制、DRGs支付的实施细则和/或同时推行的其他医疗改革。

首先，效率增益的潜力可能取决于医院过去存在的支付体系。因此，DRGs支付之前是总额预付制的（如瑞典、葡萄牙和挪威，详见表7.3），医院的技术效率显然有所提高（尽管Linna和同事们发现挪威医院的效率低于芬兰同级别的医院，而后者是在总额预付框架内运行的）。相反，DRGs支付在取代了后付费制（如在美国）或按床日支付的方式（如在奥地利）后，并没有提高技术效率。

当从总额预付转变为基于DRGs的支付时，能否取得效率增益也不是确定的，因为在国家层面DRGs支付体系本身可能是一个约束。所以，瑞典最初效率提高，随着在医院活动层面达到最高限额，效率的提高也随后终止（Gerdtham等，1999a，b；Anell，2005 ；Kastberg和Siverbo，2007），类似的约束限制也可能有助于解释美国和奥地利缺乏效率提升的原因（美国国会技术评估办公室，1985 ；Sommersguter-Reichmann，2000 ；Böcking等，2005）。最后，当DRGs支付作为一个更广泛的医疗改革计划内容在引入时，很难孤立地说DRGs支付所会产生的影响，正如在瑞典的情况，该国当时还建立了内部市场（Gerdtham等，1999a，b）。

表7.4总结了各个国家关于效率指标的研究。在引入DRGs支付后，住院量增加的国家有澳大利亚（Ettelt等，2006；Street等，2007）、丹麦（Street等，2007）、英格兰（Farrar等，2007 ；审计委员会，2008；Farrar等，2009）、法国（Or，2009），德国（Böcking等，2005 ；Hensen等，2008）、挪威（Biørn等，2003 ；Kjerstad，2003 ；Hagen等，2006 ；Magnussen等，2007）、西班牙（Cots，2004，引自Ellis和 Vidal-Fernández，2007），以及瑞典——至少是实施的早期（Anell，2005 ；Kastberg和Siverbo，2007）。然而，根据表7.2所示的激励假设，美国的服务量并未增加（美国国会技术评估办公室，1985；Davis和Rhodes，1988；Guterman等，1988 ；Manton等，1993 ；Muller，1993 ；Rosenberg和 Browne，2001）。意大利的研究结果是增减参半（Louis等，1999 ；Ettelt等，2006），而 Moreoa-Serra和Wagstaff（2010）发现引入DRGs或其他按服务活动的支付系统对中欧、东欧以及中亚国家的服务量没有影响。当然，前面所说的关于不同的研究结果与各国家特定的实施环境和实施困难之间的因果关系在此仍然适用。

在基于DRGs的医院支付下，对成本最小化的财务激励，往往会促使从住院服务转变为日间服务和/或门诊服务（例如，在美国和英国，参见Rosenberg和Browne，2001；Farrar等，2009），在其他条件相同的情况下，这也可能会改善医疗质量以及效率。实际上，基于DRGs的收费可以用于激励医院增加日间病例服务量，例如在英格兰，统一的国家收费已应用于大多数住院和日间病例的服务中（Epstein和Mason，2006 ；Street等，2007）。在美国，住院向门诊的转变也可以解释为是对此类治疗采用了（直到2000年）类似基于成本的后付费模式（Rosenberg和 Browne，2001）。

在转变为基于DRGs的支付后，平均住院天数总体下降（Kahn等，1990 ；Böcking等，2005 ；Moreno-Serra和 Wagstaff，2010），尽管有些人认为这仅仅是顺应了一般趋势而已（Rosenberg和Browne，2001；Schreyögg等，2005）。出院转至急性期后医疗服务机构（通常比急性期医疗机构的设施成本更低）的比例通常会增加。平均而言，在急性期医疗机构中，记录显示患者的疾病严重程度增加（Böcking等，2005）——假定这不是简单的编码行为改变，表明进一步缩短住院天数的可能性有限（Guterman等，1988；Rosenberg和 Browne，2001）。

最后，在大多数情况下，引入基于DRGs的医院支付都与总成本的增加有关，部分原因是卫生服务量较高（Forgione和 D’Annunzio，1999；Anell，2005；Kastberg和 Siverbo，2007；Moreno-Serra和 Wagstaff，2010），但是单位成本似乎有所下降（Böcking等，2005；Farrar等，2009）。在美国，引入基于 DRGs的支付的总体影响是降低了总成本的膨胀（Guterman等，1988）。荷兰基于DRGs的支付的最初经验是较低的增长率，其价格主要是谈判确定的，而非中央设定，医院和健康保险公司之间的博弈加剧（详见第二十三章）。

总之，在一些情况下，引入基于DRGs的医院支付后，医院层面的效率得到了改善，但由于混杂因素，很难确立二者之间的因果关系。其他理论上的有益影响可能已经被国家医疗保健系统的其他特征（例如对于服务量和/或医疗支出的限制，或者之前已经存在的支付体系）抵消了，导致结果好坏参半。