为了更好地理解不同国家的DRGs分组及其在医院支付中的应用，就有必要建立一个通用的基本框架。如果没有通用框架，不同的国家会使用不同的术语来描述同一事实，研究者很容易因此而感到困惑。图3.1展示了本书开发的通用框架，涵盖了本书第一部分的各个章节。本书涉及的每个国家均有一套DRGs分组体系（第四章），一套成本核算系统（第五章），和一套以DRGs为基础的医院支付体系（第六章）。这些模块将在3.2.1小节进行更为详细地描述。了解这些模块并且明确模块间的相互影响对于理解DRGs付费制度在提高效率（第七章）、质量（第八章）和技术革新（第九章）上的效果至关重要，这部分内容将在3.2.2小节中介绍。关于DRGs提高卫生服务透明度方面的作用将不再用专门章节去阐述，通过应用DRGs以提高卫生服务的透明度，将有利于提高卫生服务的效率和质量。

DRGs分组系统是一个患者分类系统（patient classification system，PCS），主要具备四个特性：①收集患者的日常诊疗数据（包括患者的个人信息、诊疗信息和服务提供者信息），将患者进行分类；②形成可管理的编码分组；③临床诊断相近；④费用相似。DRGs总结了不同患者在医院所接受的庞杂的诊疗服务，并将其整理为一系列诊断相似、费用相近的疾病分组，从而形成了一种可以精确度量医院诊疗活动的分组方法。换言之，DRGs定义了医院的产品。由此，它推动了医院在费用、质量和效率上的比较，促进了医院管理的透明化。

当引进DRGs分组系统时，有两个可替代的选择，或是从国外引进或是自行开发。很多国家最初采用的DRGs是先从国外引进，并以此为基础进一步开发本国系统（第四章）。本书所涉及的国家中有8个国家（爱沙尼亚、芬兰、法国、德国、爱尔兰、葡萄牙、西班牙和瑞典）所使用的DRG系统与美国医疗资金管理局早在20世纪80年代所提出的DRGs系统（Health Care Financing Administration-DRG，HCFA-DRG）有关，其中两个国家（德国和爱尔兰）的DRGs系统还借鉴了澳大利亚修正版的DRGs（Australian Refined-DRGs，ARDRGs）。奥地利、英格兰和荷兰的DRGs系统是自行开发的，波兰则以英国版本为基础开发了本国系统。尽管这些自行开发DRGs系统的国家对DRGs的定义还不够严谨（分组不一定是诊断相关组），本书姑且将具备了以上四个特性的患者分类系统均称为DRGs分组系统。

事实上，对患者的DRGs分组通常是用分组计算软件完成。由于诊断和操作是分组的重要变量，因此，从分组操作需求来看，医院的诊断和操作编码需要依据标准的分类系统，如采用国际疾病分类第10版（International Classification of Diseases 10 ^th revision，ICD-10）表示疾病诊断。再如，用各国特定的分类标准表示诊疗操作，例如英国人口普查和调查办公室（English Office of Population Censuses and Surveys，OPCS）制定的外科手术与操作标准（Surgical Operations and Procedures）。但是，如何利用这些信息来定义DRGs还需要依据一套分组算法。尽管不同国家使用的DRGs分组体系的基本框架是类似的（详见第四章），但对于DRGs的具体定义还是多种多样的（Quentin等，待出版）。

理想情况下，DRGs分组体系应把资源消耗的最重要决定因素作为分类变量，因此，定义DRGs应基于诊断、操作或其他分类变量，以区分接受不同诊疗活动患者的费用高低。否则，如果DRGs分组不能很好地区分医疗费用相似的患者，基于DRGs的绩效评价就不能起到控制不同患者诊疗费用的作用。然而，由于医院可能会通过修改编码或操作来选择患者的DRGs分组（详见第六章），对于分组变量的选择还要考虑这些变量是否是容易被操纵的。

为了确保DRGs分组具备临床诊断相似、费用相近，当发生技术革新或因其他因素导致操作或费用发生变化时，DRGs分组就需要定期进行更新（详见第九章）。大部分国家利用医院费用信息（详见第五章）来开发和更新DRGs分组，如图3.1中箭头所示。

进一步来看，将不同的患者分到不同的DRGs分组中其实有很多种方法。比如，有的是将每个入院患者分为一个DRG组；而有的是按照患者在医院就诊的科室进行DRGs分组的（例如芬兰系统，详见第十八章）；还有一些则是按照诊断和操作项目对患者进行分组，可能同时包括门诊和住院的部分服务项目（荷兰系统，详见第二十三章）。最后，还要重点考虑究竟能将哪些患者纳入DRGs分组中，因为有一部分患者，很难确定纳入诊断相似、费用相近的DRGs分组中。例如，起初在大部分国家的DRGs分组中都没有将精神患者纳入其中，因为对其给出基于诊断和操作相似、费用相似的分组非常困难（Lave，2003；McCrone和Phelan，1994），但也有一些国家提出或正在研究如何将精神患者纳入DRGs中（详见第四章和第十章）。

如图3.1所示，医院费用信息是用来：①定义DRGs；②确定（调整）费率。高质量的医院费用信息对于开发和更新DRGs分组系统非常重要，可以确保以DRGs为基础的医院支付的公平性。如果医院的费用信息不能区分患者诊疗费用差异的话，就不能以此数据为驱动来完善费用相近的DRGs分组。此外，如果医院提供的费用信息不够准确，部分DRGs的权重测算就会被错估，而医院也会因此在DRGs付费中被错误测算。可见，DRGs付费体系的公平性和提高系统效率的能力，很大程度上受到医院费用数据质量的影响。

不幸的是，标准化和相对高质量的费用信息数据在欧洲的很多国家都是不好获取到的。这可能是一些国家在引入DRGs时直接照搬国外权重信息的原因之一（如爱尔兰、葡萄牙和西班牙），因为他们缺少高质量的患者费用明细数据。这些国家会将国外引入的DRGs权重根据本国国情进行调整，将患者费用的明细数据代替为汇总后的成本核算数据，如科室级别的汇总数据。其他一些国家，将住院床日作为费用依据来开发本国的DRGs分组，但这样很难保证分组与费用是等价关联的。还有一些国家，由于医院采用的是按项目付费的支付体系，这些国家在计算DRGs权重时，有时会把对个体成本的研究和专家意见都当作计算DRGs权重的依据（例如爱沙尼亚和波兰）。

在很多欧洲国家，对DRGs的引入促进了医院成本核算系统的改变。它不仅促进了更好的DRGs分组，还推动了以DRGs为基础的医院支付体系的建立，例如在很多国家医院引入了成本核算标准化（有时是强制执行的）系统。很多国家出台了国家成本核算手册，给出了成本核算中心和成本范畴的详细条款和具体定义，以及如何将成本分摊到成本中心和患者的分摊方法和依据。

然而，国家之间在以下两个方面存在显著区别：①参与标准化成本核算信息采集的医院（自愿或不自愿）数量；②根据国家成本核算标准不同级别机构的数据。事实上，一种方法是通过自下而上收集患者明细数据，获取微观成本数据（详见第五章），另一种方法是通过建立国家成本数据库，收集大量有代表性的医院样本（Schreyögg等，2006），选择哪种方法需要进行权衡。因为成本核算系统建得越复杂，数据收集的成本就越高，那么将其推广到更多医院就变得非常昂贵。此外，随着医院的费用信息越来越被重视，很多国家引入了数据质量的日常监测，以确保医院公布的费用信息的有效性。

除了设立规则来促进成本核算系统的革新，建立以DRGs为基础的医院支付体系，也是医院管理者建立或优化现有成本核算系统的内在动力（Berki，1985）。没有高质量的成本核算系统，医院管理者就无法知道医院生成的DRGs成本是否在费率以下，医院管理者也就不知道医院采用DRGs后，究竟是会盈利还是会亏损。此外，为了区分医院不同的费用源头以及更好地管理DRGs，医院管理者需要详细的成本数据信息，而这些信息只有高质量的成本核算系统才能提供。总之，如图3.1箭头所示，要建立一个有效的以DRGs为基础的医院支付系统，医院费用信息是必要的输入。对医院费用信息系统的改进，同时也是医院通过引入以DRGs为基础的医院支付体系后，（理论上）促进医院改革激励机制的结果。

DRGs的使用对于医院管理至关重要，本书涉及的大部分国家均采用DRGs作为医院支付体系的基础。总体来看，以DRGs为基础的医院支付体系可以分为两类：一类是基于DRGs的病例支付系统，将每个出院患者分配到不同的DRGs分组中，医院通过计算DRGs权重获得相应支付（货币换算和调整后）；另一类是以DRGs为基础的预算分配体系，国家或地区相关部门在上一年制定出每个医院的预算计划，第二年根据DRGs的数量和类型支付给医院。病例总权重和病例组合指数（Case Mix Index，CMI）是制定预算常用的决定因素。然而，也需要考虑对结构以及部分高费用案例组进行调整，利用货币转换率来估算一个患者特定的DRG分组究竟可以给医院带来多少收入。此外，一些采用病例支付体系的国家，如德国和芬兰，使用DRGs来配合医院的全面预算管理，从而（一定程度上）框定医院从以DRGs为基础的病例支付系统中所获得的预算总费用。

医院使用DRGs付费出于三个动机：①降低每位患者的诊疗费用；②提高医院每诊次患者获得的收入；③增加患者的数量。这些动机会对医院提高效率、服务质量和技术革新起到一些预期或非预期的结果。然而，动机的强弱决定于使用哪种类型的DRGs支付体系（病例支付或预算分配），还决定于以DRGs为基础的医院支付占医院总收入的比例，以及通过调整DRG权重和货币转换率所反映出的医院成本结构。

在以DRGs为基础的医院支付体系中（除荷兰以外），事实上费率并不等于DRG权重。如图3.1所示，本书主要介绍了三种表达DRG权重的方式：①相对权重；②原始关税；③得分。每种方式对应一种具体的货币转换方法。部分国家采用相对权重的方式，相对权重的方法是从一个DRG患者诊疗的平均成本扩展到整个DRGs系统中所有患者的平均诊疗成本的计算方法（详见第六章）。表3.1给出了一个假定的医院如何通过不同的方式来计算DRG权重的例子。三种方法的思路是一致的：（绝大部分）DRG权重提供了一种利用DRG度量患者诊疗的平均或期望成本的方法。医院实际的费率是通过将DRG权重与国家的货币转化率相乘得到的，同时考虑结构、区域或医院在服务供给上的成本差异。

不同类型医院的货币转化比率可能不同，如按照专业类别或地理位置划分，可根据各国具体情况来调整。有时货币转化率会根据医院的具体情况而定，采用使医院免受预算削减的方式来计算，但这样的话，以DRGs为基础的医院支付在激励绩效上的作用会大幅减弱（详见第十八章对芬兰系统的介绍）。此外，有时对DRG权重的调整，是因为部分高费用患者的住院时间会比平均病例长，或是因为他们接受了额外的服务项目，这些在以DRGs为基础的支付系统里是不能全部报销的。再者，大多数国家借助DRGs付费是为了防止因宏观经济价格/数量波动（如医院全面预算管理，部门预算或价格下降等）而导致的医院成本过度升高。

对多数国家来说，引入以DRGs为基础的医院支付体系的目的是提高医院服务的效率，因为DRGs付费是医院提高服务量、缩减成本的动力。因此，有理由相信DRGs系统可以提高医院的效率。但是，“效率”一词的含义很多。经济学家将其分为技术效率、配置效率和成本效率。技术效率是指在投入固定的情形下，能获得最大的产出；或是在产出固定的情形下，能使投入降到最低。配置效率是指以投入、产出要素的最佳组合来达到最大的效用。成本效率是指给定产出的情形下，成本的最小化。

以DRGs为基础的医院支付常被称为“标尺竞争”（Shleifer，1985）。标尺竞争是指一个特定产品（如一个具体的DRG）的定价，是按照其他公司生产同类产品的平均成本来确定的（如相同的DRG）。如果以DRGs为基础进行医院支付，若DRGs的成本低于其他医院的平均成本，就可以直接获利；如果高于市场平均成本，就会产生赤字甚至破产。所有的医院，包括效率最高的医院在内，都存在不断降低成本的动机。在实践中，医院有很多种选择来提高效率（技术效率和成本效率），如：通过优化诊疗路径来降低住院床日；避免重复性的或没有必要的检查项目；成本较高的诊疗项目可以为作用相当但成本更低的项目所替代。

但不幸的是，如果控制成本的动机过强，而又缺乏足够的机制去监管医疗服务的质量，那么，基于DRGs的医院支付方式将导致意想不到的后果（详见第六章）。例如，医院会让患者过早出院。但医疗服务的强度是不能无限降低的，如果没有给患者提供必需的服务，即使成本降下来了，效率也得不到真正的提高。所以，以DRGs为基础的医院支付在提高医院效率上的效果引起了不少争议。

虽然提高医院效率是引入DRGs为基础的医院支付体系的主要动力，但这一影响的明确识别和量化研究还相对较少，例如数据包络分析（data envelopment analyses，DEAs）或随机前沿分析（Jacobs等，2006）。其实，大多数研究主要集中于比较容易量化的效率指标的研究上，如诊疗活动、住院床日数和成本，但这些定义只能覆盖其中部分内容。跨国比较分析中，效率研究是内在的挑战，大部分研究采用纵向视角来比较DRGs付费前后医院效率发生的变化。第七章回顾了这两类以及效率分析和效率指标的研究。

在解释这些（纵向）研究的结果时，很重要的一点是如何清晰区分究竟是引入以DRGs为基础的医院支付所产生的影响，还是同时发生的其他影响的结果（如医疗技术的进步或新的法律法规）。此外，纵向研究中，DRGs付费效果的度量还依赖于既往的医院支付系统。在美国，DRGs代替了按项目付费，在控费上效果显著（Berki，1985）。相反在欧洲，DRGs代替了医院全面预算管理，而在以DRGs为基础的医院支付的刺激下，医院可能会因为增加诊疗活动，最终导致医疗费用的上升。

DRGs不是直接对医院服务质量产生影响的（Davis和Rhodes，1988；Farrar等，2009）。一方面，DRGs提供了一种对医院诊疗活动准确、有意义的度量方法，因此，医疗机构可以更好地进行服务质量的监管和比较，这有利于医疗服务质量的提高。此外，如果提高服务质量能帮助医院控制成本，那么，使用以DRGs为基础的医院支付控制费用就可以促进医院服务质量的提高。例如，医疗机构的门诊服务与长期护理机构间的合作能够在控费的基础上提高服务质量。但是，还有另一种可能值得关注，如果以DRGs为基础的支付方式不能与质量挂钩，医院就可能为了控费而降低服务质量（Rogers等，1990）。例如，DRGs没有具体规定必须提供哪种服务，医院可以通过少做检查，降低服务标准或降低床位配置来忽略质量。

由于质量的概念多种多样，评估DRGs对医院服务质量的效果通常很复杂（Legido-Quigley等，2008）。本书对质量的定义为，为了患者利益或提高健康产出而提供医疗服务的各个方面（Chalkley和Malcomson，1998）。评价质量的通用模式是Donabedian（1996）开发的“结构-过程-结果”模型。结构指标很好评价，如医务人员的资质、仪器设备的使用等，代表了提供指定质量医疗服务所需要达到的条件。过程指标也相对容易度量，但需要明确依据，即在特定场景下，对于患者什么才是“质量好”的诊疗（Smith等，2010）。因此，实际诊疗通常会依托于清晰的临床诊疗路径。结果指标对卫生政策制定者和患者最有意义（如死亡率），但卫生服务不会是健康产出的决定因素，因为健康产出往往受其他（往往不可知）患者自身因素的影响。因此，当使用结果指标时，往往需要谨慎。

美国有大量关于DRGs分组以及DRGs付费在提高医院服务质量效果方面的研究，欧洲也有少量相关研究，这些研究也都使用了一系列的评价指标。这将在第八章中进行阐述，值得注意的是，其质量效果可能因医院之前采用不同的支付系统而存在效果差异。

理论上来说，利用服务质量，也可以调整DRGs付费体系。然而，在使用DRGs作为支付方式的大部分国家，服务质量的基础信息仍显不足。尽管如此，有关服务质量的数据信息（按照结构、过程或结果）仍是将财务激励纳入质量管理的前提（详见第八章）。

自引入DRGs支付以来，人们一直担心的问题是，医院可能会因为没有足够的激励机制而缺乏使用新技术的积极性（OTA，1983；MedPAC，2003；Shih和 Berliner，2008）。然而，DRGs付费对技术革新的作用却是依赖于这一新技术是如何影响医院的诊次成本（资金成本和运营成本）。

技术革新可能会独立影响医院的资本成本或运营成本，或对两者同时产生影响。以DRGs为基础的医院支付方式鼓励医院通过新技术来降低患者诊次成本，而不是通过引入新技术提高诊疗费用。然而，DRGs对技术革新的影响究竟是否是社会所期望的，这就依赖于新技术是否真正能够提高医疗服务质量。如果技术革新增加了成本但并没有提高服务质量，DRGs付费背景下，医院就不愿采用这项新技术。然而，当技术革新提高了服务质量但同时也增加了成本，是否采用以DRGs为基础的医院支付方式就需要作进一步评估。

DRGs付费依据来源于既往收集到的成本数据信息。但当技术革新刚进入市场时，采用新技术带来的高额成本并没有核算到现有的DRGs权重中。医院一旦开始技术革新，操作模式和成本将发生变化，这就需要从日常实践数据中收集与使用新技术相关的成本数据，并对DRGs分组系统和DRGs权重进行更新。因此，基于DRGs的医院支付系统对技术革新产生的效果取决于：①DRGs分组系统和DRGs权重更新的频率；②数据更新的滞后性（详见第九章）。

本书中涉及的大部分国家，在DRGs付费尚没有核算新技术成本的背景下，研发了其他支付方式来鼓励高质量的技术革新，即使这样会增加成本。由于DRGs在技术革新上的效果的相关证据很少，第九章只使用了少量篇幅回顾现有的一些文献，更多的篇幅用来总结欧洲各国是如何应对技术革新的。