第一部分　21世纪的流行

我们一直深知自然界的力量是不可预知的。新传染病的持续演变对人类健康的威胁，往往没有预警，就在自然环境中出现了，没有比这更能说明这一观点了。

21世纪的头20来年里，这个世界已经多次清醒地意识到，全球各国和各大洲的人仍长期地对传染病(包括已知和未知的传染病)易感。

在20世纪70年代和此后多年出现了显著进展，包括新疫苗、抗生素和其他治疗和技术的发展，于是宣称人类战胜了微生物。许多专家认为，这是“合上传染病问题书籍的时候了”(Jesse Steinfeld，MD，US Surgeon General，1969)。

这就为危险的自满打下了基础。微生物不会消亡，而只是人们视而不见而已。相反，人们将重点转向了慢性非传染性疾病，从而使这些疾病获得了更多关注，但是大自然是绝不会让步的。事实上，传染病似乎又吃惊地回到许多卫生机构和决策者的视线了。

20世纪70年代以来，已发现了1 500多种新的病原体，其中70%来自动物，这是一种值得重新审查的联系。并非所有病原体都有公共卫生的影响，但其中有些已名扬四海。这些病原体包括1976年发现的埃博拉病毒和1983年发现的人类免疫缺陷病毒(HIV)。

在经过短暂停顿后，又出现了人类历史上相对新的疾病(HIV)，该病在仅35年间就感染了约7 000万人，同期死亡3 500万人。也考虑到在近40年出现了25起埃博拉病毒病致病性暴发，这些暴发往往是在表面上处于休眠状态的长时间寂静后出现的。那么现在提出问题：

答案必定是肯定的，会重复的。新的HIV、新的埃博拉病毒、新的鼠疫、新的流感大流行，并不仅仅是可能而已。无论是通过蚊子、其他昆虫、与动物接触发生传播，还是通过人与人接触发生传播，唯一重要的不确定性是这些传染病或等同致病的东西何时会来临。

那么接下来显而易见的问题是：我们对此应该做什么？本手册的目的是提供尽可能多的答案。在回答问题时，本手册审查了许多有挑战性和有效的或可能的解决方法，包括从医学和技术到社会和政治的各种方法。

为了试图更加清晰地看见前面的道路，我们需要经常转过头来看看。21世纪初期的这些年份已经深深地刻上许多重大疾病流行的印记，因此尤其要这样做。

以最古老的灾难鼠疫为例，这是以前的事件吗？并非如此。2017年马达加斯加的鼠疫大暴发导致至少2 417例确诊病例、可能病例和疑似病例，包括209例死亡病例。大多数病例是更加致命的肺鼠疫，也可从人传给人。但也有数百例腺鼠疫病例。有9个与马达加斯加有贸易和旅行联系的国家和领地处于鼠疫戒备状态。

所获得的教训就是，随着时间的推移，疾病消失非常罕见，但似乎总会有新的疾病发生。

严重急性呼吸综合征(SARS)在2003年以前闻所未闻，但全球发病8 000多人，其中十分之一死亡，导致恐惧和恐慌，造成经济巨大损失，尤其在亚洲国家。

2009年一种新的流感病毒(H1N1)开始传播，成为21世纪首个流感大流行。但是，这也成为谨慎地抱有希望的理由，由于最近开展了防备工作，疫情没有预期的那样严重。这些工作的意义是本手册的核心问题。2012—2013年有一种新的病毒在中东出现，导致中东呼吸综合征(MERS)的流行，并灾难性地扩散到该地区以外的其他国家。

2014年西非(几内亚、利比里亚和塞拉利昂)埃博拉病毒病流行与1976年以来观察到的以前24个局部暴发不同。该病在地理上没有受到遏制，严重影响了3个非洲国家，扩散到3个洲6个其他国家，并引发全球预警。

2015年，通过埃及伊蚊传播的寨卡病毒引发了一波巴西小头症。该病导致未出生婴儿大脑的严重损害。当时近70个国家相继发生寨卡病毒病流行。由于全球大部分热带地区传播疾病的埃及伊蚊密度高，有可能还会发生更多流行。

因此，如此清楚的模式会陆续出现。古老的疾病，如霍乱、鼠疫、黄热病往往死灰复燃，新的疾病总是加入其中。每年向世界卫生组织报告的霍乱暴发大约40起。

这种类型还有一个深陷麻烦的问题。21世纪的流行比以往传播得更快、更远。暴发在以前往往为局部性，现在很快变为全球性，事实上就如同洲际航班飞行一样快。从地球一侧乘飞机来的人可在数小时内，甚至在出现症状前，就会将新的疾病传入另一侧。微生物通过这种方式，远离其来源地，找到了新家。

例如，2009年的流感大流行在不到9周的时间传播到各大洲。最近的黄热病暴发显示，该病从安哥拉远道而来，传到中国。但是，幸运的是，仅有输入病例，而未在蚊子中发生持续循环。

2015年，有一位旅行者在中东逗留后返回韩国，并在回家时发生中东呼吸综合征(MERS)。韩国暴发的后果包括186例病例，36例死亡，2个月内暴发相关的损失共约80亿美元。

因此，21世纪流行的传播可能更广、更快，可能累及的人数越来越多。这些流行对受累国的经济产生毁灭性打击，并累及全球经济，破坏了旅游、贸易和生活。

随着全球化的影响，人口流动规模大，城市化加剧，下一个新发现的病毒可能会传播得更快更远。但预测该病毒特性或其来源，或者从哪里开始传播，是不可能的。

但我们可以很有把握地说，当病毒来临时：(a)在识别病毒时最初会有延误；(b)对贸易和旅行有严重影响；(c)会有公众反应，包括焦虑，甚至会发生恐慌或混乱；(d)会得到媒体报道的宣传和鼓动。

全球卫生安全的概念是本手册的中心问题，它体现了发自人类社会或代表人类社会的新决心，以保护自身，预防由暴发导致的健康损害和社会动荡。包括依靠修改的更有权威的《国际卫生条例》(2005)，为全球提供预防传染病威胁的各种途径和方法。

但是，为了使世界更加安全，全球卫生安全严重依赖更强的意识，以及不同国家、组织和社团间的协同合作。由于围绕新发疾病的连续科学不确定性，需要比以往有更多的合作和全球警示，至少要改善早期侦测。

然而，最近的暴发显示这可能会有多么困难，甚至采用良好的公共卫生监测，也是如此。新发传染病一般由临床医生早期发现，因临床医生可以发现严重疾病的异常集聚性，并采集标本送实验室检测诊断和报告监测机构。

全球比较贫困的社区，尤其是遥远地区的社区往往缺乏易于获得的治疗。当发生传染病威胁时，这一点就有重要意义。西非埃博拉病毒病暴发有2个多月仍未得到诊断。由于这段时间的延误，导致病毒扩散而未被发现，并到达省会城市，从而导致这些城市的大流行。在这样的环境下，提高临床医生的意识，并为其提供相关知识和诊断工具，使其作为发现者和一线应急人员能有效地开展工作，这一点非常重要。

如同我们早期所述，另一个增加卫生安全的不可或缺的部分是防备。这应该是非常灵活的，可适用于任何新的病原体，但主要应该针对已知的病原体，因为其中有些病原体与其以前的特性有所不同。早些时候报告的最近马达加斯加鼠疫暴发是已知疾病新类型的很好示例。

此外，以前未知传染病的出现所产生的恐惧与其真正的公共卫生危害明显地不成比例。恐惧往往会产生不当的决策或不合适的行为，包括对某些高危人群的羞辱。对旅行、贸易以及经济的影响可能是不均衡的，如在韩国发生中东呼吸综合征流行期间所观察到的一样。全球卫生安全在某种程度上也包括经济和人类安全。因此，风险沟通对减少流行对社会、政治以及随后的经济所带来的影响是至关重要的，这也是本手册的主要重点内容。

无论是长期为大家所熟悉的，但目前对新的、免疫学易感的人群形成威胁的病原体的再现，还是新发现的病原体，都可导致流行。这些流行是以一系列令人畏惧的细菌、病毒、真菌和寄生虫等物种形式而出现的。有些病原体存在于污染的水和食物中；另一些则是存在于我们所呼吸的空气中或通过接触而携带着。

如前所述，新发现的人类病原体中，70%来自动物。这是一种新的威胁，因为动物需集约化养殖、运输进行贸易，在市场上会与其他物种和人类密切接触。

早期发现往往依赖于动物卫生部门和野生动物部门的密切合作(“全健康”方法)，而在动物或环境中出现的早期信号往往被忽略。这种合作方法，作为全球卫生安全的另一个关键部分，也可在早期通过减少动物-人传播来控制暴发。

由于这些疾病罕见，暴发通常很快得到控制，因此对研究界和生产商来说，这些流行在研发医学防控用品过程中并不处于优先地位。然而，精确地确定传播模式和医学防控用品尚需进行更多的研究。

今天严酷的现实是对大多数新发疾病迄今还没有疫苗和治疗药物。但这并非像初看上去那样无望。世界卫生组织已经制订了一份预防流行的研发行动计划。这是一份可迅速启动流行期间研发行动的全球策略和防范计划，旨在迅速获得可用于抢救生命和避免大规模危机的有效检测、疫苗和药物。然而，公共卫生干预措施主要依靠社会隔离措施和控制传染源，如宰杀传染的动物，消除传染源，来减少人的传播。因此，为了预防新发传染病的传播，至关重要的是，确保早期发现新的病原体和人与人传播的起始。

要积极鼓励和促进国际信息和实验室病毒的共享。这对加强研发医学防控用品是非常必要的。这种共享的结果包括可抢救生命的干预措施(疫苗、诊断试剂和治疗药物)。但是，为了确保这些干预措施可以广泛使用并能公平地获得，也需要通过特殊的机制来奠定基础。

幸运的是，对一些已知流行病(如霍乱、HIV感染、流感、脑脊髓膜炎、疟疾、结核病和黄热病)的控制规划早已制订，并已广为应用。

然而，即使医学防控用品可以获得，但由于这些疾病具有快速变异的特性(如流感)或由于难以公平地获得有效的公共卫生措施，这些疾病对全球大部分人群仍有威胁。获得疫苗受限的理由有多种，包括生产能力不能满足需求(如黄热病、流感)；疾病暴发耗尽了现有疫苗(脑脊髓膜炎)；在紧急状态下因市场缺少供应而难以获得干预物品(如口服霍乱疫苗)。此外，在许多受累国家，现有卫生保健体系的薄弱阻断了医疗用品(如诊断和治疗物品)的有效获得。

因此，虽然令人放心的是可以获得渊博的知识和大量可能的控制措施，但专家指南仍必须结合科技进展并持续更新。同样重要的是，必须改善全球各地抢救生命的干预措施的获得。

目前全球的策略是通过疫苗接种、对其他防控用品的投资及其应用，达到消除或根除这些传染病的目的。

为了减少流行的危害，保护卫生工作者，确保在流行期间和之后卫生服务的持续性，拥有更强的卫生系统是必要的。流行和大流行使这些系统承受很大压力。大量患者突然涌入医疗机构，消耗了系统的能力和资源，如在资源已经匮乏的地区，就更加严重和更加明显了。

在出现流行并发生传播时，不可避免地会引起大多数卫生应急人员的关注，并占用了大多数卫生系统的人力和财政资源以及医疗用品和技术。

人员、工作和医疗物品都倾向于突发事件的应对。这往往会忽略了简单的和常规的基本卫生服务。与流行无关但有健康问题的人感到难以获得卫生保健服务。如果对卫生系统造成破坏，则有些人可能会由此而死亡。其他疾病因为未能得到治疗，其发病率可能上升。

此外，卫生保健机构，尤其是急诊室，可成为传播的中心。如果未采取合适的预防和控制措施，那里就会有许多人获得感染。这一点在一些未知的和新发现的病原体(如中东呼吸综合征)就特别明显。如发现传染病不及时，会导致采取合适保护措施的延误。如果卫生保健人员、家庭成员和其他患者不知道如何保护自己，则感染的患者可能会传播疾病。由于卫生保健机构和急诊室通常比较拥挤，缺乏合适的预防和控制措施，诸如分诊、隔离和其他预防措施，后果可能是非常严重的。

在流行后卫生系统的恢复力对未做好准备的卫生系统来说可能是个挑战。实际上，如果卫生系统准备不足，难以应对传染病的流行，则在应对现场的卫生保健人员自己会被感染和死亡。正如这些案例所造成的悲剧，并产生更广泛的不良后果。在医务人员缺少的国家，多损失几位医务人员就会进一步削弱卫生系统。培训新的医务人员和恢复卫生人员数量需花费数年时间。同时，其他限制因素正成为卫生系统的负担，而该系统仍需提供通常的日常服务。

因此，应进行长期大量的投资来加强卫生系统，以便能够在流行之前、期间和之后提供安全的、有效的和高质量的卫生服务。关键的因素包括合适的卫生财政系统和量身定做的工作人员，这些人员是经培训的、安全的并配备个人保护设备的。此外，获得基本的医疗物品和技术以及业务连续性计划，对确保卫生系统有足够的强大来抵御需求的增加和减缓破坏力很强的流行所产生的危害是非常必要的。