第一章　腹腔镜脾脏外科的现状与展望

1991年首次报道以来，腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）逐渐在世界范围内广泛地开展，经历近三十年的持续发展，其适应证不断拓展、技术不断改进完善，几乎涵盖了所有需脾切除的疾病，已经被普遍接受为脾切除术的“标准技术” ^[1-2]。

以“laparoscopic splenectomy”为关键词检索PubMed数据库，时间限定为“1991/01/01—2017/12/31”，共检索到1969篇文献（包括部分不以腹腔镜脾切除为主题的文献），1991年仅有1篇文献 ^[3]，之后文献量逐年稳步上升（图1-1）。中国学者发表165篇，占总文献量的8.4%；作者团队发表27篇 ^[4-30]，占中国文献量的16.4%。

本章中，我们将主要纳入证据级别较高的随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）、Meta分析（meta-analysis，MA）、系统评价（systematic review，SR）及临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）等类型的文献，结合我们的临床经验及科研成果，探讨腹腔镜脾脏外科的现状、热点及争议问题，展望腹腔镜脾脏外科的未来。

总体而言，LS的适应证与开腹脾切除术（open splenectomy，OS）基本一致。我们从2003年开始开展LS，随后10年共完成302例，手术适应证及患者主要临床特征如表1-1所示 ^[19]。免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）既往称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura），占所有患者近一半（47%），占脾脏相关良性疾病70%以上；而恶性疾病中以非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin′s lymphoma，NHL）最常见；门静脉高压症所致的脾大脾亢占全组患者的21%。

在LS开展早期，多以脾脏大小正常至轻度肿大的良性血液系统疾病作为适应证，如ITP。最早的一篇关于LS的Meta分析发表于2003年，该研究纳入了1991年至2002年病例数达到20例以上的英文文献51篇，其中26篇为对照研究、25篇为病例序列研究，共计2119例患者接受LS，80%以上为血液系统疾病，其中良性血液系统疾病占74.2% （70%以上为ITP），恶性血液系统疾病占9.5% （80%以上为淋巴瘤） ^[31]。

随着脾脏在免疫、贫血和血液疾病中作用的了解以及诊断和治疗的进展，脾切除的适应证也在不断变化，目前可能需要行脾切除的常见良性血液系统疾病包括ITP、血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）、遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）、自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）、血红蛋白病（如镰状细胞贫血sickle cell anemia、地中海贫血Thalassemia等）、红细胞酶缺乏[如红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency）、丙酮酸激酶缺乏症（pyruvate kinase deficiency）]所致的溶血性贫血等；恶性血液系统疾病包括淋巴瘤和白血病两大类，淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，而白血病中需脾切除者主要是毛细胞白血病（hairy cell leukemia）、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）和慢性髓细胞性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）等。

需要特别注意的是，血液系统疾病是否行脾切除应当由血液科组织的多学科讨论来决定。

肝硬化伴门静脉高压症常导致充血性脾大、脾亢及食管胃底静脉曲张，严重的血小板减少不仅增加出血的风险，同时影响肝活检、干扰素等诊疗措施的实施。因此，在亚洲国家脾切除术及贲门周围血管离断术仍作为重要的治疗措施之一。

然而，巨脾导致操作空间狭小，而凝血功能减退及胃周静脉曲张增加术中大出血风险。2008年，欧洲内镜外科协会（European association for endoscopic surgery，EAES）在其制定的LS临床指南中将肝硬化所致的门静脉高压作为LS的禁忌证。随后，来自中国及日本的研究文献不断涌现，2012年我们对已发表的肝硬化伴门静脉高压患者中施行LS的英文文献进行了系统评价 ^[13]，近年陆续又有5篇系统评价和Meta分析发表 ^[23，32-35]，其主要研究结果如表1-2所示：中转开腹率在5%左右，中转原因多为难以控制的大出血；LS的手术时间较OS显著延长（平均延长30～40分钟），但术中出血量显著减少（减少200～300ml）、术后住院时间明显缩短（缩短3～5天），并发症率相当或更低。因此，2015年，日本内镜外科学会（Japan society for endoscopic surgery，JSES）发表的指南中将肝硬化及门静脉高压作为了LS的适应证。

值得注意的是，以上系统评价及Meta分析全来自于中国，它们纳入分析的文献亦大部分来源于中国及日本，这反映了东西方在脾切除治疗肝硬化及门静脉高压症导致的脾大、脾亢中作用的认识存在较大差异。西方国家出现严重血小板减少的患者比例较低，仅1%的患者低于40×10 ⁹/L，而脾切除术后门脉系统血栓发生率较高，因此较少施行脾切除术 ^[36]。而东方国家则认为脾切除不仅逆转了血小板减少症，而且可能改善肝功能、免疫状态及门脉高压性胃病 ^[13]。我们的多项随访研究证实，脾切除术后患者血液系统及肝功能实验室指标均持续改善 ^{[9，16，20]}。因此，我们认为在严格把握指征的前提下LS是该类患者安全、有效的治疗措施。

脾脏占位性病变包括良性疾病和恶性肿瘤。良性占位如脾囊肿、脾脓肿、血管瘤、淋巴管瘤、窦岸细胞血管瘤（littoral cell angioma，LCA）等；恶性占位多为转移瘤，癌症患者尸检检出率约7%，常见原发疾病包括乳腺癌、肺癌、黑色素瘤、鼻咽癌等；脾原发恶性肿瘤少见，多为血管肉瘤、淋巴管肉瘤 ^[37-39]。

LS在外伤所致的脾破裂中的应用受到一定限制，因为Ⅰ～Ⅲ级损伤且血流动力学稳定的患者多采用非手术疗法，必要时可行血管栓塞介入止血，而Ⅳ、Ⅴ级损伤的患者通常出血迅猛，并多伴随血流动力学不稳定，亦不适合LS ^[38]。我们在长期临床实践中总结了适合LS的指征包括：CT显示脾脏单极损伤，无脾蒂损伤；血压>90/60mmHg、心率<120次/min；无多器官损伤征象 ^[27，30]。

相对少见的适应证包括游走脾（wandering spleen）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）所致血小板减少症 ^[17]、尼曼匹克病（Niemann-pick disease） ^[18]、戈谢病（Gaucher disease）及其他不明原因所致脾肿大等。

1.严重的内科合并症，如严重的心肺疾病；

2.未能纠正的凝血功能障碍；

3.不能耐受气腹；

4.血流动力学不稳定的脾外伤。

脾肿大在良恶性血液系统疾病、门静脉高压症等中均较常见，轻-中度的脾肿大并不明显增加手术难度；但巨脾（massive splenomegaly，长径>20cm，重量超过1000g），尤其是超巨脾（supermassive splenomegaly，长径>22cm或者重量>1600g），明显增加手术难度，中转开腹率较高，但随着术者手术技术的提高、器械的进步，尤其是手辅助腹腔镜技术的引入及术前脾动脉栓塞的应用，使得脾脏大小不再是限制LS应用的因素 ^[1，2]。

需脾切除的患者常合并血小板减少，甚至是极低血小板（<10×10 ⁹/L），而这些患者常常对内科治疗、甚至是血小板输注完全无效，而脾切除本身就是治疗血小板减少的最有效手段，因此对于这部分患者血小板计数不再是禁忌证 ^[40]。

病态肥胖（BMI>35kg/m ²）导致操作空间狭小、显露困难，尽管手术时间延长、出血增加、中转开腹率较高，但可以降低并发症，尤其是伤口并发症，因此病态肥胖也不是LS的禁忌证 ^[41，42]。

年龄本身并不是LS的障碍，但高龄患者可能合并更多疾病、更差的ASA评分，增加术后并发症、延长术后住院时间。

在孕妇中开展LS的临床证据较为缺乏，仅有个案报道，因此可以谨慎开展 ^[1，43-45]。

有三篇Meta分析比较了LS与OS，其基本特征如表1-3所示 ^{[31，46，47]}。

Meta分析的主要结果如表1-4所示。

尽管手术时间更长，但LS优于OS，因为LS减少术中出血量及输血，缩短术后住院时间，降低并发症率及死亡率。

三篇Meta分析纳入了不同时期比较LS与OS的文献，得出了基本一致的结果，即LS优于OS。Winslow等 ^[31]纳入了较早期的文献，着重分析了术后并发症，发现LS的肺部、伤口、感染及胃肠道的并发症显著低于OS，尤其是膈下脓肿的发生率极低（LS 0.1%vs OS 2.4%），两组在心脏、血栓、神经及泌尿系统的并发症率没有差异。Chen等 ^[46]纳入了更多的研究，显著扩大了样本量，涉及脾脏的各类疾病，因此各研究在手术时间、出血量及术后住院时间等计量资料间存在明显统计学异质性（I ²>90%），因此作者采用了随机效应模型进行合并，依然显示出了LS的优势；而输血率、并发症率及死亡率等分类资料间则没有明显异质性，合并后显示LS显著降低输血率、并发症率及死亡率。Cheng等 ^[47]则纳入了LS发展相对成熟后近15年的研究文献，而且按不同病种进行了亚组分析，无论何种疾病LS均优于OS。值得注意的是，与前两篇Meta分析的结果一个显著的改变是LS的手术时间与OS并没有显著差异，说明随着手术技术的进步和设备的改进，LS的手术时间显著缩短。我们分别在肝硬化伴脾亢及巨脾患者中进行过临床对照研究，其结论与上述Meta分析一致（表1-5）。

目前仅有一篇系统评价及Meta分析比较手辅助腹腔镜脾切除术（handassisted laparoscopic splenectomy，HALS）与传统LS（CLS），该系统评价检索了“MEDLINE，EMBASE，Cochrane Library”三个数据库的英文文献，纳入9篇非随机对照研究，涉及463名患者，170名行HALS、293名行CLS ^[48]。

Meta分析显示：尽管HALS组的脾脏重量更大（CLS vs HALS WMD=-0.93kg；95%CI：-1.74～-0.11； P=0.03；I ²=90%），但CLS的中转率显著高于HALS（CLS 26/290 vs HALS 7/166；OR=2.98；95%CI：1.28～6.93； P=0.01；I ²=23%）；两组在手术时间、出血量、输血量、术中并发症、术后住院时间、并发症及死亡率等方面没有差异。

在显著脾肿大患者中HALS优于CLS，但需随机对照研究进一步验证。

HALS最早由Kusminsky等 ^[49]于1995年报道。在脾肿大患者中，HALS相较于传统LS具有缩短学习曲线、便于控制术中出血、减少中转开腹等优点。2012年，我们在肝硬化伴脾大（巨脾：最大径>17cm；超大脾：最大径>22cm）的患者中比较了HALS（n=19）与CLS（n=20） ^[11]，结果显示HALS明显缩短手术时间[（124±42）分钟vs（195±43）分钟， P=0]、减少出血量[（92±65）ml vs（169±136）ml， P=0.031]及术中输血（5%vs 20%），亚组分析显示HALS在超大脾中的优势更明显；但并不延长住院时间[（7.2±2.8）天vs（8.5±2.3天）]、不增加术后并发症率（21%vs 45%）。因此认为，在肝硬化合并超大脾的患者中HALS是更好的选择。2013年，我们扩大样本量，纳入了其他切脾指征患者，进一步分析，其结果（表1-6）进一步验证了我们的结论 ^[18]。

有四篇文献对单孔腹腔镜脾切除术（single incision laparoscopic splenectomy，SILS）进行了系统评价或Meta分析。Targarona等 ^[50]、Fan等 ^[51]、Gkegkes等 ^[52]的文献为系统评价，纳入了个案报道及病例序列研究，未进行Meta分析；而Wu等 ^[53]的文献纳入了10项回顾性对照研究进行Meta分析，涉及332名患者，146名行SILS、186名行CLS。

Meta分析结果显示SILS与CLS的手术时间（WMD=13.17，95%CI：9.43～35.76， P=0.253，I ²=89.0%）、出血量（WMD=-1.57，95%CI：-25.41～22.27， P=0.897，I ²=77.4%）、中转率（OR=1.81，95%CI：0.71～4.63， P=0.212，I ²=7.5%）、术后住院时间（WMD=-0.08，95%CI：-0.47～0.31， P=0.686，I ²=0.0%）、总并发症率（OR=0.97，95%CI：0.47～2.00； P=0.934，I ²=0.0%）、开始进食时间（WMD=0.16，95%CI：-0.35～0.67， P=0.534；I ²=54.9%）、镇痛药（WMD=-1.01，95%CI：-7.58～5.56， P=0.763；I ²=0.0%）及疼痛评分（WMD=-1.29，95%CI：-3.06～0.47， P=0.151；I ²=94.7%）等均无显著差异 ^[53]。

SILS安全、可行，但相较CLS并无显著优势。

单孔腹腔镜技术在脾脏中的应用时间尚短，最早由Barbaros等 ^[54]于2009年报道。目前关于SILS的研究尚少，且多为个案报道或小样本病例序列研究。尽管SILS技术难度更大、要求更高，但确实安全、可行，并未显著延长手术时间、增加出血量、中转开腹率及并发症率；另一方面，SILS也并未在术后恢复速度、疼痛及美容效果方面显示出明显优势。因此，在目前高质量临床研究缺乏的情况下，技术熟练的术者可谨慎开展相关工作，并积累更多临床数据。

目前尚没有关于机器人脾切除术（robotic splenectomy，RS）的系统评价或Meta分析，有三篇回顾性临床对照研究比较了RS与LS，涉及391名患者，128名行RS、263名行LS ^[55-57]。Giza等 ^[57]通过MISS评分（minimally invasive splenectomy score）将患者分成简单组及困难组进行亚组分析。

结果如表1-7所示：在Bodner、Gelmini及Giza的简单组患者中，RS与LS的手术时间、出血量、中转开腹率、术后住院时间及并发症率没有显著差异；但在Giza的困难组患者中，RS的手术时间、出血量及治疗成功率均显著高于LS（ P<0.05）。Bodner与Gelmini报道RS的费用显著高于LS（ P<0.05）。

RS在困难脾切除患者中显示出一定优势，但显著增加治疗费用。

RS可以获得良好的放大3-D视野，远胜传统LS的器械灵活性，节省外科医生的体力，消除手部震颤，进行更为精细的解剖，然而高昂的设备和器械费用限制了其广泛应用。

目前仅有一篇关于腹腔镜脾部分切除术（laparoscopic partial splenectomy，LPS）的系统评价，作者检索了MEDLINE（PubMed）数据库，时间截至2014年3月31日，纳入33篇文献，均为个案报道、病例序列及小样本队列研究，涉及187名患者，168名行传统LPS、1名行单孔LPS、18名行机器人LPS ^[58]。

患者多为儿童及青年，年龄6～58岁，中位年龄21岁。最常见手术适应证是遗传性球形细胞增多症（n=97，52%），其次是非寄生虫性囊肿（n=46，25%），血管性结构异常包括血管瘤、血管淋巴管瘤、错构瘤等居第三位（n=13，7%），其他少见适应证包括寄生虫性囊肿（n=4，2%）、转移瘤、脓肿、撕裂伤、血肿、动脉瘤等。2例（1.1%）患者因难以控制的大出血中转开腹手术，但所有患者均成功保留了部分脾脏。多数作者描述出血量“很少（minimal）”，个别达到300～450ml；仅5例（2.98%）患者接受输血；手术时间70～216分钟，机器人LPS更短（108～120分钟）；住院时间1～8天，中位时间4天；手术并发症率低（n=9，5.36%），没有严重术后并发症，值得注意的是有3例患者出现了残脾的缺血，但均保守治疗。

LPS安全、可行，但十分具有技术挑战性，应该由具有丰富微创外科技术的医师来施行。

脾脏是人体最大的免疫器官，发挥重要的抗感染功能。脾切除术后凶险性感染（OPSI）一直是脾脏外科关注的焦点之一，因此在20世纪中叶就有学者提出了脾部分切除，并逐渐获得普遍认可 ^[59，60]。LPS最早由Poulin等 ^[61]于1995年为一位外伤患者施行，随着腹腔镜脾脏外科的不断发展，LPS不仅是在择期手术中开展日益广泛，而且在急诊手术中也得到应用。

我们从2011—2013年为11例患者施行了LPS，患者男性3例、女性8例，年龄13～57岁、中位年龄30岁、平均（33.9±16.1）岁，病变性质非寄生虫性囊肿6例、淋巴管瘤3例、血管瘤2例，病变大小4～9.5cm、中位5cm、平均（5.3±1.6）cm，位于脾上部7例、下部4例，手术时间148分钟（110～200分钟）、出血量189ml（100～400 ml），无输血，1例因脾脏损伤改为腹腔镜全脾切除术，术后并发症2例（1例脾窝积液、1例无症状性门静脉血栓），术后住院时间5天（4～7天）。术后半年随访显示患者生活质量（SF-36问卷）与正常人群无差别，CT测量显示残脾体积增加15%（5%～22%） ^[26]。

在开展择期LPS的基础上，2013年开始我们在外伤性脾破裂患者中尝试开展LPS。患者纳入的标准包括：CT显示脾脏单极损伤，无脾蒂损伤；血压>90/60mmHg、心率<120次/min；无多器官损伤征象 ^[30]。结果表明LPS在外伤性脾破裂患者中安全、可行（表1-8）。

目前仅有一篇关于儿童LS的系统评价，该系统评价检索了“MEDLINE，EMBASE，Web of Science”三个数据库1993年至2015年在儿童中比较LS与OS的文献，纳入10篇对照研究，涉及922名患者，508名行LS、414名行CLS ^[62]。

Meta分析显示：LS组的手术时间更长（WMD=42.22，95%CI：7.69～76.74； P=0.02；I ²=99%），但LS的出血量更少（WMD=-31.77，95%CI：-59.74～-3.8； P=0.03；I ²=98%）、术后住院时间更短（WMD=-1.61，95%CI：-2.19～-1.02； P=0.001；I ²=87%）；两组在总并发症率（LS：n=48，9.4%vs OS：n=72，17.4%；WMD=1.13，95%CI：0.68～1.89； P=0.64；I ²=0%）、术后高热、急性胸部综合征、肠麻痹等方面没有显著差异。

LS在儿童患者中可行、安全、有效，比OS出血更少、住院时间更短，术后总并发症率相对更低。

儿童患者与成人比较有其特殊解剖生理特征。儿童最常见的手术适应证是遗传性球形细胞增多症、慢性ITP、镰状细胞贫血及β-地中海贫血，患者多存在明显脾肿大，而儿童腹腔狭小，手术难度显著增加，因此中转开腹可能性更大。儿童免疫系统发育不健全，感染并发症尤其是OPSI风险增加，因此建议尽量6岁以后施行手术，如可能可考虑性部分脾切除术，同时建议术前接种肺炎球菌（S. pneumoniae）、脑膜炎奈瑟菌（N. meningitides）、乙型流感嗜血杆菌（H. influenzae type B）疫苗。

门静脉系统血栓（portal venous thrombosis，PVT）是脾切除术后较为特殊的并发症，其临床表现较为隐匿，多数患者可能无症状或轻微的非特异性症状，但少数患者可能出现致命性的肠坏死，因此，应该给予足够重视。

LS术后PVT的发生率各家报道不一、差距较大，但多数学者认为可能被低估（表1-9） ^[63-84]。文献中报告的发生率为2.6%～78.6%，均数24.8%（标准差22.6%，95%可信区间14.7%～34.8%），中位数19.2%（四分位数5.1%～41.1%）。亚组分析显示PVT发生率似乎在2010年后的文献中高于2010年前的文献、前瞻性研究中高于回顾性研究、以CT为检测手段者高于彩超、样本量≥40者高于样本量<40、成人高于儿童，但差异均没有统计学意义，而中国及日本的文献显著高于其他国家文献、肝硬化患者中显著高于非肝硬化患者（表1-10）。值得注意的是，所有关于肝硬化患者的研究均来自中国或日本，7篇来自中国及日本的文献仅有2篇研究对象是非肝硬化患者，这些文献中肝硬化患者为（47.5±23.4）%，非肝硬化患者为（52.0±0.7）%，无显著性差异（ P=0.809）。

PVT的危险因素复杂，涉及解剖（如脾脏大小、脾静脉/门静脉直径）、生理（年龄、抗凝活性、肝功能）、疾病性质（恶性肿瘤、肝硬化）、手术（术式、手术时间）等多方面。有15篇文献通过病例对照分析研究了LS术后PVT的危险因素，包括脾脏重量 ^{[63，64，66，69，70，72，76，80]} 、脾脏大小 ^{[71，79，80]} 、手术时间 ^{[78，81，82]} 、脾静脉直径 ^[70，75] 、门静脉直径 ^[78，81]、抗凝血酶Ⅲ活性 ^[72]、ICG R-15（%） ^[75]、总胆红素 ^[75]、狼疮抗凝物 ^[71]、术中输血 ^[79]等。尽管没有随机对照试验直接比较LS与OS之间PVT的发生率，但有三篇病例对照研究的结果提示LS与OS术后PVT的发生率基本相似 ^{[63，73，82]}。

总体来说，一半左右的患者无明显症状（无症状118例vs有症状98例），报道的无症状率均数43.7%（标准差36.9%，95%可信区间25.3%～62.0%），中位数47.5%（四分位数0%～76.8%）。常见的临床症状包括腹痛、发热、食欲减退、恶心呕吐等，没有特异性；若出现肠坏死，则可能出现明显腹膜炎体征。实验室检查通常发现白细胞升高，增强CT及彩超均是较为敏感的确诊手段，多数研究的检查时机为术后一周左右。一旦诊断PVT即应开始抗凝治疗，通常皮下注射低分子肝素，并同时口服华法林至少3个月，多数患者血栓缓解 ^[68]。对于有明显腹膜炎体征并怀疑肠坏死的患者，则应考虑急诊的剖腹探查术 ^[63，85]。

有一个小样本量（n=29）的RCT研究了血液疾病患者LS术后21天内使用低分子肝素是否降低PVT发生率，发现LS术后PVT发生率很低，因样本量太小，尚难以做出确切结论 ^[74]。而另外两项分别来自日本和中国的研究表明，在肝硬化患者中使用预防性抗凝治疗（抗凝血酶Ⅲ浓缩物 ^[72]，低分子肝素、阿司匹林或华法林 ^[81]）可以显著降低PVT发生率。而且在肝硬化患者中，术后早期使用低分子肝素优于低分子右旋糖酐 ^[77]、华法林优于阿司匹林 ^[78]。因此，肝硬化患者术后早期（1周）使用低分子肝素并口服华法林至术后1年可有效预防LS术后PVT。

LS相对于OS的优越性已得到普遍的认可，它不仅能显著减少术中出血、输血、降低并发症率，而且加速术后康复、缩短住院时间，所以已被广泛接受为脾切除的“标准术式”。但是，脾脏外科相关疾病常常合并其他复杂的临床情况，如脾肿大、严重血小板减少、贫血、血液系统恶性肿瘤、肝硬化、门静脉高压等，手术难度大、技术要求高，在一定程度上限制了LS的普及应用，尤其是在基层医院。手辅助腹腔镜技术的引入基本上克服了脾肿大对LS的限制，值得在巨脾患者中推广应用。

机器人辅助外科在欧美发达国家方兴未艾，而在我国仅有少数医疗中心开展。我们也进行了积极探索，RS确有其优势，可以获得良好的3-D视野，而且器械的灵活性远胜传统LS，还能够节省外科医生的体力，然而高昂的设备和器械费用限制了其普适性。今后，随着社会经济的发展和专用设备器械费用的降低，RS可能发挥更大作用。

目前关于LS的临床研究的证据级别大多较低，RCT不超过十个，而系统评价及Meta分析纳入的临床研究多数为回顾性、非随机的临床对照研究，尚有大量临床问题需要进一步研究，如：①LPS术后的远期疗效，是否能改善患者的免疫状态、有效预防脾切除术后凶险性感染；②PVT的合理有效检测方法及时机，PVT的预防措施及时限，无症状性PVT是否需要治疗，PVT的治疗方法及时限等；③东西方在LS治疗肝硬化门静脉高压所致的脾大脾亢的观念上存在较大差异，造成这些差异的原因是什么，而LS在这些患者中的远期疗效如何，是否能改善生活质量并延长生存时间，尤其是在我国因肝硬化门静脉高压所致的脾大脾亢行LS较为普遍，更应进一步明确LS的价值。