乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，并呈上升趋势。2018年全世界有大约210万女性乳腺癌新发病例，占女性癌症病例近四分之一，为绝大多数（83%）国家最常被诊断的癌症，并且也是100多个国家癌症死亡的主要原因。而在中国女性，推算2008——2012年全国女性乳腺癌新发13.3万例，死亡3.2万例，女性乳腺癌的发病率为42.67/10万。乳腺癌的系统治疗主要通过肿瘤的生物学特征，雌激素受体（estrogen receptors，ER）、孕激素受体（progesterone receptors，PR）以及人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）的表达情况进行区分。乳腺癌中最常见类型为激素受体阳性（hormone receptor-positive）HR+即Luminal型乳腺癌。多年来，此种类型的乳腺癌主要采用的内分泌治疗，但是因为内分泌耐药的出现，疗效受到限制。临床前及临床研究显示选择性CDK4/6抑制剂通过作用于细胞周期而阻滞肿瘤细胞生长，特别是在HR+/HER2-乳腺癌中。无论在一线还是后线的Luminal型乳腺癌中，在内分泌治疗基础上添加CDK4/6抑制剂都能够显著延长患者的PFS。

在正常细胞中，细胞周期进程包括G1期（DNA合成前期）、S（DNA合成期）、G2（分裂前期）、M（有丝分裂期），整个过程通过多种蛋白进行调控。包括细胞周期蛋白依赖性激酶、细胞周期蛋白、Rb（retinoblastoma）蛋白等。CDKs-Rb对于启动细胞周期至关重要，CDK4/6和CyclinD结合后，磷酸化Rb蛋白，转录因子E2F解离，促进细胞周期相关基因的转录和增殖蛋白的释放，使细胞进入S期。CDK4/6的活性在肿瘤细胞是增加的，Cyclin和CDK复合物可促进细胞周期进展，导致肿瘤细胞增殖。CDK抑制剂如INK4（inhibition of CDK4）蛋白，包括p16 ^INK4A、p15 ^INK4B、p18 ^INK4C和p19 ^INK4D，会影响以上过程的调控。另外，CDK4/6和CyclinD结合还可以磷酸化细胞增殖特异性转录因子FOXM1（Forkhead box protein M1，FOXM1），可以导致细胞分裂和抑制细胞衰老。

不同的CDK分别与不同的Cyclin相结合。其中，CylinD家族（CylinD1、D2、D3）在G1期开始表达，结合并活化CDK4和CDK6，形成CylinD–CDK4/6复合物。CDK4/6抑制剂通过抑制CylinD1–CDK4/6复合物的形成，阻止Rb磷酸化，使得细胞阻滞在G1期而抑制肿瘤细胞增殖。第一代的CDK抑制剂不具有特异性，广泛抑制各种类型的CDK，包括CDK 1，2，4，6，7，9，导致血液学毒性或者心肺毒性而无法耐受。目前，通过临床试验验证和临床实践中使用的三种选择性CDK4/6抑制剂包括：哌柏西利（Palbociclib）、瑞博西林（Ribociclib）和玻马西林（Abemaciclib）。

这三种选择性CDK4/6抑制剂总体来说安全性可控。对于Ribociclib和Palbociclib来说，主要的不良事件是粒细胞减少。另外，Ribociclib有更高的肝毒性（15%）和QTc延长（3.3%），虽然罕见但是一旦发生可能具有潜在生命威胁。Abemaciclib的使用可能导致较轻的骨髓抑制，但是腹泻发生率较高。在MONARCH-3中，最常见的不良事件就是腹泻（各个级别发生率81.3%，3级发生率9.5%）。这些差异可能对于临床的药物使用考虑具有一定帮助。

ER+乳腺癌中高达50%的Cyclin D1 mRNA和蛋白过表达，并且被认为同内分泌耐药相关。大量临床前研究证实CDK4/6抑制剂对于ER+和内分泌耐药的乳腺癌有效。

Palbociclib是第一个应用于临床的口服CDK4/6抑制剂，同其他CDK4/6抑制剂一样，在可检测到Rb的细胞系中具有效果。临床前研究证实其对于内分泌耐药具有临床疗效。Palbociclib联合他莫昔芬在ER+细胞系的试验证实具有协同作用，哌柏西利能够增加ER+细胞对于内分泌治疗的敏感性。哌柏西利的获得性耐药可能同PI3K依赖的Cyclin D1失调有关。对于PI3K通路突变的肿瘤细胞，使用PI3K抑制剂并不能够有效引起细胞凋亡，但是添加了CDK4/6抑制剂以后，可以增加耐药细胞的敏感性，增加PI3K抑制剂的疗效。Ribociclib联合PI3K抑制剂Alpelisib在异种移植瘤小鼠模型中显示，相较于单药能够提高应答率和PFS。相关的临床前研究表明，HER2阳性的乳腺癌细胞株对于CDK4/6抑制剂也具有较高的敏感性，并且Palbociclib与曲妥珠单抗或TDM-1联合使用可产生协同效应，提示CDK4/6抑制剂也可能给HER2+乳腺癌患者带来获益。

第一个证实CDK4/6抑制剂同AI联用于晚期乳腺癌初始内分泌治疗的研究为PALOMA-1，是一个Ⅱ期、开放标签临床研究。相较于来曲唑单药，Palbociclib联合来曲唑能够显著提高患者mPFS（20.2 vs 10.2个月；HR= 0.488， P=0.000 4）。Ⅲ期随机对照研究PALOMA-2入组的是ECOG评分0-2分的患者，不同于Ribociclib和Abemaciclib入组的是ECOG 0-1分的患者，并排除中枢神经系统转移。患者2∶1随机进入Palbociclib联合来曲唑组和安慰剂联合来曲唑组，Palbociclib采用125mg每天，服3周停1周的给药方案，来曲唑每天连续使用，28天为一个周期。在中位随访23个月的时候，mPFS在两组分别是24.8个月vs14.5个月（HR = 0.58； P< 0.001），具有10个月以上的延长。客观缓解率（objective response rate，ORR）在两组分别是42.1%vs 34.7%（ P= 0.06），临床获益率（clinical benefit rate，CBR）在联合用药组是84.9%，对照组为70.3%（ P< 0.001）。在将近38个月的随访更新中显示，试验组mPFS达到27.6个月。试验组最常见的不良事件为中性粒细胞减少、乏力、恶心、脱发，其中3/4级不良事件最多的为中性粒细胞减少，但合并感染较少，粒细胞减少性发热的比例仅为1.8%。不良事件可通过剂量降低、剂量中断及周期延迟进行控制。

MONALEESA-2为Ribociclib联合来曲唑对照安慰剂联合来曲唑的研究，Ribociclib 600mg每天一次，服3周停1周，来曲唑连续每天口服，28天为一个周期。之前接受过内分泌治疗的患者比例为52.4%，内脏转移患者比例为59%，安慰剂联合来曲唑组的mPFS为16个月，Ribociclib联合来曲唑组的mPFS为25.3个月。ORR在试验组和对照组分别是40.7%和27.5%（ P< 0.001），CBR分别　为79.6%和72.8%（ P=0.02）。最常见3/4级不良事件在联合用药组为中性粒细胞减少（59.3%），高血压（9.9%）及AST升高（5.7%）。

MONALEESA-7入组的绝经前/围绝经期的晚期乳腺癌患者，患者在晚期治疗阶段接受过≤1线的化疗以及未接受过内分泌治疗，患者被随机分配使用Ribociclib或安慰剂联合他莫昔芬或AI联合戈舍瑞林，试验组和对照组的mPFS分别是23.8个月和13个月（HR= 0.553； P< 0.001）。不良事件同之前发表的研究类似。

MONARCH-3评价的是Abemaciclib联合非甾体类AI的疗效。患者随机进入非甾体类AI（来曲唑或阿那曲唑）联合Abemaciclib组以及安慰剂联合非甾体类AI组，Abemaciclib使用方法为150mg，每天两次，连续用药，28天为一个周期。试验组和对照组的mPFS分别为28.2个月和14.8个月（HR =0.54；P <0.001）。ORR在两组分别为48.2%vs 34.5%（ P=0.002），CBR在两组无统计学差异（78%vs 71.5%， P=0.101）。试验组最常见的不良事件为腹泻（81.3%）、中性粒细胞减少（41.3%）、乏力（40.1%）、感染（39.1%）等。3/4级不良事件在试验组和对照组发生率最常见的为中性粒细胞减少（21.1% vs 1.2%）和腹泻（9.5% vs 1.2%）。

氟维司群联合CDK4/6抑制剂治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌主要是PALOMA-3，MONALEESA-3，MONARCH-2这三个研究，对照组均采用的安慰剂联合氟维司群（500mg im，标准给药策略），但是三个研究的入组条件方面略有不同，PALOMA-3的入组人群更广，允许晚期阶段接受过≤1线化疗的患者及晚期接受过多线内分泌治疗的患者入组，试验组为Palbociclib（125mg每天口服，3/1给药方案）联合氟维司群，中位随访15个月时，mPFS在试验组和对照组分别是11.2个月vs4.6个月（HR=0.5，95%CI 0.4～0.62， P<0.000 1），最常见的不良事件仍然是粒细胞减少，并未发现与之前研究不同的新的不良事件。值得提及的是，PALOMA-3研究为截至目前唯一一个CDK4/6抑制剂联合氟维司群具有OS数据的研究，在mOS表现方面，试验组和对照组分别为34.9个月和28.0个月（HR=0.81；95%CI 0.64 ～1.03； P=0.09），尽管没有达到预设的统计学差异，但是在绝对值上有6.9个月的延长，代表PFS的获益能够平移到OS上，且影响OS数据的因素较多，后续治疗方法多种多样。特别是在预设亚组内分泌治疗敏感的患者中，两组的绝对差值达到10个月（39.7个月vs 29.7个月，HR=0.72；95%CI 0.55～0.94），通过对后续治疗的分析，哌柏西利联合氟维司群治疗并不牺牲后续治疗的获益。

MONALEESA-3研究同PALOMA-3和MONARCH-2不同的是，该研究入组了内分泌治疗一线的患者，试验组采用Ribociclib（600mg每天口服，3/1给药方案）联合氟维司群进行治疗，试验组和对照组的mPFS为20.5个月vs 12.8个月（HR = 0.59； P< 0.001）。该试验也是第一个将氟维司群联合CDK4/6抑制剂用于晚期乳腺癌一线的随机对照试验。两组各级最常见不良事件为粒细胞减少、恶心、乏力，粒细胞减少性发热在试验组为1.0%，对照组为0。各级中性粒细胞减少在两组分别是69.6%vs 2.1%，3/4级中性粒细胞减少（53.4%vs 0.8%），QTcF > 480 ms发生率在试验组较对照组更高（5.6%vs 2.5%）。

MONARCH-2研究为Abemaciclib联合氟维司群对比安慰剂联合氟维司群的研究，试验组和对照组mPFS为16.4个月vs9.3个月（HR = 0.553； P<0.001）。大部分患者的不良事件包括腹泻、中性粒细胞减少、恶心、乏力、腹痛等。

MONARCH-1是一个单臂、Ⅱ期临床研究，评价Abemaciclib单药治疗经治的HR+晚期乳腺癌患者，入组条件为至少经历过晚期1线内分泌治疗和1线化疗失败的患者。给药方案为Abemaciclib 200 mg Q12H，28d为一个周期。内脏转移的患者比例为90.2%，之前接受过依维莫司的患者比例为28%。ORR为19.7%，CBR42.4%，mPFS为6.0个月，mOS为17.7个月。由于不良事件导致的剂量降低比例为49.2%，最常见的原因是腹泻和中性粒细胞减少。该研究证实了Abemaciclib单药应用于历经多次治疗的晚期乳腺癌患者的有效性。

正因为CDK4/6抑制剂在晚期乳腺癌患者中的突出疗效，因此该类药物也被应用于乳腺癌（新）辅助治疗的相关临床试验。在新辅助治疗阶段，有研究显示联合内分泌治疗的ORR为89%，pCR为11%。NeoPAL是哌柏西利联合内分泌治疗用于Luminal型早期乳腺癌的新辅助治疗研究，和第三代化疗方案进行对比。临床反应率（74.5% vs 76%）和保乳手术率为（69.2% vs 68.6%）在两组类似，但是毒性在哌柏西利联合内分泌治疗组较低。

PALLET研究评估的是新辅助治疗中Palbociclib联合来曲唑对肿瘤细胞增殖的抑制作用。结果显示，Palbociclib联合来曲唑较来曲唑单药组的Ki-67改变更明显（-97.4%vs-88.5%），联合组更多患者达到了完全性细胞周期阻滞，分别为90%和59%。证实了Palbociclib联合来曲唑对肿瘤细胞增殖存在有意义的抑制作用。

CDK4/6抑制剂Palbociclib的两项大型辅助治疗研究PENELOPE-B（NCT01864746）和PALLAS（NCT02513394）正在进行中。

neoMONARCH（NCT02441946）是一项多中心，随机，开放标签的Ⅱ期研究，比较Abemaciclib联合阿那曲唑对比Abemaciclib或阿那曲唑单药治疗HR +/HER2-早期乳腺癌的疗效，该研究达到其主要终点，证实了对比阿那曲唑单药、Abemaciclib单药，Abemacicilib与阿那曲唑联合，在联合治疗2周后Ki67表达显著降低。

Ribociclib联合来曲唑用于ER+/HER2-乳腺癌的新辅助治疗的研究，如FELINE研究（NCT02712723）和CORALLEEN研究（NCT03248427）正在进行中。

正如前文所谈到在HER2+乳腺癌中的临床前研究基础，CDK4/6抑制剂也有相应的临床试验证实其在HER2+乳腺癌中的应用前景。NA-PHER2研究是一项Ⅱ期临床研究，未治的HER2+ER+乳腺癌患者接受Palbociclib+帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+氟维司群联合治疗，30例评估患者中29例（97%）获得了临床客观缓解，这其中又有8例（27%）患者获得了病理完全缓解。这也提示CDK4/6抑制剂联合抗HER2靶向治疗可能在未来可以取代该类型的新辅助化疗。PATRICIA（NCT02448420），PATINA（NCT02947685），monarcHER（NCT02675231）和一项Ribociclib联合T-DM1的Ⅱ期研究（NCT02657343）的研究结果都可能在近两年揭晓。

三阴性乳腺癌大约占乳腺癌的10%～15%，相较于其他亚型预后较差。大部分三阴性乳腺癌存在Rb缺失，导致CDK4/6抑制剂在此种类型获益有限。但是仍有少量研究正在进行，例如Ⅱ期临床研究探索Abemaciclib在Rb阳性的三阴性乳腺癌中的应用（NCT03130439），三阴性乳腺中的亚型雄激素受体（androgen receptor，AR）阳性患者，Palbociclib（NCT02605486）或Ribociclib（NCT03090165）联合抗雄治疗，也期待最终结果的报道。

PALOMA-1试验显示，CCND1基因的扩增和（或）p16缺失并不能为哌柏西利治疗提供指导。PALOMA-2的分子标记物分析显示除了ER+，没有其他有效的分子标记物能够预测CDK4/6抑制剂治疗的敏感性。PALOMA-3证实无论是PIK3CA还是ESR1基因突变状态水平，也不能作为哌柏西利联合氟维司群治疗反应的标记物。

研究对PALOMA-3患者的基线肿瘤标本进行分析，采用大型基因panel，发现可以预测哌柏西利联合氟维司群疗效的标志物，证实CCNE1高表达患者的PFS较差。根据CCNE1 mRNA表达中位数将样本分类，结果显示CCNE1 mRNA水平较高组接受哌柏西利联合氟维司群治疗或安慰剂联合氟维司群治疗的mPFS分别为7.6个月和4.0个月（HR=0.85；95%CI 0.58～1.26）；而CCNE1 mRNA水平较低组接受上述两种方案治疗的mPFS分别为14.1个月和4.8个月（HR=0.32；95%CI 0.20～0.50）。Li等的最新研究发现FAT1的功能缺失突变也与耐药性有关。有研究对MONALEESA-2入组患者的血浆ctDNA深入分析发现，与FGFR1野生型患者相比，携带有FGFR1扩增的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者从Ribociclib的治疗中获益较少，并展示出更短的PFS。

CDK4/6抑制剂在乳腺癌的临床数据显示，同单药内分泌治疗相比，其联合治疗能够显著提高晚期乳腺癌患的PFS，改善患者生活质量。而其在新辅助治疗中抑制肿瘤细胞增殖以及乳腺癌其他亚型中例如同抗HER2联合治疗都显示了其临床应用前景。Palbociclib、Abemaciclib、Aibociclib三药之间在疗效上并没有证据显示哪一种药物更佳。而在CDK4/6抑制剂同其他治疗联合中，有研究显示，同时接受CDK4/6抑制剂和放疗可行，耐受性尚可；3级以上血液毒性反应发生率高，但是大多数患者的治疗过程并未改变。以及CDK4/6抑制剂能够增强T细胞活性，未来或许可以同免疫治疗进行联合，目前也已经有试验正在进行。在其他癌肿方面，CDK4/6抑制剂也做出了相应的探索和尝试。在关于CDK4/6抑制剂的疗效预测标记物上，仍需要更多的数据或试验来进行探索佐证，鉴于CCNE1提示与哌柏西利耐药相关，关于CDK2抑制和CDK4/6抑制剂的联合使用提高疗效可能也是值得探索的方向。