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【诊断思路】
患者长程发热，中枢神经系统及血液系统受累，经系统检查包括PET-CT及多次骨穿均未能明确诊断，现病情持续进展，该从何处入手进行检查？
我们考虑了如下问题：
（一）原有诊断“成人Still病、噬血细胞综合征”是否成立？
1.成人Still病诊断标准 （1）美国Cush标准： 1）必备条件：
发热≥39℃；关节炎/关节痛；RF＜1∶80；抗核抗体＜1∶100。
2）另备下列任何2项：
血白细胞数≥15×10 9/L；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝大、脾大或全身浅表淋巴结肿大。
（2）日本Yamaguchi标准： 1）主要标准：
①发热≥39℃并持续1周以上；②关节痛持续2周以上；③典型皮疹；④白细胞增高≥10×10 9/L，包括中性粒细胞≥0.80。
2）次要标准：
①咽痛；②淋巴结和（或）脾肿大；③肝功能异常；④RF和抗核抗体阴性。
3）排除：
①感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症；②恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤、白血病）；③风湿病（尤其是多发性动脉炎、有关节外征象的风湿性血管炎）。
具有以上5项或5项以上标准，其中至少应有2项主要标准，并排除上述所列疾病，即可确诊。
2.噬血细胞综合征诊断标准
（1）发热：持续时间≥7天，体温≥38.5℃。
（2）脾大：肋下≥3cm。
（3）血细胞减少：三系中，≥两系减少。
（4）甘油三酯≥3.0mmol/L或纤维蛋白原＜1.5g/L。
（5）骨髓、脾、淋巴结有噬血现象，且没有恶性肿瘤的证据。
（6）NK细胞活性降低或完全消失。
（7）铁蛋白≥500μg/L。
（8）可溶性CD25（IL-2受体）≥2 400U/L（以上8条符合5条即可诊断）。
根据以上诊断标准，似乎两个诊断是成立的，但成人Still病是排除性诊断，需要排除诸多器质性疾病方可诊断，此患者病情持续进展，先后累及中枢神经系统和血液系统，不能排除器质性疾病，因此不可定诊。噬血细胞综合征可以诊断，但其病因何在？
（二）此患者是感染性发热还是非感染性发热？
如果是感染性发热，多家医院反复检查，未查到明确病原体感染，除了常见的CMV、EBV、风疹病毒、结核等，一些特殊病原体如布鲁氏菌病、杜氏利曼原虫、旋毛虫、囊虫、钩端螺旋体等检测均为阴性。如果是非感染性发热，排除了RA、SLE等风湿免疫病，血液病及肿瘤方面，更是检查了PET-CT、反复骨穿、腰穿、流式等，结果均未明确提示异常。
此时我们再次仔细询问病史及翻阅以往就诊病历时发现血常规中单核细胞的变化趋势（图2-3）：发热时显著高于正常，体温正常时可降至正常。这使我们将诊断思路定位在可以引起单核-巨噬细胞系统增生的疾病上（表2-1）。
图2-3 疾病发展过程中单核细胞分属情况
表2-1 常见引起单核巨噬细胞系统增生的疾病
