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第八节 食管创伤
常见的食管创伤（trauma to the esophagus）有食管黏膜损伤和食管穿孔。其中食管穿孔最为严重，死亡率高，早期诊断、早期治疗是降低死亡率的关键。
一、食管黏膜损伤
在食管损伤中，食管黏膜损伤（injuries of esophageal mucosa）较为多见，其主要原因有：①进食粗糙干硬的饮食；②食管各种诊疗措施，如胃、食管镜检查等；③大量饮酒致剧烈呕吐，使胃内容物反流入痉挛的食管，同时膈肌收缩使末端食管内压力增加引起胃和食管连接部黏膜撕裂，称为Mallory Weiss综合征。有学者经过研究发现，当胃内压力持续在19.95kPa（150mmHg）时，若同时阻塞食管，可引起食管-胃连接部黏膜破裂。Sugava等分析224例Mallory Weiss综合征，83%的撕裂位于食管胃连接部的小弯侧（图2-26）。
图2-26 Mallory Weiss综合征示意图
1.食管下端右侧壁撕裂伤占83.0%；2.胃底撕裂伤占9.9%；3.胃后壁撕裂伤占4.4%；4.食管下端左侧壁撕裂伤占2.7%
轻微的食管黏膜损伤症状不明显或较轻。症状明显者主要表现为咽食物时胸骨后疼痛、烧灼感，进刺激性食物时或热食及干硬食物时更为敏感。轻微的损伤可自行愈合。有明显症状者应进行流质饮食，并服消炎、止痛、抗敏、收敛等药物，适当使用抗生素。
Mallory Weiss综合征的治疗方法主要是通过内科的保守治疗，根据出血的严重程度、患者的全身情况及有无严重伴发疾病等决定。
【适应证】
（1）出血快且量大。
（2）积极地保守治疗如三腔二囊管压迫止血等措施无效者。
（3）可疑食管破裂者。
【术前准备】
（1）置放胃肠减压管，便于观察出血情况。
（2）有休克者应积极有效地治疗。
（3）应用抗生素防治感染。
【麻醉与体位】
（1）气管插管全身麻醉。
（2）贲门部裂伤者取平卧位。
（3）食管黏膜损伤者取右侧卧位。
【手术步骤】
（1）贲门黏膜裂伤经上腹部正中切口进腹，在胃体上部切开仔细探查贲门、胃底及食管-胃连接部，如发现贲门部黏膜裂口，可采用连续缝合止血，勿遗漏，以免术后出血（图2-27）。如损伤广泛，可行胃大部切除。
图2-27 间断缝合贲门黏膜裂口
（2）食管下端黏膜撕裂者，胸后外侧切口的显露优于上腹切口，将食管稍加游离，纵行全层切开食管，仔细探查，找到黏膜裂口后，给予间断缝合修复，缝合食管切口，并用周围组织覆盖（图2-28）。
图2-28 间断缝合食管下端黏膜裂口
【术后处理】
（1）胃肠减压48～72小时。
（2）禁食5～7天后，逐渐进流质及半流饮食。
（3）保持胸腔闭式引流通畅。
（4）应用抗生素防治感染。
二、食管穿孔与破裂的外科治疗
食管穿孔较少见，但随着诊断技术的不断提高，大量开展食管胃镜检查后食管扩张治疗，食管穿孔破裂的发生率较过去明显增加，主要原因有：①损伤性食管穿孔，如刀、枪伤，胸部突然受压的闭合性损伤可导致食管破裂；②医源性食管穿孔，主要是食管内镜排查，多因操作不慎或食管有潜在病变导致穿孔，其发生率占食管穿孔的60%～70%；③吞食异物所致的穿孔，如鸡、鱼骨、义齿等；④腐蚀性食管穿孔，如强酸或强碱；⑤自发性食管穿孔，其原因目前尚不清楚，但多与大量饮酒及暴食后呕吐，食管内压力突然增高挤压有关。食管破损后，腐食性液进入胸腔，引起纵隔及胸腔感染及张力性液气胸（图2-29），加重呼吸循环功能紊乱，如抢救不及时患者将很快死亡。
图2-29 自发性食管穿孔示意图
1：食管穿孔破裂致张力性液气胸；2：皮下、颈部及纵隔气肿
食管穿孔的早期诊断存在一定困难，在合并有严重复杂伤的情况下，其症状和体征往往被掩盖，因此在食管受到损伤时，发现患者颈胸部有皮下气肿时，X线片将有助于诊断。
食管穿孔治疗的成败取决于穿孔部位、裂口大小以及治疗时间是否得当，如食管穿孔时间超过了24小时，其死亡率比早期治疗高3倍。食管穿孔的治疗原则是：①清除污染来源；②充分引流；③应用抗生素；④维持水电解质平衡；⑤静脉营养。
【适应证】
（1）颈部食管破损在24小时内可一期缝合。
（2）胸内食管破损由于污染重，局部食管的炎性水肿明显，应在12小时内实施手术。
【术前准备】
（1）禁食，放置胃肠减压管，必要时经鼻腔插管，嘱伤员尽量吐出口腔分泌物及唾液，以免大量分泌液进入纵隔或胸腔。
（2）应用抗生素。
（3）输血及输液维持体液平衡。
（4）有液气胸者术前应放置胸腔闭式引流管。
（一）颈部食管修补术 【麻醉与体位】
气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，肩部垫高，头偏向右侧，暴露左侧颈部。
【手术步骤】
（1）左侧胸锁乳突肌缘切口（图2-30）。
图2-30 颈部食管修补术左侧胸锁乳突肌缘切口
（2）切断肩胛舌骨肌及甲状腺中静脉。将甲状腺及颈总动脉鞘向两侧牵开，游离食管，找到穿孔部位。必要时从鼻胃管注入少许美兰，以帮助寻找破伤食管的部位。
（3）清洁冲洗食管破口处，修剪破口边缘，使之整齐，用不可吸收缝线间断缝合，将附近的部分胸锁乳突肌或肩胛舌骨肌缝合覆盖于修补的部位（图2-31）。
图2-31 将邻近的肌肉覆盖固定于修补部位
（4）经切口于食管修补附近放置引流条（图2-32）。
图2-32 食管修补附近放置引流物
【术中注意要点】
（1）游离食管时注意保护喉返神经。
（2）勿损伤颈动、静脉。
【术后处理】
（1）鼻胃管减压48小时后，经该管注入流质，3～5天后进流质及半流质。
（2）对修补不满意者可吞服造影剂检查，确定破口愈合后，可进食。
（3）切口引流条3～5天无渗液溢出可拔除。
（二）胸腔内食管穿孔修补术 【麻醉与体位】
（1）气管插管全身静脉麻醉。
（2）上胸段及中段食管穿孔破损多采用右胸后外侧切口。
（3）下段食管穿孔采用左胸后外侧切口。
【手术步骤】
（1）进胸腔后吸净积液并彻底冲洗胸腔。切开穿孔部纵隔胸膜，清除污染组织及积物。找到食管破口，将食管裂口的肌层向上、向下延长直至显露出黏膜的破口。用4-0号线缝合食管全层，也可分层缝合黏膜及肌层，不宜过密，打结不宜过紧（图2-33、图2-34）。
图2-33 剪开穿孔部纵隔胸膜清除污染组织及积物
图2-34 间断缝合食管全层
（2）食管破口处修补后的裂口可用带蒂胸膜片覆盖或带蒂的胸膜肋间肌瓣（图2-35）或膈肌瓣覆盖（图2-36）。
（3）由于食管穿孔后，胸内污染重，在关胸前进行冲洗，可放置抗生素。下胸部放置胸腔闭式引流。
【术后处理】
（1）持续鼻胃管引流，应用有效的抗生素。
（2）禁食10天左右，食管造影证实修补处愈合，进食流质或半流质。
（3）根据闭式引流情况决定拔除引流管的时间。
【主要并发症】 （1）食管胸膜瘘：
瘘口小者可自行愈合；瘘口较大者，应再放置闭式引流，待全身情况良好后择期手术。
图2-35 取带蒂的胸膜肋间肌
图2-36 取膈肌瓣覆盖
（2）脓胸：
保持引流通畅，可治愈。
（三）腹部食管穿孔修补术 【麻醉与体位】
气管插管全身麻醉，取仰卧位。
【手术步骤】
（1）经上腹正中或旁正中切口（图2-37）。
图2-37 腹部食管穿孔修补术经上腹正中切口
（2）切断结扎胃膈腹膜的反折，并切断上部几支胃短动脉使胃底游离。
（3）彻底冲洗吸出污染物，等找到食管的破口，边缘稍加修剪整洁后，用不吸收的缝线间断全层缝合修补。如破裂口在食管的前壁，可将胃底上提以胃浆膜层缝合覆盖（图2-38）。若撕裂在腹段食管的后壁，可用胃折叠术加强缝合（图2-39～图2-41）。
（4）在食管穿孔破口修补处置放软性双腔胶管引流，另切小口引出固定。
【术中注意要点】
（1）手术切口的选择要得当，以利手术野的显露，如颈段食管的损伤经左侧胸锁乳突肌缘切口，食管中下段的损伤经左胸后的外侧切口；贲门段食管的损伤经上腹正中切口。
（2）一般情况可采用可吸收缝线连续缝合修复，食管下段的损伤应给予间断缝合修复。应注意勿遗漏小的撕裂伤，以免术后继续出血。
（3）清除异物及污染要干净，冲洗创面及胸腔，在低位置放引流物以利充分引流。
图2-38 间断全层缝合修补后将胃底上提，用浆膜层缝合覆盖
图2-39 将胃折叠
图2-40 修补后加强缝合
图2-41 胃折叠加强缝合后
【术后处理】
（1）胃肠减压管减压48～72小时，无特别情况可拔除。
（2）禁食5～7天后进食流质或半流质。
（3）应用有效的抗生素防治感染。