上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第五节 张力性气胸
无论是闭合性还是穿透性胸外伤都可引起张力性气胸（tension pneumothorax）。由于胸壁、肺、气管等损伤的组织形成了单向活瓣，吸气时空气推开活动创口进入胸腔，呼气时活瓣关闭，造成气体不断进入胸腔而不能排出，使胸腔的压力不断增高。伤侧肺组织被压缩，将纵隔推向健侧，压迫健侧的肺组织，从而使肺的通气量及有效的交换气体面积减少，造成缺氧。另外，由于血流进入不张的肺组织，得不到氧合而产生分流，使之加重了低氧血症，加之纵隔的移位，心脏大血管扭曲，胸膜腔内压力升高，可导致静脉血回心脏受阻，心排出量减少，引起循环衰竭。（图2-12）
图2-12 张力性气胸示意图
伤员表现为烦躁不安、极度呼吸困难、发绀、脉搏快而弱、血压下降。如无低血容量者，可因静脉回流受阻出现静脉怒张。常伴有纵隔及皮下气肿。外观胸廓饱满，活动度降低，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，气管明显移位向健侧。
张力性气胸的病情发展迅速，如救治不及时，可很快死亡。不能因辅助检查，如行胸部拍片等延误抢救时机。情况紧急时可以行第2至第3肋间穿刺（图2-13）。转运患者时可以粗针头外口扎一橡皮套，其顶端剪一小口形成活动的排气针，呼气时气体排出，吸气时橡皮指套闭合，以阻滞外界空气进入胸膜腔。若张力性气胸不能控制，应在局麻下行锁骨中线第2或第3肋骨间隙插入口径0.5～1.0cm的胶管闭式引流，以便同时满足伴血胸的引流。如胸腔闭式引流未能改善症状，疑有严重的肺裂伤或支气管破裂时，应及时剖胸探查。
图2-13 第2至第3肋间穿刺形成活瓣排气针
一、肺裂伤的修补术
【适应证】
（1）胸腔闭式引流若发现有重度漏气，且引流后呼吸困难无明显改善，肺仍不能扩张者。
（2）如肺裂伤可行修补，应尽可能多的保留肺组织。
（3）如肺裂伤严重，并有严重的肺挫伤，可行肺段、肺叶或全肺切除。
【麻醉与体位】
患者取侧卧位，为其行气管插管全身麻醉。根据伤情可选前胸外侧切口或后外侧切口。
【手术步骤】
（1）选前胸外侧切口或后外侧切口，进入胸腔后，如积血多，无污染者，可行胸腔血液自体回输。吸尽积血后，寻找肺的破口，用细针线间断或褥式缝合（图2-14），仔细找出漏气的支气管和出血的血管给予缝扎或缝合。为了避免发生气栓，裂口可敞开一部分不予缝合（图2-15）。
图2-14 褥式缝合肺裂口
图2-15 裂口敞开一部分不予缝合
（2）冲洗胸腔，并嘱麻醉师鼓肺，以检查修补处有无漏气及有无遗漏的肺裂伤处。
（3）未放置闭式引流者，于低位放置引流管，术前已放置者，在直视下或触扪下重新调放。
【术中注意要点】
（1）如胸腔供血多，且无污染者，可行胸腔血液回输。
（2）裂口不大但较深者，应扩大裂口、仔细缝扎出血及漏气部位。
（3）尽可能保留较多的肺组织，如肺裂伤极为严重而无法修补、或合并严重的肺挫伤，可行肺段、肺叶或气肺切除。
【术后处理】
（1）吸入氧气，镇静止痛。
（2）纠正血容量不足，以防休克。
（3）注意保持闭式引流的通畅，并注意漏气程度。
（4）观察胸腔引流量及有无出血。
（5）鼓励患者深呼吸及咳嗽排痰。
（6）应用抗生素预防感染。
二、气管及支气管破裂修补术
气管及支气管破裂多发生于严重的胸部创伤或挤压伤，锐器伤及火器贯通伤可直接造成气管和支气管破裂。近年来随着交通事故伤的不断增多，闭合性气管及支气管破裂变得常见，并成为胸部创伤早期死亡的原因之一，其发生机理尚不完全清楚，但与下列因素有关：①胸部突然受重物撞击或挤压的瞬间，其前后径减小，横径增大，两肺间左右分离，使左右支气管在隆突部处于紧张状态，隆嵴受到的牵拉力度超过一定限度时主支气管即可发生破裂。②胸部挤压时伤员紧急闭气即声门紧闭，气管被挤压在胸骨与脊柱之间，气管内压力突然增高，气流冲破气管壁而发生破裂。③在解剖上，环状软骨和气管隆突部相对固定，而肺悬垂于两侧。临床上80%左右的破裂部位是距隆突3.0cm以内，裂口常发生在气管分叉处或气管膜部与软骨结合部。左右侧无显著差异。
呼吸困难是气管和支气管破裂的主要症状，其主要原因：①气管破裂引起的单侧或双侧气胸；②血液或分泌液阻塞下呼吸道；③并发不同程度的肺挫伤；④受伤的气管或支气管黏膜水肿或血肿等，严重的胸部闭合伤可出现呼吸困难咯血、气胸、纵隔或皮下气肿，特别是经充分的闭式引流后仍不能缓解的张力性气胸，就应考虑到气管或支气管破裂。
【适应证】
（1）张力性气胸经胸腔闭式引流或负压吸引，呼吸困难无明显改善，肺仍不能复原者。
（2）高度疑有气管或支气管破裂者。
（3）支气管镜检明确破口＞1cm者。
【术前准备】
（1）立即用大口径导管行胸腔闭式引流，降低胸腔内压力，以改善呼吸困难。
（2）必要时可先行气管切开，保持呼吸道通畅。
（3）应用有效的抗生素。
（4）输血、补液、补充容量的不足，纠正休克。
【麻醉与体位】
（1）气管插管全身麻醉，最适于双腔气管插管或侧肺支气管插管麻醉。
（2）如未行双腔插管或单侧肺支气管插管，可在术中用橡皮指套气囊并用一牵引线，将断端的近端支气管堵住，破裂口缝合完毕时取出。
（3）体位根据受伤的部位来确定，如胸内气管损伤可取仰卧位，行胸骨正中切口；气管下段或右主支气管破裂者可采侧卧位，行右后外侧切口；如为左主支气管破裂者，采用侧卧位，行左后外侧切口。
【手术步骤】
（1）开胸后，应仔细检查，寻找到破裂的部位，设计好范围及程度，较简单的修补术能满足大多数患者的需要。如深及隆嵴或双侧主支气管的复杂损伤，应在有条件的医院行体外循环下修复。
（2）裂口在气管膜部或支气管的破口不大，清创破口边缘，使之整齐，间断缝合修复（图2-16）。
图2-16 间断缝合修复气管膜部裂口
（3）若支气管破口大而边缘不整齐或完全断裂者，应修剪断端，重新端端吻合（图2-17、图2-18）。
图2-17 间断缝合支气管裂口
图2-18 重新端端吻合
（4）吻合应避免管腔旋转扭曲，膜部对齐可先缝合4个定点（图2-19）。缝合针距不应小于15mm，缝合线结扎于管腔外。
图2-19 膜部对齐先缝合4个定点
（5）吻合完毕，嘱麻醉师鼓肺查有无漏气，用邻近的筋膜覆盖吻合口，冲洗胸腔，上下放置共2根引流管。
【术中注意要点】
（1）破裂处周围的组织应适当游离。
（2）切断下肺韧带、游离胸膜与肺的粘连。
（3）缝合气管应用小三角针为宜，以避免圆针进入不顺导致气管破裂。
（4）术中发现支气管破口无法修补时或伴有肺的严重挫伤时，应行肺叶或全肺切除。
【术后处理】
（1）保持胸腔闭式引流通畅，必要时加负压吸引。
（2）保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽排痰，必要时气管切开或纤维支气管镜吸痰。
（3）继续应用大剂量抗生素防止感染。
（4）2～3周后行气管镜检查，如有肉芽增生可烧灼，如有狭窄可扩张，直至通畅为止。
（5）如有狭窄经保守治疗无效，待6个月后再行支气管重造，尽量避免肺切除。