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第三节 浮动胸壁
浮动胸壁（floating chest wall）又称连枷胸（flail chest）是严重闭合性胸部创伤之一，单纯浮动胸壁的死亡率为15%左右，如合并肺挫伤，其伤死率可高达45%。由于多根多处肋骨骨折，受伤部位的胸壁失去肋骨的支持而软化，形成浮动胸壁。浮动胸壁破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜负压失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，使腔静脉不同程度扭曲而影响血液回流，引起循环功能紊乱，可导致及加重休克。
呼吸功能障碍是浮动胸壁的突出临床表现，严重者易发生ARDS，是死亡的主要原因。
导致呼吸功能障碍的主要原因有：①反常的呼吸运动使呼吸受限，咳嗽无力，肺活量功能残气量减少，肺顺应性及潮气量降低；②胸部创伤后，气管内分泌物增多，伤员因疼痛不敢深呼吸及咳嗽，分泌物易引起阻塞；③连枷胸常合并肺挫伤，肺挫伤加重了呼吸功能障碍，这些因素引起肺通气功能和弥散功能减弱，出现明显的低氧血症。
连枷胸的治疗原则主要是：保持呼吸道通畅、止痛、尽快消除反常呼吸运动、纠正呼吸与循环功能紊乱，以及防治感染。
一、胸壁外牵引固定术
胸壁外牵引固定术（external fixation of the chest wall）是消除反常呼吸运动的有效方法。牵引固定后可迅速改善伤员的呼吸和循环功能，而且治愈后胸廓不会遗留明显变形。
【适应证】
（1）浮动胸壁反常呼吸运动明显，而肺挫伤不严重者均可选用此法。
（2）如果合并有严重的肺挫伤或并发急性呼吸窘迫综合征，以采用肋骨内固定及人工呼吸器控制呼吸为宜，以纠正呼吸衰竭。
【手术方法及步骤】
（1）胸壁外固定牵引架法：在胸壁中部选用1～2根能持力的肋骨，作为牵引点，根据浮动胸壁范围的大小，可一个点或多个点牵引，一般牵引2～3周后即可拆除牵引架。
（2）巾钳重力牵引法：在所选定的肋骨上下缘，用巾钳夹住肋骨，连接于牵引架，用2～3kg重量，牵引时间为2～3周。
（3）有机玻璃板外固定法：此法操作虽然简便，但临床上较少应用。
【术中注意要点】
注意牵引钩绕肋骨、巾钳钳夹肋骨或导入钢丝时勿伤及肋间血管，操作时只需贴紧肋骨内面就可避免损伤。
【术后处理】
及时观察牵引情况，随时调整，并注意有无血胸、气胸发生。若伤员有呼吸困难或出血情况应及时处理。
二、胸壁内固定术
控制性机械通气法治疗连枷胸叫“呼吸内固定法”，由Avery 1956年提倡，在国外曾广泛应用，但大宗病例报道该治疗方法的死亡率与内固定手术比较增加3～5倍。因此，近年来多数学者采用手术固定，即胸壁内固定术（internal fixation of the chest wall），其效果确实，伤员可早期活动，并能缩短住院时间。
【适应证】
（1）胸内有内脏伤，同时合并有胸膜外血肿，须行开胸手术，可同时行肋骨固定。
（2）浮动胸壁有剧烈的胸背痛或合并有呼吸困难难以卧床者。
（3）肋骨骨折处有明显错位，估计胸部可能发生变形者。
（4）最佳时间在伤后3天内施行。
【麻醉与体位】
气管插管全身麻醉，根据手术部位取侧卧或仰卧位。
【手术方法及步骤】 （1）Judet固定架肋骨固定术：
选择后外侧切口或前外侧切口，如有内脏损伤时，可经肋间开胸排查胸内脏器损伤情况，根据伤情酌情处理。了解胸骨骨折情况，选择合适型号的Judet固定架按肋骨形态进行调整。
（2）克氏针肋骨固定术：
显露浮动胸壁骨折的部位，选定好需要内固定的肋骨，克氏针两端的小孔外露出1cm长略弯曲，使之能固定在肋骨上。
（3）钢板内固定术：
用骨科的不锈钢板，长度超过胸骨骨折端，按肋骨的弧度弯曲，肋骨钻孔捆扎，使肋骨和钢板紧贴一起。
【术中注意要点】
（1）对于创伤性的连枷胸，只需选择2～3根断折的肋骨加以固定，即可达到纠正反常呼吸，稳定胸壁的目的。
（2）对有气胸或可能发生气胸者，麻醉前应先做胸腔闭式引流。
【术后处理】
（1）Judet固定架的固定作用是牢固可靠的，未发现有松脱或偏移现象者，不需要再行手术。
（2）使用克氏针及钢板固定者，特别是后者，有可能固定不充分，需要再次手术。