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第一节 临床分子诊断实验室设置和技术审核要求
一、总则
根据《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》（卫办医政发〔2010〕194号），临床分子诊断实验室的设置需通过省级卫生行政部门负责的医疗机构临床基因扩增检验实验室的技术审核。临床分子诊断实验室的设置应符合《医疗机构临床基因扩增检验实验室工作导则》（卫办医政发〔2010〕194号）相关规定。ISO15189认可实验室还需符合CNAS-CL02《医学实验室质量和能力认可准则》及CNAS-CL02-A009：2018《医学实验室质量和能力认可准则在分子诊断领域的应用说明》等相关应用说明中的管理和技术要求。临床分子诊断实验室设置和技术要求还可参考核酸检测相关指南规范。
二、实验室资质要求
医学实验室或其所在的医疗机构应是能为其活动承担法律责任的实体。
《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》（卫办医政发〔2010〕194号）规定，临床分子诊断实验室或其所属医疗机构应持有《医疗机构执业许可证》，并具有临床基因扩增检验实验室资质。
《国家卫生和计划生育委员会办公厅关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》（国卫办妇幼发〔2016〕45号）中规定，开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断的医疗机构除应持有《医疗机构执业许可证》、具备临床基因扩增检验实验室资质外，还应当获得产前诊断技术类《母婴保健技术服务执业许可证》。
分子诊断领域的应用说明规定，若临床分子诊断实验室为独立法人单位的，应有卫生行政管理部门颁发的《医疗机构执业许可证》；实验室为非独立法人单位的，其所属医疗机构应持有《医疗机构执业许可证》，执业证书的诊疗科目中应有医学实验室；自获准执业之日起，开展分子诊断工作至少2年。
三、临床分子诊断实验室设置要求
临床分子诊断实验室的设置应包括工作空间设置、设施和环境、设备、检验项目、人员等多个方面。
1.工作空间
《医疗机构临床基因扩增检验工作导则》（卫办医政发〔2010〕194号）规定，临床基因扩增实验室的工作空间设置应分为四个独立区域：试剂储存和准备区、标本制备区、扩增区、扩增产物分析区。四个工作区在空间上必须完全隔离，不可有空气相通。
2.设施和环境
临床基因扩增检验实验室的空气流向可按照试剂储存和准备区→标本制备区→扩增区→扩增产物分析区进行，防止扩增产物顺空气气流进入扩增前的区域。实验室空气压力可按照从试剂储存和准备区→标本制备区→扩增区→扩增产物分析区方向递减的方式进行，扩增区和产物分析区可根据需要合并。
临床基因扩增检验实验室环境的消毒和清洁要求详见第八章临床分子诊断检验后过程。
3.设备
临床分子诊断实验室对设备的要求详见第四章设备、试剂和耗材。
4.检验项目
（1）临床分子诊断检验项目根据检验目的大致分为以下几类：
1）病原体相关检测：分子生物学技术在病原体相关检测中的应用主要包括病原体核酸定量/定性检测、分子分型检测、耐药基因检测等，详细应用可参考《感染性疾病相关个体化医学分子检测技术指南》（国卫办医函〔2017〕1190号）。
2）遗传病相关基因检测：遗传病是指由于基因突变或染色体数目或结构变异导致的疾病，其分子分类大致可分为染色体病、单基因遗传病、多基因遗传病、线粒体遗传病和体细胞遗传病（即遗传性肿瘤）。根据检测目的的不同应选择合适的检测技术，常用技术有荧光PCR、高通量测序（next-generation sequencing，NGS）、核酸杂交、细胞遗传学技术等，详细内容可参考《遗传病相关个体化医学检测技术指南（试行）》（原国家卫生和计划生育委员会医政医管局2015年印发）。
3）药物代谢酶和药物作用靶点相关基因检测：药物基因组生物标志物主要包括药物代谢酶基因和药物作用靶点基因，通过检测这些基因的变异或多态性，指导临床药物的选择和给药剂量，可促进药物疗效，增加用药安全，降低不良反应。药物基因组生物标志物检测指导个体化用药的检测项目可分为两类：一类是根据个体的遗传信息调整用药剂量，以增加药物疗效，减少不良反应；二类是根据个体的遗传信息确定用药的种类，避免使用对特定基因型个体无效或可能有产生严重不良反应的药物。常见的药物代谢酶和作用靶点相关基因检测项目详见《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》（国卫医医护便函〔2015〕240号）。
4）肿瘤个体化治疗相关基因检测：肿瘤个体化治疗以疾病靶点基因检测信息为基础，以循证医学研究结果为依据，通过检测肿瘤患者生物样本中靶分子的基因突变、基因SNP分型、基因表达状态、表观遗传学改变来预测药物疗效和评价预后，指导临床个体化治疗，促进医疗资源的合理利用。肿瘤个体化治疗检测项目分为基因突变、基因表达、融合基因、基因甲基化检测四个类型，详细可参考《肿瘤个体化治疗检测技术指南（试行）》（国卫医医护便函〔2015〕240号）。
5）NIPT：无创产前基因检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）目前的主要应用是通过高通量测序的技术检测孕妇外周血胎儿游离DNA，以筛查胎儿染色体非整倍体异常。
其他临床分子诊断领域项目还包括人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）分子分型、人类胚胎植入前遗传学诊断（pre-implantation genetics diagnosis，PGD）、胚胎植入前遗传学筛查（pre-implantation genetics screening，PGS）等。
（2）临床分子诊断检验项目根据使用的技术方法大致分为实时荧光PCR、数字PCR、核酸杂交、基因芯片、核酸电泳、Sanger测序、高通量测序（如二代测序）等。
5.人员
临床分子诊断实验室对人员设置的要求详见第二章临床分子诊断实验室人员管理要求。
四、临床基因扩增实验室技术审核
《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》（卫办医政发〔2010〕194号）规定，医疗机构设置临床分子诊断实验室和开展项目需经过设置申请和技术审核。
（一）临床分子诊断实验室设置申请
医疗机构在设置临床分子诊断实验室前，应向省级卫生行政部门提出临床基因扩增实验室设置申请，并提交相关材料，包括：
1.《医疗机构执业许可证》复印件。
2.医疗机构基本情况，拟设置的实验室场地平面设计图、拟开展的检验项目、设备、设施和有关技术人员资料。
3.对临床分子诊断工作的需求以及实验室运行的预测分析。
（二）技术审核
临床分子诊断实验室的技术审核由省级临床检验中心或省级卫生行政部门指定的其他机构负责和组织。指定机构通过制定医疗机构临床分子诊断实验室技术审核办法，组建各相关专业专家库，经省级卫生行政部门批准同意后，依照《医疗机构临床基因扩增检验工作导则》对医疗机构进行技术审核。
（三）检验项目登记
医疗机构或独立法人临床实验室通过技术审核后，开展检验项目需在《医疗机构执业证书》的相应诊疗科目项（即医学实验室）下的检验项目登记备案。医疗机构临床分子诊断项目登记工作由省级卫生行政部门负责，依照《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔2006〕73号）和《医疗机构临床检验项目目录》（卫医发〔2007〕108号）开展。
本章提供广东省目前正在使用的临床基因扩增实验室技术审核和复审相关表格（附录1-2、附录1-3、附录1-4）以供参考，其他各省、市医疗单位申请临床基因扩增实验室技术审核所需表格或材料应以相应省级卫生行政部门发布为准。
相关法规
根据《医疗技术临床应用管理办法》（中华人民共和国国家卫生健康委员会令第1号）
“第十条 省级卫生行政部门可以结合本行政区域实际情况，在国家限制类技术目录基础上增补省级限制类技术相关项目，制定发布相关技术临床应用管理规范，并报国家卫生健康委备案。
第十一条 对限制类技术实施备案管理。
第十二条 未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术，医疗机构可以根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。
第四十八条 省级卫生行政部门可以根据本办法，结合地方实际制定具体实施办法。”
［编者注］：临床基因扩增技术是否属于限制类医疗技术，医疗单位开展临床基因扩增技术是否实行备案管理制度应根据相应省级卫生行政部门具体规定实施。
五、伦理要求
根据CNAS-CL02《医学实验室质量和能力认可准则》规定，实验室管理层应作出适当安排以确保：
1.不卷入任何可能降低实验室在能力、公正性、判断力或诚信性等方面的可信度的活动。
2.管理层和员工不受任何可能对其工作质量产生不利的不正当的商业、财务或其他压力和影响。
3.利益竞争中可能存在潜在冲突时，应公开且适宜地作出声明。
4.有适当的程序确保员工按照相关法规要求处理人类样品、组织或剩余物。
5.维护信息的保密性。
六、临床分子诊断实验室风险管理与风险评估
风险是影响检验全过程的潜在危害，临床分子诊断实验室风险可能来自实验室设施与环境的安全风险、生物安全风险、检验过程对检验结果影响的风险以及信息系统安全风险等多个方面。
风险管理是在风险方面指导和控制组织的协调活动。临床分子诊断实验室应建立风险管理程序，寻找发生不良事件的风险来源，评估风险等级/风险的可接受性，记录处理风险的过程，并采取处理风险的措施。
风险评估是评估风险大小以及确定是否可接受的全过程。风险评估应以国家法律、法规、标准、规范，以及权威机构发布的指南、数据等为依据。对已识别的风险进行分析，形成风险评估报告。
附录1-1 临床分子诊断实验室设置和工作总则
1 目的
为了防止样品之间的污染和避免基因扩增产物污染新的基因扩增体系，使本临床基因扩增检验实验室满足国家颁布的《医疗机构临床基因扩增检验工作导则》的要求。本程序是临床基因扩增检验室设置及管理的核心内容。
2 适用范围
PCR实验室的设备、设施、工作流程及日常工作的管理。
3 职责
由PCR实验室制定程序文件，实验室专业技术人员执行，检验科主任负责检查实施。
4 设置规程
4.1 PCR实验室的工作人员必须遵守本实验室的规则，非本室人员参观或进行科研活动等需要进入临床基因扩增检验实验室，必须经实验室负责人允许，并严格遵守本规程的各项规定。
4.2 PCR验实验室分为四个分隔开的工作区域：试剂准备区、标本制备区、扩增区和产物分析区。
4.3 PCR实验室的各个分区有专用的实验设备、仪器，有明显的标识或颜色标识，不得混用。
4.4 进入各工作区域必须严格按照单一方向进行，即试剂准备区→标本制备区→扩增区→产物分析区，避免发生交叉污染，在各工作区域使用不同颜色的工作服。
5 工作总则
5.1 PCR实验室工作人员应具备医学、分子生物学背景，并接受过PCR实验的基本知识和技能培训。
5.2 PCR实验室各区的实验物品（含加样器、枪头等）不得混用，须贴上标签予以区别。
5.3 实验室技术人员必须严格按照PCR实验室操作程序进行，包括实验室擦洗、台面消毒、离心管与吸头灭菌、仪器使用和废弃物处理等。
5.4 工作人员进入实验室前必须更换本区所用的工作服，不得混用，当工作者离开工作区时，不得将各区特定的工作服带出，勤换洗工作服。
5.5 实验过程中使用过的废弃枪头和离心管应立即浸泡于装有10%次氯酸钠的容器中过夜，第二日早晨再倒入盛有污染性物品的垃圾桶中，由专人定期交市医用垃圾处理中心处理。工作结束后，对该区的工作台面用10%次氯酸钠溶液（或其他按比例配制的消毒液）进行消毒，然后用75%乙醇清洁，再用移动紫外线灯照射60分钟；地面用10%次氯酸钠溶液（或其他按比例配制的消毒液）进行消毒清洁；打开固定紫外线灯消毒60分钟，每天下班前应关好水、电、门、窗。
5.6 实验室的清洁应按试剂准备区→标本制备区→扩增区→产物分析区的方向进行，不同的实验区域应有其各自的清洁用具以防止交叉污染。
5.7 实验中若发生标本破裂或外泄时，应立即停止工作，将破裂标本放入医用垃圾桶，用10%次氯酸钠溶液消毒污染处，再用75%乙醇擦拭干净，用紫外线灯照射30分钟后再开始工作。
5.8 定期校准和维修仪器设备。
5.9 实验室严禁吸烟、进食以及化妆等，不得将私人物品带入。
5.10 实习及进修人员须在带教老师的指导下，才能在本区进行实验操作。
附录1-2 广东省临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
一、基因扩增检验实验室基本情况
（一）实验室所属法人单位名称：
地址：
邮编：
法定代表人：
实验室负责人：
联系人：
E-mail：
电话：
传真：
（二）实验室总人数： 名
（其中初级职称人员____名，占__%；中级职称人员____名，占__%；副高级职称人员____名，占__%；高级职称人员____名，占__%。）
二、提供资料状况
（一）《医疗机构执业许可证》复印件；
（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析；
（三）拟设基因扩增检验实验室的设置平面图；
（四）实验室主要负责人简历表（表1-1）；
表1-1 实验室主要负责人简历表
（五）实验室工作人员一览表（表1-2）；
表1-2 拟开展的临床基因扩增检验项目
（六）主要仪器设备表（表1-3）；
表1-3 主要仪器设备一览表
（七）拟开展的临床基因扩增检验项目（表1-4）；
表1-4 实验室工作人员一览表
（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）（附件1）；
（九）检验报告样单____份；
（十）其他有关质量文件名称或证明材料。
三、希望验收时间为______年____月__日至______年____月__日
四、声明
本实验室自愿申请卫生部临床检验中心组织技术验收，并愿承担下列义务：
（一）遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检验实验室工作规范》及有关规定；
（二）不论能否获准验收，预付验收阶段所需费用。
申请单位法定代表人（签名）：
申请单位（盖章）：
______年____月____日
附件1 需准备的标准操作程序（最低要求）
1.仪器设备的维护保养程序；
2.仪器设备的校准程序；
3.仪器设备的操作程序；
4.临床标本的收集程序；
5.临床标本的处理（核酸纯化）程序；
6.临床标本的保存程序；
7.核酸扩增及产物分析检测的操作程序；
8.试剂的质检操作程序；
9.实验室消耗品购买、验收和贮存程序；
10.实验室废弃物的处理程序；
11.实验室的清洁程序；
12.室内质量控制程序；
13.抱怨处理程序。
附录1-3 广东省临床基因扩增检验实验室技术验收报告
一、基因扩增检验实验室基本情况
（一）实验室所属法人单位名称：
地址：
邮编：
法定代表人：
实验室负责人：
联系人：
E-mail：
电话：
传真：
（二）接受现场技术验收的实验室代表姓名及职务：
二、验收依据：卫生部下发文《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检验实验室工作规范》。
三、验收时间：
四、验收评审地点：
五、技术验收结论：
□合格，建议授予验收合格证书；
□基本合格，尚存在部分缺陷，缺陷为____项，限期改进，改进后授予验收合格证书；
□不合格，停止验收，实验室改进后需重新申请。
（一）验收中发现的问题及意见：
表1-5：临床基因扩增检验实验室技术验收表；
表1-5 临床基因扩增检验实验室技术验收表
续表
续表
续表
续表
续表
注：请在验收所选项打“√”
表1-6：临床基因扩增检验实验室技术验收意见汇总表；
表1-6 临床基因诊断实验室技术验收评审意见汇总表
表1-7：整改要求。
表1-7 整改要求
（二）需要说明的其他问题：□有（如果有的话见表1-8），□无。
表1-8 需要说明的其他问题
（三）验收评审员姓名及签名：
主评审员姓名：
签名：
评审员姓名：
签名：
协调员姓名：
签名：
签字时间：
签字地点：
（四）验收评审组意见：
附录1-4 广东省临床基因扩增检验实验室复审申请表
一、基因扩增检验实验室基本情况
（一）实验室所属法人单位名称：
地址：
邮编：
法定代表人：
实验室负责人：
联系人：
E-mail：
电话：
传真：
（二）实验室总人数：____名（其中初级职称人员____名，占____%；中级职称人员____名，占____%；副高级职称人员____名，占____%；高级职称人员____名，占____%），其中已获培训上岗证人员____人。
（三）上次验收时间：____年____月____日
上次验收合格证书编号：
原证书有效期至：____年____月____日
二、希望验收时间为____年____月____日至____年____月____日
三、声明
本实验室自愿申请广东省临床检验中心组织的临床基因扩增检验实验室复审，并愿承担下列义务：遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检验实验室工作规范》及有关规定；不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。
申请单位法定代表人（签名）：
申请单位（盖章）
年 月 日
临床基因扩增检验实验室复审表见表1-9。
表1-9 临床基因扩增检验实验室复审表
续表
续表
续表
检查项目：共十章（三十六款+22小项）
评分情况：（总分100分）
人员管理5分 设备管理10分 试剂管理10分 检测方法5分 标本管理10分 生物安全15分 记录15分 报告5分 质量控制20分 抱怨5分
附录1-5 临床分子诊断实验室风险管理与评估程序
1 目的
针对检验全程中可能出现的一些不确定的干扰因素，采取一定的措施进行识别、评估、管理、监控和审查的全过程，使得实验质量风险降低到可以接受的程度，并将其控制在某一可以接受的水平之上。
2 适用范围
适用于检验科分子诊断组。
3 职责
3.1 科室管理层组织策划风险评估计划，明确管理流程，监控风险管理的实施和检查，持续改进。
3.2 专业组组长和各关键岗位人员发现和识别风险信息，制定控制与规避风险的预防措施。
4 风险管理过程 4.1 安全领导
确定一位有足够经验的实验室安全负责人领导安全事宜。应给其充足的时间从事此工作。在小型实验室，需要的时间可能很少，但也可能会因实验室的复杂性而增加。
4.2 风险识别
安全负责人应与实验室资深人员一起列出实验室存在的、可能存在的以及可因工作而致的危险。列出那些不是直接由实验室引起的（如与建筑结构或外部环境有关的）风险亦很重要。
4.3 风险评估
安全负责人应与实验室资深人员密切配合，评估每一危险的风险等级，包括危险本身固有的以及作为一组相关危险组成部分的风险。风险评估要求评价工作特有的和环境的危险。应记录认识到的风险等级、受影响的对象、后果以及严重程度。
对已识别的风险进行评估后应形成风险评估报告。风险评估报告有以下要求：①报告内容应至少包括实验活动（项目计划）简介、评估目的、评估依据、评估方法/程序、评估内容、评估结论；②风险评估报告应注明评估时间及编审人员；③风险评估报告应经实验室设立单位批准。
4.4 风险排序
安全负责人应与实验室资深人员合作，按照要求当前、短期或长期降低风险的策略对风险进行排序。排序应基于潜在的伤害，而非经济因素，虽然经济因素不容忽视。在有些情况下，当风险超过任何潜在收益时，将不得不作出停止某专项活动的决定。
4.5 风险降低
医学实验室不可能完全没有风险。目的是考虑涉及的所有因素，尽可能降低风险。应制订并执行行动计划以将风险程度降低到有关各方（包括实验室内部以及受实验室工作影响的其他方）协议目标可接受的水平。实验室资深人员应在安全负责人的建议和协助下，负责行动的计划与实施。应仔细记录所做的决定及计划的行动，以及为何采取该行动的支持性资料。
4.6 风险策略评审
认真监督执行行动计划是降低风险策略的一部分。计划应在降低风险的过程中不断改进。尽管计划的实施取决于实验室资深人员的正确领导和安全负责人的称职指挥，但全体实验室人员均应参与。
4.7 实验室建立的安全体系的保持
建议定期对实验室人员进行安全意识培训，应保存培训的出勤和内容记录。建议定期对工作场所（包括实验区和非实验区）进行程序性的安全审核和（或）检查，至少每年一次，对风险增加的区域，应提高检查频率。应保持详细记录。指导手册、方法及操作指南文件中应包括相应的实用且完全可操作的安全信息。该信息应保持现行有效。所有新的设备和过程在运行前后均应进行风险评估，并实施适当的降低风险的策略。应对不利事件和事故彻底调查、形成文件并采取后续措施以减少再次发生的可能性。应鼓励所有人员识别潜在的危险并且工作方式不应使自己或他人置于风险中。
5 风险评估报告
实验室安全风险评估报告，见表1-10。
表1-10 实验室安全风险评估报告
