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第一部分 理论课程
第一章 概述
第一节 子宫颈癌综合防控概述
子宫颈癌流行状况
•据世界卫生组织/国际癌症研究署（WHO/IARC）2012年数据显示，子宫颈癌为女性第四大恶性肿瘤。
•2012年全球新发子宫颈癌病例约52.8万，死亡26.6万。
•子宫颈癌的85%发生在发展中国家，占发展中国家女性肿瘤的12.0%，而发达国家子宫颈癌仅占女性肿瘤的3.0%。
•发展中国家的子宫颈癌年龄标化死亡率平均为8.3/10万，发达国家总体较低，为3.3/10万。
•2015年中国子宫颈癌新发病例9.89万，死亡3.05万人；发病率依然呈现上升趋势，死亡下降不明显。
全球子宫颈癌发病与死亡在过去30年间显著下降
中国子宫颈癌的流行现状：时间分布
中国子宫颈癌的流行现状：年龄分布
2006~2012年中国子宫颈癌死亡率变化趋势
子宫颈癌年龄别死亡率，2012
不同地区子宫颈癌死亡率（中标率）（1/10万）
中国子宫颈癌呈年轻化趋势
中国子宫颈癌的疾病负担呈年轻化趋势，在过去的30年间，我国≤35岁年轻女性在子宫颈癌患者中所占比例逐年上升。
流行状况小结
•近20年来，我国子宫颈癌发病率呈上升趋势，而死亡率变化较为平缓，尚未呈现下降趋势。
•全国东、中、西部及城市农村发病率、死亡率均存在明显差异。
•发病率上升可能的原因
社会经济快速发展、人口老龄化、性观念和行为的改变，造成子宫颈癌发病风险增高。
伴随妇女常见病管理制度逐步完善和加强，机会性或组织性的子宫颈癌筛查逐渐兴起，肿瘤登记管理制度不断完善，子宫颈癌检出率增加。
子宫颈癌病因
•大量研究已证实，高危型人乳头状瘤病毒（high risk-human papillomavirus，HR-HPV）持续感染是导致子宫颈癌及其癌前病变的主要病因。
•HR-HPV是一种微小的双链DNA病毒，已检测出100多种型别。
子宫颈癌病因
•HPV感染主要通过性行为传播。
•约50%的年轻女性在开始性行为后的3年内会感染HPV。
•约90%会在2年内自动清除。
•WHO/IARC已明确的13种HR-HPV型别与子宫颈癌有关，即HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68。
中国和美国妇女年龄别HR-HPV感染率
HPV型别及相关疾病
•与癌症相关的13种高危型别：HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68。
•常见的低危型别：HPV 6和11型等。
HPV16、18型与子宫颈癌的关系
•子宫颈鳞癌患者中，HPV16型感染率为76.6%、HPV18型为7.9%。
•子宫颈腺癌患者中，HPV16、18型的感染率分别为33.65%和28.86%。
全球每年HPV感染引起的相关疾病
中国HPV相关疾病的负担估计
危险因素
1.生物学因素
感染细菌、病毒和衣原体等各种微生物，如与HIV病毒、疱疹病毒（HSV-2）、沙眼衣原体和淋病奈瑟菌等协同感染。
2.行为危险因素
性生活过早、多性伴、多孕多产、吸烟、长期口服避孕药、营养不良及保健意识缺乏，未定期接受子宫颈癌筛查等。
子宫颈癌及癌前病变的发生发展
从HR-HPV持续感染到癌前病变，再发展为浸润癌，一般需要数年至数十年。
子宫颈癌前病变自然史的研究综述显示
CIN1：逆转、持续、进展为CIN3和浸润癌的几率分别为57%、32%、11%和1%。
CIN2：逆转、持续、进展为CIN3和浸润癌的几率分别为43%、35%、22%和1.5%。
CIN3：逆转、持续、进展为浸润癌的几率分别为32%、56%、12%。
子宫颈癌综合防控策略
子宫颈癌一级预防策略 一级预防目的和内容
1.目的 促进大众正确理解和认识HPV疫苗接种、子宫颈癌筛查和癌前病变治疗的目的意义，主动接受和利用预防保健服务。提高HPV疫苗和子宫颈癌筛查的覆盖率。
2.内容 社会动员、健康教育、咨询、预防性HPV疫苗接种。
一、社会动员
1.激发决策者和领导层重视并支持此工作，促成相应政策、法规的制定。
2.筹集人力、物力、财力等子宫颈癌防控所需资源，并做到合理调配和使用。
3.促成社会相关行业、部门间的合作机制。
二、健康教育
1.明确目标。
2.确定目标人群。
3.建立协作组织和工作团队。
4.培训健康教育工作人员。
5.制作健康教育传播材料（核心信息）。
6.确定干预场所和传播方式。
7.督导与评价。
8.制定健康教育干预活动实施进度表。
三、咨询
1.咨询对象 HPV疫苗接种和筛查适龄者。
2.掌握咨询技巧 语言、非语言。
3.坚持基本原则 尊重、隐私。
4.咨询主要内容与步骤
四、HPV疫苗接种 1.HPV疫苗简介
•目前在国内上市的疫苗有三种：二价疫苗（HPV16、18型）、四价疫苗（HPV 6、11、16、18）和九价疫苗（6、11、16、18、31、33、45、52、58型）。
•三种疫苗均采用重组DNA技术，不包含HPV的致癌DNA，不具有HPV病毒颗粒的感染性，却具有刺激机体产生中和抗体的能力。
2.HPV疫苗的作用
•用于预防因高危HPV16、18型或其他31、33、45、52、58所致的。
子宫颈癌
2级、3级子宫颈上皮内瘤样病变（CIN2/3）和原位腺癌
1级子宫颈上皮内瘤样病变（CIN1）
•预防因低危HPV6、11感染所致的生殖器疣。
3.预防性HPV疫苗的效果
•HPV疫苗具有良好的保护效力，没有严重副作用。
•接种HPV疫苗后出现的不良事件通常并不严重，主要为局部反应，且持续时间短。
•目前尚无足够数据支持孕妇接种疫苗的安全性，但并非绝对禁忌证，所以暂不推荐妊娠或哺乳期女性接种HPV疫苗。
4.HPV疫苗的目标人群和免疫策略
•目标人群：9~45岁女性（CFDA批准）。
•建议人群接种：13~15岁女孩。
•接种程序[0、1（2）、6个月］；严格按照说明书。
•接种部位：上臂三角肌。
•具有资质的接种单位接种。
子宫颈癌二级预防策略（三阶梯原则：初筛、阴道镜、组织病理） 二级预防的内容
•目的：早发现、早诊断和早治疗子宫颈癌前病变和早期浸润癌患者，并对低度子宫颈病变患者及潜在风险的人群进行随访管理。
•内容：
1.子宫颈癌筛查方案、方法与流程。
2.筛查异常者的管理。
3.子宫颈癌前病变的诊断及处理。
1.子宫颈癌筛查方案
起始/终止年龄和筛查方案
子宫颈癌筛查方法特点比较
子宫颈癌筛查流程
1.细胞学为初筛的筛查流程。
2.HPV为初筛的筛查流程。
3.VIA为初筛的筛查流程。
4.HPV和细胞学联合筛查流程。
HPV为初筛
细胞学初筛
VIA初筛
HPV+细胞学联合筛查
2.筛查异常的管理
组织病理学确诊的子宫颈上皮内病变的管理原则
1.组织病理学确诊子宫颈鳞状上皮内病变的管理原则（LSIL、HSIL）。
2.组织病理学确诊的子宫颈原位腺癌（AIS）的管理。
3.子宫颈癌前病变的诊断和处理
子宫颈癌前病变的诊断
•阴道镜检查（指征、禁忌、检查前要求和准备、阴道镜检查步骤、注意事项、阴道镜评价、评估结果的分级标准、特殊时期的阴道镜检查等）。
•子宫颈活检（阴道镜引导下、EEC原则、注意事项）。
LSIL的管理原则
•LSIL中有60%的病变可自然消退，30%的病变持续存在，但约有10%的病变会2年内进展为HSIL。
•虽然原则上无需治疗，但一定要临床观察随访。
•应根据诊断前的细胞学结果进行分层管理，以减少HSIL的漏诊。
HSIL的管理原则
•HSIL包括既往3级分类法的CIN2、CIN3，建议有条件的医疗机构对CIN2进行进一步p16免疫组化染色，p16染色阳性者归为HSIL，p16染色阴性者按LSIL处理，以减少过度治疗。
•对于没有条件进行p16检测的医疗机构，CIN2患者可按照HSIL管理原则处理，但对于年轻有生育要求者的处理应慎重。
子宫颈活检组织病理学诊断标准 1.鳞状上皮内病变
• LSIL：CIN1、p16染色阴性的CIN2级病变、HPV感染所致的湿疣病变及以前被命名的轻度非典型增生。
• HSIL：p16染色阳性的CIN2、CIN3及以前被命名的重度非典型增生和原位癌。
2.腺上皮内病变—原位腺癌
WHO女性生殖系统肿瘤分类（2014，第4版）
3.组织病理学确诊的子宫颈癌前病变的治疗与随访
•HSIL的治疗与随访。
•AIS的治疗与随访。
•子宫颈癌前病变的常用治疗方法（消融性治疗、LEEP、CKC）。
•治疗后可能出现的并发症。
三级预防策略 一、子宫颈浸润癌的诊断
1.临床诊断 症状、体征。
2.组织病理学诊断。
3.子宫颈浸润癌的临床分期。
二、子宫颈浸润癌的处理原则
1.手术治疗；
2.放射治疗；
3.化学治疗；
4.子宫颈癌术后的辅助治疗；
5.特殊类型子宫颈癌的处理；
6.子宫颈浸润癌的姑息治疗。
子宫颈癌的姑息治疗
•是子宫颈癌三级预防的一部分。
•可改善患者的生活质量和家庭所面临的与威胁生命有关的问题。
•包含预防和减轻由各种检查、评估及治疗带来的痛苦和其他生理、心理和精神问题。
•要帮助患者在病情恶化时有尊严和平静地度过生命最后一段时光。
子宫颈癌综合防控项目与管理（群体筛查） 一、子宫颈癌综合防控项目计划制订 1.完善健康服务体系
•组织管理：制定发展策略和政策，设计实施方案等。
•经费保障：初筛、培训、督导、质控、健康教育等。
•医疗产品、疫苗和技术水平。
•信息系统：建立全面共享的信息系统及督导评估体系。
•人力资源：组织管理和相关技术人员。
•服务提供：阴道镜检查、HPV检测、细胞学检查和组织病理诊断能力。
2.明确管理和医疗保健人员在项目中的作用
（1）管理人员的作用
•确定预防接种和筛查策略。
•制订项目实施方案和实施计划。
•制定项目预算，统筹项目资金。
•制订健康教育和健康促进方案。
•组织专业技能培训。
•对医疗机构的相关服务提供支持，推进多部门合作机制。
•组织实施督导评估和质量控制。
（2）医疗保健人员的作用
•普及和宣传子宫颈癌防治知识。
•对子宫颈癌筛查的妇女进行咨询。
•对接受疫苗接种和筛查人群进行宣教和咨询。
•遵循相关指南进行疫苗接种、子宫颈癌筛查、诊断和治疗等相关工作。
•告知筛查结果。对筛查结果异常的妇女进行风险评估，并指导患者进一步确诊，随访或治疗的相关事宜。
•确保筛查及诊治资料及时、准确、真实记录，并保存好相关资料信息。
二、子宫颈癌综合防控项目的筹备与规划 1.制定相关政策
•考虑当地子宫颈癌发病情况、可利用的经费和人力资源、目前的服务能力和质量等多个方面。
•要考虑项目的适宜性、可行性、可持续性和可扩展性。
•参与政策制定的人员应包括：当地政府政策制定者、卫生计生、财政、教育、宣传和妇联等相关部门的行政管理人员、医疗保健机构和相关领域的专家等。
2.开展需求评估
•需求评估的内容应主要包括政策、管理（健康教育、信息系统）和服务（人群参与情况、服务能力、设备、服务质量）三方面的内容。
3.制订项目实施方案
•明确项目目标和筛查方法。
•确定预算。
•确定疫苗接种、子宫颈癌筛查和转诊机构。
•制订培训计划：理论、实践。
•建立信息系统。
•多部门协作。
三、子宫颈癌综合防控项目实施
1.开展社会动员和健康教育。
2.开展人员能力建设。
3.提供相关服务和建立转诊机制。
4.数据收集。
5.质量控制
•组织管理。
•技术服务的质量控制。
6.督导评估。
7.子宫颈癌防控与其他健康服务的整合。
子宫颈癌检查项目面临的挑战与对策（结合当地情况）
挑战
•投入相对不足（缺乏培训、督导和信息管理）。
•目标人群主动筛查率低，需大量组织动员工作。
•专业人员技术水平亟待提高（特别是细胞学、阴道镜、异常患者的随访和处理）。
•设备质量和维修保养；如阴道镜。
•缺乏监督指导和评估机制。
•信息系统不完善：包括个人健康档案、异常者治疗和随访记录等。
子宫颈癌检查项目面临的挑战与对策（结合当地情况）
对策
•加大投入力度（经费、人员、培训、督导等）。
•加强健康教育和组织动员工作，提高目标人群对子宫颈癌防治的知晓率。
•加强规范化培训，提高专业人员知识技能。
•设备质量和维修保养。
•完善监督指导和评估机制。
•完善信息系统：如个人健康档案、异常者治疗和随访记录等。