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第一章 体格检查
体格检查是指医师运用自己的感官及传统的检查工具获取疾病的一般和特殊体征的检查方法，是疾病诊疗的基础。
体格检查一般先进行全身状态的检查，再进行患病局部的检查。医师立于患者的右侧，按照先健侧，后患侧的顺序进行检查。
二、肩部检查
肩部检查要求被检查者显露上半身，端坐位或者立位，并且检查的过程中，需要双侧对比。
（一）肩部的视诊
主要观察肩部的外形是否正常，两侧是否对称，有无肿胀、肌肉萎缩、脱位或者半脱位以及肩关节的活动度是否正常。
1.常见的几种肩关节外形异常
（1）方肩畸形提示肩关节脱位。
（2）冈上肌萎缩提示肩胛上神经病损。
（3）三角肌萎缩提示腋神经病损。
（4）翼状肩提示胸长神经病损。
（5）斜方肌平坦提示副神经病损。
（6）锁骨远端上翘提示肩锁关节脱位。
2.肩关节正常的活动度
前屈：70°～90°；后伸：40°；前屈上举：150°～170°；外展：80°～90°；外展上举：180°；内收：20°～40°；中立位旋转：内旋45°～70°，外旋40°～50°；上举：160°～180°；并可做360°旋转。肩关节活动受限提示肩关节粘连或肌腱挛缩。
（二）肩部触诊
肩部触诊主要是检查肩关节周围有无压痛点，肌肉条索、痉挛等。
肩关节周围常见的压痛点：
1.喙突
喙突在锁骨下窝，喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头、喙肱肌、胸小肌附着于喙突。这些组织病变（如发生炎症）时，在喙突及喙肱间可有明显的压痛。
2.肩峰下
肩峰是肩胛冈的外侧端向前、外伸展的凸起，肩峰下滑囊有炎症时，可以出现明显的压痛。
3.肱骨大、小结节
肱骨上方的肱骨头有两骨性突起，被称为大、小结节。大结节上有冈上肌，冈下肌和小圆肌附着；小结节有肩胛下肌和喙肱韧带附着。当这些肌肉、韧带发生炎性病变或损伤时，肱骨大、小结节处可出现明显的压痛。
4.结节间沟
结节间沟肱骨大、小结节之间的沟，沟内有肱二头肌的长头腱及其滑液鞘通过。当滑液鞘发生炎症时此处压痛明显。
5.冈下窝
冈下窝是冈下肌的起点，该肌炎症时，冈下窝压痛明显，并且疼痛可以向上肢放射。
6.冈上窝
冈上肌起自冈上窝，其肌腱与冈下肌、肩胛下肌、小圆肌共同组成肩袖。并协同三角肌完成上肢外展动作，由于冈上肌活动频繁又是肩部肌肉收缩力量的交汇点故易损伤。该肌的炎症、损伤都使冈上窝出现明显压痛。
7.四边孔
是肩背部的一个四边形间隙，小圆肌和肩胛骨外缘、肩胛下肌、肩关节囊构成其上界，大圆肌和背阔肌构成下界，肱三头肌长头外侧缘是其内侧界，肱骨外科颈构成其外侧界。中间有腋神经、旋肱后动脉和静脉穿行。当这些肌肉有炎症或者四边孔综合征时，该处压痛明显。
8.肩胛骨内侧缘
菱形肌止于此处，该肌炎症损伤时，该处压痛明显。
（三）肩部的特殊检查
1.搭肩试验（图1-3-7）被检查者坐位或站立位，肘关节屈曲，将手搭于对侧肩部，若肘部能贴近胸壁为正常，若能搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，为阳性，是肩关节脱位的表现。
图1-3-7 搭肩试验
2.直尺试验 检查者将一根直尺一端置于被检查者上臂外侧肱骨外上髁部，然后把直尺贴近上臂皮肤，若另一端贴于大结节为正常，若不能靠近大结节，反而靠近肩峰为阳性。提示有肱骨头向内脱位。
3.肩三角试验 肩峰、喙突、大结节组成三角形的三个顶点，肩关节脱位或者肩峰骨折时，大结节位置变动，故所在三角形变形，而肱骨外科颈骨折时，则三角关系无明显变化。
4.摸背试验（图1-3-8）检查时嘱被检查者上肢后伸，手指尖向背部对侧肩胛骨触摸，正常时可触及肩胛下角以上，若触摸不到，提示肱二头肌长头腱鞘炎。
5.肩关节外展试验 被检查者站立，检查者站于其前侧方，使其上肢外展直至上举过头顶，检查者注意有无疼痛出现及疼痛时的外展角度。疼痛的角度不同临床意义不同：①刚开始外展即有疼痛，可见于肱骨骨折、锁骨骨折、肩关节脱位、肩关节炎等；②开始外展时不痛，但外展越接近90°位越痛，提示肩关节粘连；③从外展到上举的中间一段（60°～120°），出现疼痛，即出现“疼痛弧”，小于此角度或大于此范围均不痛，是三角肌下滑囊炎或肩峰下滑囊炎的表现；④被检查者能主动外展，但无力继续上举，提示斜方肌瘫痪或上臂丛神经麻痹；⑤被检查者能主动外展，但幅度小于40°，而检查者将其上臂被动外展至40°以上，则被检查者又能自己继续完成主动外展动作，是冈上肌完全断裂的表现；⑥被检查者不能主动外展，被动外展超过90°以上时，肩峰处有疼痛，可能有肩峰骨折。
图1-3-8 摸背试验
6.落臂试验 被检查者站立，将一侧上肢被动外展至90°，而后放松并嘱其缓慢放下，若出现肢体突然直落于体侧，而不能缓慢放下，为阳性。提示肩袖损伤或冈上肌腱炎。
7.肱二头肌长头紧张试验又称亚加森（Yargason）征，嘱被检查者屈曲肘关节，前臂外旋或让被检查者抗阻力地屈肘及前臂旋后，若肱二头肌长头腱结节间沟处出现疼痛为阳性，说明有肱二头肌长头腱鞘炎。
8.布莱恩特征 被检查者端坐，检查者观察其两腋部皱襞位置的高低，若一侧皱襞低于对侧，即为阳性。见于肩关节脱位。
9.道巴恩（Dawbarn）征 嘱被检查者上臂贴近胸壁侧面，若肩峰前缘下方出现压痛，再将上臂外展，则压痛消失，为阳性。是急性肩峰下滑囊炎的表现。
10.前屈上举试验 嘱被检查者屈肘90°，检查者以手扶其前臂，使其肩关节前屈、上举，出现肩关节痛为阳性。见于肩峰下滑囊炎、冈上肌腱鞘炎。
11.撞击试验 检查者一手固定于肩胛骨，防止旋转，另一手抬起被检查者上肢，使其做前屈及外展动作（即使肱骨大结节与肩峰撞击），出现疼痛为阳性。提示冈上肌肌腱炎。
12.梳头试验 梳头的动作需要肩关节前屈、外展和外旋。梳头时若出现肩关节周围疼痛、运动受限或不能进行，为阳性。见于肩关节周围炎、腋神经麻痹等疾患。
13.臂外展外旋试验 被检查者上肢外展90°，然后外旋，若该侧桡动脉脉搏减弱或消失，同时血压降低，为阳性。是肋锁综合征的表现。
14.顶压研磨试验 被检查者取仰卧位，上肢外展至60°，屈肘90°，检查者双手扶住该上肢，以腹部顶住其肘部，用力将上肢向肩部顶压，同时双手旋转上臂做研磨动作，如肩部有疼痛则为阳性。提示肩峰下滑囊炎。
三、肘部检查
（一）肘部视诊
肘部的视诊主要观察肘部是否有畸形、肿胀、皮肤颜色变化、瘢痕等。
1.提携角
正常时上臂和前臂的轴线不在同一条直线上，上臂轴与前臂轴的延长线相交形成一向外开放的钝角，约165°～170°，其补角为10°～15°，即提携角。提携角在0°～10°之间时为直肘，小于0°为肘内翻，大于20°为肘外翻。这三种情况均属肘畸形。
2.肘后三角
肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴三点构成等腰三角形，称肘后三角。当肘关节伸直时，上述三点变成一条直线。肘关节脱位或肱骨内、外上髁骨折时，三点的等腰关系发生改变。但肱骨其他部位的骨折，不会影响他们的三角和直线关系。
3.肘关节的活动度 （1）屈伸
屈曲：大约135°～150°；伸展：正常为0°，很多人伸肘至0°后还能再伸一些，叫做过伸，大约10°～15°。
（2）旋转：
上臂紧贴在身体两侧，屈肘成90°，手握拳竖起大拇指，大拇指正好指向上，就是0°位。旋前：就是旋转小臂让手心向下，大概80～90°，旋后：和旋前相反方向旋转，让手心向上就是旋后，大约80～90°。
（二）肘部的触诊
肘部的触诊主要是检查肘部的压痛点，触诊肘后三角是否正常，有无关节脱位等。
肘部常见的压痛点：
1.肱骨内上髁
肱骨下端的内侧突起，是前臂屈肌群的起点，当肌肉慢性劳损或者炎症（如肱骨内上髁炎）时，该处有明显压痛。
2.肱骨内上髁上线
是肱骨内上髁上方的一短小骨嵴，其表面的小突起可以刺激正中神经，引起正中神经的压迫症状。
3.肱骨外上髁
肱骨的下端外侧的突起，是前臂伸肌群的起点，发生炎症时，该处压痛明显，常见于肱骨外上髁炎，又称网球肘。
4.桡骨头
上臂外展且肘关节屈曲90°时，肱骨外上髁下方可见一个明显的凹陷。桡骨头就位于此凹陷的深部。在桡骨头区域内或周围有压痛，表明桡骨头可能有滑膜炎或骨关节炎。
5.尺骨鹰嘴
是尺骨上端膨大的凸起，覆盖有滑囊、肱三头肌腱和腱膜。当肱三头肌劳损或发生鹰嘴突滑囊炎时，该处压痛明显。
6.尺神经沟
是肱骨内侧髁与肱骨滑车最高点之间的连线下方的半骨性管道，有尺神经经过，当发生尺神经炎或复发性尺神经脱位时，该处常有明显压痛。
（三）肘部的特殊检查 1.伸肌紧张试验
检查者一手握住被检查者肘部，屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下半握拳，另一手握住其手背部使之被动屈腕，然后于其手背部施加阻力，嘱被检查者伸腕，若肱骨外上髁处出现疼痛则为阳性，表明有肱骨外上髁炎。
2.伸肘试验
被检查者取坐位或站立，手掌放在头顶上，然后主动伸肘，若不能主动伸肘或伸肘时臂丛处出现疼痛，为阳性，可能为肘关节后脱位、鹰嘴骨折、桡骨头半脱位、臂丛神经炎或脑膜炎。
3.密勒 （Mill）征
嘱被检查者伸直肘关节、屈曲腕部，同时将前臂旋前，如果肱骨外上髁部出现疼痛即为阳性，提示肱骨外上髁炎（网球肘）可能性大。
4.屈肌紧张试验
让被检查者握住检查者的手指（示指至小指），用力伸腕握拳，检查者手指与其对抗，如出现肱骨内上髁部疼痛即为阳性，多见于肱骨内上髁炎。
5.桡骨头试验
被检查者屈肘90°，检查者一手握住其的手臂，另一只手从其肱骨外上髁向下触诊其下方的凹陷，并轻轻地将前臂旋前旋后，如果桡骨头旋转受限或者向外旋出，为阳性。
6.肘关节外翻挤压试验
被检查者肘关节伸直位，检查者一手抵住肘关节外侧，一手握其腕部，使肘关节被动外翻，若出现疼痛，则为阳性，提示桡骨头骨折。
四、腕和手检查
（一）腕和手的视诊
主要观察腕、手部有无畸形，肿胀，各关节的活动度，指甲的形状和颜色等。
1.常见的手和腕部畸形 （1）腕部餐叉样及枪刺状畸形：
即Colles骨折，是桡骨下端骨折并骨折远端向背侧移位的一种典型畸形。从侧面看患部呈餐叉样外观，故称“餐叉样畸形”，而正面观则呈“枪刺状畸形”。
（2）垂腕：
伸腕肌腱断裂或者桡神经损伤导致前臂伸肌麻痹，不能主动伸腕，形成腕下垂。
（3）爪形手：
是掌指关节过伸，近端指间关节屈曲的一种畸形，常因前臂缺血性肌挛缩所致，也可由尺神经损伤所致，如果尺神经损伤，则可同时出现指间关节半屈曲，环指、小指不能向中间靠拢，小鱼际肌萎缩。
（4）铲形手：
手掌部的两个横弓消失，掌心变为扁平的一种畸形，为大、小鱼际肌萎缩所致，多由正中神经和尺神经合并损伤所致。
（5）锤状指：
指伸肌腱在止点处发生撕脱或其附近断裂，或骨折，引起远端指间关节屈曲，不能主动伸指，形成锤状。
（6）多指畸形：
为先天畸形，多发生在拇指桡侧，其次发生在小指尺侧。
（7）并指畸形：
多属先天性畸形，也可由损伤、烧伤后处理不当引起。
（8）缺指畸形：
可为先天性，也可为外因造成。
（9）巨指畸形：
为先天性畸形，原因不明。患指过度生长粗大，可发生于一个手指或几个手指。
（10）短指畸形：
为先天性畸形。其掌骨、指骨数目不缺少，只是短小。可为纵排或横排一列或数列的指骨或掌骨短小。
2.手部常见的肌肉萎缩 （1）鱼际肌萎缩：
正中神经损伤、肌肉麻痹或腕管综合征使正中神经长期受压所致。鱼际处创伤，造成正中神经运动支损伤，也可引起鱼际肌萎缩。
（2）小鱼际肌萎缩：
尺神经损伤或在尺神经沟处长期受压，或尺神经炎，均可造成小鱼际肌萎缩。
（3）骨间肌萎缩：
掌侧骨间肌萎缩因解剖位置关系，临床表现不明显，而背侧骨间肌萎缩可清楚看到。
3.手腕部正常的活动度
腕关节、掌指关节、指间关节的运动，都以中立位0°为起点，其运动的幅度即为运动度数。
（1）伸腕运动：
被检查者屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下，作伸腕运动，正常可达60°～70°。
（2）屈腕运动：
体位同伸腕运动，作屈腕运动，正常屈腕可达60°。
（3）腕桡偏运动：
体位同伸腕运动，手向桡侧作桡偏运动，正常可达30°。
（4）腕尺偏运动：
体位同伸腕运动，手向尺侧作尺偏运动，正常可达40°。
（5）伸指运动：
体位同伸腕运动，掌指关节伸直位0°，可过伸15°～25°。近端指间关节与远端指间关节达到伸直位0°。
（6）屈指运动：
掌指关节的屈曲正常可达80°～90°。近端指间关节屈曲，正常可达90°～100°，远端指间正常可达60°～90°。
（7）手指外展：
将手指伸直，并分别以中指为轴线作示指、环指、小指分开动作，即手指外展，正常可达20°。
（8）拇指背伸：
拇指向桡侧外展，拇指与示指之间的夹角可达50°，即为拇指背伸的运动度数。
（9）拇指屈曲：
掌心向上，拇指横过手掌，拇指端可触及小指基底，拇指掌指关节屈曲正常可达50°。
（10）拇指对掌：
先伸直手，然后向各指端作对掌运动，正常时拇指端可触及其他各手指指端。
（二）腕部的触诊
腕部触诊主要是检查腕部的压痛点。
1.桡骨茎突
桡骨茎突部有拇短伸肌和拇长展肌腱鞘，且此部位活动频繁，容易形成腱鞘炎，此外桡骨茎突骨折，此处也可有明显压痛。
2.手舟骨
压痛多见于手舟骨骨折或者坏死。
3.示、中、环指腱鞘
腱鞘炎时，相应的腱鞘处压痛明显。
（三）腕、手部的特殊检查
1.握拳试验 检查时嘱被检查者屈肘90°，前臂中立位握拳，并将拇指握在掌心中，检查者一手握住前臂远端，另一手握住其手部使腕关节向尺侧屈腕，若桡骨茎突部出现剧烈疼痛，为阳性。见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
2.指浅屈肌试验 检查者将被检查者的手指固定于伸直位，然后嘱其屈曲近端指间关节，若不能屈曲，表明该肌腱有断裂或缺如。
3.指深屈肌试验 将被检查者掌指关节和近端指间关节固定在伸直位，然后让其屈曲远端指间关节，若不能屈曲，表明该肌腱可能有断裂或该肌肉的支配神经发生障碍。
4.压脉试验又称爱伦（Allen）试验，检查者同时紧压被检查者腕部的桡动脉、尺动脉，嘱受检者快速握拳数次后松开拳头，其手掌部由于血供被阻断变得苍白，然后继续压迫桡动脉，松开尺动脉，如果在5秒内手掌不能恢复红润，则为该试验阳性。此试验主要用于检查手部尺动脉血液供应是否充分。