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第3节 淋巴瘤疗效评估
一、HL（结节硬化型）的疗效评估（5-PS评分1分）
患者女性，71岁。
【简要病史】
患者因“左下肢肿胀2周”行PET/CT检查，结果示腹膜后、双侧髂血管旁及左腹股沟多发淋巴结肿大，左前下腹壁肌间隙结节，葡萄糖代谢增高，考虑淋巴瘤可能。患者行左腹股沟淋巴结活检确诊结节硬化型霍奇金淋巴瘤。3个疗程化疗结束后再次行PET/CT检查评估疗效。
图1-3-1 HL（结节硬化型）治疗前后 18F-FDG PET/CT图像
A. 治疗前 18F-FDG PET全身MIP图像；B. PET/CT横断位图示腹膜后多发淋巴结肿大，葡萄糖代谢异常增高（箭头）；C. PET/CT横断位图示左前下腹壁肌间隙结节，葡萄糖代谢异常增高（箭头）；D. PET/CT横断位图示左髂血管旁淋巴结肿大，代谢异常增高（箭头）；E～G. PET/CT横断位图，与前次PET/CT比较，原所见淋巴瘤病灶基本消失；H. 治疗后 18F-FDG PET全身MIP图像
【PET/CT图像分析】
化疗前PET/CT示腹膜后、双侧髂血管旁及左腹股沟多发淋巴结，最大者3.2cm×2.7cm，SUVmax约9.8。左前下腹壁肌间隙结节直径约1.2cm，SUVmax约6.4。脊柱放射性分布轻度增高，SUVmax约3.5。化疗后复查PET/CT示前述腹膜后、双侧髂血管旁及左腹股沟淋巴结恢复正常大小，放射性分布恢复正常；左前下腹壁肌间隙结节消失；全身骨髓放射性分布恢复正常（纵隔血池SUVmax为1.7，肝血池SUVmax为2.8）（图1-3-1）。
点评
HL以恶性Reed-Sternberg细胞（里-施细胞）为特征，可分为结节性淋巴细胞为主型和经典型霍奇金淋巴瘤，经典型霍奇金淋巴瘤又分为4种亚型（结节硬化型、混合细胞型、富于淋巴细胞经典型霍奇金淋巴瘤和淋巴细胞消减型）。HL约占国内所有淋巴瘤的10%，目前被认为是少数可治愈的恶性疾病之一。HL患者以化疗或联合治疗作为初始治疗，治疗结束后评估疗效以决定是否需要附加治疗。2007年美国 J Clin Oncol发表了恶性淋巴瘤疗效评价的修订标准， 18F-FDG PET/CT被推荐用于HL的疗效评估。 18F-FDG PET/CT有多种评价标准，如肉眼法、5-PS评分法、SUV对比法等，目前最常用的为5-PS评分法，即Deauville标准：1分，为无FDG摄取；2分，FDG摄取≤纵隔；3分，纵隔<FDG摄取≤肝脏；4分，FDG摄取轻度高于肝脏；5分，FDG摄取明显高于肝脏，或出现新病灶。1～3分为阴性，4～5分为阳性。本例患者为结节硬化型霍奇金淋巴瘤，化疗结束后复查PET/CT示原有病灶恢复正常大小或消失，葡萄糖代谢恢复正常水平。按照5-PS评分法，评分为1分，考虑治疗有效。患者半年后随访无殊。
二、伯基特淋巴瘤的分期与疗效评估
患者男性，28岁。
【简要病史】
发现右颈部包块1个月余，行右颈部包块切除，病理提示伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma，BL）。
【首次PET/CT图像分析】
全身骨髓弥漫性病灶、右颈部多发淋巴结肿大、甲状腺两叶低密度影、右心房病灶、肝左叶病灶、胰腺弥漫性肿胀、胃壁及十二指肠上段病灶、小肠弥漫性增厚、双阴囊内结节，上述病灶葡萄糖代谢不同程度增高，考虑淋巴瘤多发浸润灶（图1-3-2A～图1-3-2D）。
【复查PET/CT图像分析】
4个疗程化疗后复查，原病灶均已消失，Deauville评分为1分，考虑治疗有效（图1-3-2E）。
图1-3-2 治疗前与4个疗程化疗后 18F-FDG PET/CT图像
A. 18F-FDG PET全身MIP图像，可见多发病灶代谢增高；B. PET/CT横断位图示肝脏左叶内侧段局灶性放射性增高区（箭头），CT图像未见明确异常征象；C. PET/CT横断位图示右心房壁弥漫性放射性增高（箭头）；D. PET/CT横断位图示胰腺弥漫性肿胀，放射性普遍增高（箭头）；E. 4个疗程化疗后复查，原病灶均已消失，考虑治疗有效
点评
BL是一种高度侵袭性的B细胞NHL，分为3种亚型，包括地区性、散发性和免疫相关性。BL的发病率低，关于 18F-FDG PET/CT在BL中的研究较少。BL倍增时间极短， 18F-FDG摄取程度较高。既往研究显示， 18F-FDG PET/CT在BL患者中的阳性率可达100%。成年人BL中，腹部病灶累及更为常见，多表现为较大软组织肿块或弥漫性增厚伴有 18F-FDG高摄取，此患者PET/CT探查到胰腺弥漫性肿胀、小肠弥漫性增厚等。腹腔外累及也可包括乳腺、胸膜、心脏、中枢神经系统等，本例患者探查到右心房病灶。研究显示，BL患者行PET/CT显像能发现单纯CT未能发现的病灶，其中，17.6%的BL患者上调分期。此患者发现多发病灶，包括骨髓病灶，分期为Ⅳ期。
对于多数BL患者，早期高强度多药联合化疗效果良好。该患者4个疗程化疗后复查PET/CT，病灶均已消失，Deauville评分为1分。 18F-FDG PET对BL的疗效评估有很高的阴性预测值，高于传统影像学检查，例如CT。对于传统影像学检查显示的残余病灶， 18F-FDG PET提示为阴性，可以避免活检、手术等有创性检查。
三、DLBCL的疗效评估（5-PS评分2分）
患者男性，66岁。
【简要病史】
患者因“双肾上腺肿块”行PET/CT检查示右侧下鼻甲结节，胃壁多发增厚区，双肾上腺肿块，小肠肠壁多发结节，右上腹区腹膜及肠系膜多发增厚区及肿块，胃窦周围及肠系膜多发淋巴结肿大，上述病灶葡萄糖代谢均增高，考虑淋巴瘤可能，建议胃镜协诊。患者行胃镜活检病理示（胃体、十二指肠）弥漫大B细胞淋巴瘤，免疫组化提示非生发中心型。6个疗程化疗结束1个月后，再次行PET/CT检查评估疗效。
【PET/CT图像分析】
化疗前PET/CT：双肾上腺肿块，较大者约5.1cm×2.9cm，SUVmax约26.6；右侧下鼻甲结节，右颈部淋巴结肿大、胃壁多发增厚区，小肠肠壁多发结节，右上腹区腹膜及肠系膜多发增厚区及肿块，胃窦周围、肠系膜及右侧腹股沟多发淋巴结肿大，最大者约4.3cm×5.3cm，放射性分布增高，SUVmax约20.0。
化疗后复查PET/CT：前次所见右侧下鼻甲结节、胃壁多发增厚区、小肠壁多发结节、右上腹区腹膜及肠系膜多发增厚区及肿块、胃窦周围及肠系膜多发肿大淋巴结、右颈部淋巴结、右腹股沟淋巴结均已消失或恢复正常大小，放射性分布恢复正常；右肾上腺恢复正常，左肾上腺病灶明显缩小，SUVmax约2.1（纵隔血池SUVmax为2.2，肝血池SUVmax为3.3）（图1-3-3）。
图1-3-3 DLBCL治疗前后 18F-FDG PET/CT图像
A. 治疗前 18F-FDG PET全身MIP图像；B. CT横断位图示右侧下鼻甲结节（箭头）；C. PET/CT示右侧下鼻甲结节，代谢异常增高（箭头）；D. CT横断位图示双肾上腺肿块（红色箭头），胃窦及十二指肠周围多发淋巴结（蓝色箭头）；E. PET/CT横断位图示双肾上腺肿块（红色箭头），胃窦及十二指肠周围多发淋巴结（蓝色箭头），代谢异常增高；F～I. 治疗后PET/CT横断位图，与前次PET/CT比较，左肾上腺病灶明显缩小，代谢较前明显减低（箭头），余原所见淋巴瘤病灶基本消失；J. 治疗后 18F-FDG PET全身MIP图像
点评
DLBCL是B细胞起源、具有侵袭性临床表现的一组恶性淋巴瘤，可分为生发中心B细胞样（germinal center B-cell like，GCB）和非生发中心（non-GCB）两种免疫亚型。DLBCL的治疗策略是在获得最大程度肿瘤缓解的同时，尽可能减少治疗相关并发症。因此，准确评估DLBCL的疗效，对临床制定个体化治疗方案及改善预后均具有重要意义。绝大部分DLBCL病灶对 18F-FDG呈明显高摄取，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）临床实践指南已充分肯定了 18F-FDG PET/CT显像在DLBCL疗效评估方面的价值并推荐使用Deauville 5分量表法对PET显像进行报告。本例DLBCL患者在6个疗程化疗结束1个月后行PET/CT检查进行疗效评估，原有病灶大部消失或恢复正常大小，葡萄糖代谢恢复正常，残余病灶左肾上腺体积明显缩小，葡萄糖代谢水平低于纵隔血池水平，按照5-PS评分标准，评为2分，考虑治疗有效。
四、MALT淋巴瘤的疗效评估（5-PS评分3分）
患者女性，59岁。
【简要病史】
患者因“上腹部灼烧样不适1年余，加重1个月”行PET/CT检查示胃壁多发增厚区伴葡萄糖代谢增高，考虑淋巴瘤可能，建议胃镜活检协诊。患者行胃镜活检病理示黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤。4个疗程化疗后，再次行PET/CT检查评估疗效。
【PET/CT图像分析】
化疗前PET/CT示胃壁多发不规则增厚区，小弯侧为著，部分病灶连成较弥漫条片状增厚区，放射性分布不均匀增高，SUVmax约7.9，考虑淋巴瘤可能。化疗后PET/CT图像示胃体上段局部胃壁稍增厚区放射性分布较前明显减低，SUVmax约2.3，余原所见胃壁多发增厚区基本恢复正常（纵隔血池SUVmax约1.8，肝血池SUVmax约2.8）（图1-3-4）。
图1-3-4 MALT淋巴瘤治疗前后 18F-FDG PET/CT图像
A. 治疗前 18F-FDG PET全身MIP图像；B. CT横断位图示贲门区（红色箭头）及胃底部（蓝色箭头）胃壁增厚；C. PET/CT横断位图示贲门区（红色箭头）及胃底部（蓝色箭头）胃壁增厚，代谢异常增高；D. CT横断位图示胃小弯侧胃壁增厚（箭头）；E. PET/CT横断位图示胃小弯侧胃壁增厚，代谢异常增高（箭头）；F～I. 治疗后PET/CT横断位图，与前次PET/CT比较，原贲门区胃壁代谢较前明显减低（箭头），余原所见淋巴瘤病灶基本消失；J. 治疗后 18F-FDG PET全身MIP图像
点评
MALT淋巴瘤是一类少见的结外边缘区B细胞淋巴瘤，约占所有NHL的8%，可发生在胃肠道、呼吸道以及其他黏膜组织，其中以胃肠道最为常见，约占50%。研究表明，PET/CT对胃MALT淋巴瘤病灶的检出率约为62%，这主要是因为胃MALT淋巴瘤对FDG的摄取相对较低，同时胃炎、胃溃疡等良性病灶也会对小病灶的检出造成一定的干扰。因此PET/CT用于胃MALT淋巴瘤的诊断和疗效评估尚存在一定争议。本例患者病灶局限在胃部，4个疗程化疗后病灶葡萄糖代谢水平较前明显减低，SUVmax约2.3，高于纵隔血池水平，低于肝血池水平，5-PS评分为3分。
五、滤泡性淋巴瘤的疗效评估（5-PS评分4分）
患者男性，59岁。
【简要病史】
患者因“腹股沟淋巴结进行性肿大3个月余”行右腹股沟淋巴结活检确诊滤泡性淋巴瘤（滤泡为主型3b型）。治疗前行PET/CT检查示双髂血管旁及腹股沟多发淋巴结（部分肿大）伴葡萄糖代谢增高，考虑淋巴瘤浸润灶。3个疗程化疗后，再次行PET/CT检查评估疗效。
【PET/CT图像分析】
化疗前PET/CT示右髂总动脉、右髂内外及左髂外血管旁多发淋巴结肿大，最大约3.9cm×3.3cm，放射性增高，SUVmax约74.2。左腹股沟多发淋巴结肿大，最大约3.0cm×2.2cm，放射性增高，SUVmax约24.0。右腹股沟区见数枚小淋巴结放射性略增高，SUVmax约2.0。化疗后PET/CT检查示右髂血管旁及腹股沟淋巴结较前缩小或消失，放射性分布恢复正常；左髂血管旁及腹股沟淋巴结较前缩小或消失，放射性分布较前减低或恢复正常，SUVmax约6.6（纵隔血池SUVmax约2.3，肝血池SUVmax约3.5）（图1-3-5）。
图1-3-5 滤泡性淋巴瘤治疗前后 18F-FDG PET/CT图像
A. 治疗前 18F-FDG PET全身MIP图像；B. CT横断位图示双髂总动脉旁淋巴结肿大；C. PET/CT横断位图示双髂总动脉旁淋巴结肿大，代谢异常增高；D. CT横断位图示左腹股沟淋巴结肿大；E. PET/CT横断位图示左腹股沟淋巴结肿大，代谢异常增高；F～I. PET/CT横断位图，与前次PET/CT比较，左髂血管旁及左腹股沟旁淋巴结较前缩小，代谢较前减低，余原所见淋巴瘤病灶基本消失；J. 治疗后 18F-FDG PET全身MIP图像
点评
滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）是一种常见的NHL病理亚型，发病率仅次于DLBCL。FL生物学行为相对惰性，根据滤泡中心母细胞比例可分为1～3级，级别越高，侵袭性越强。1～2级的患者生长缓慢，起病常无症状，大多数患者确诊时疾病已处于晚期（Ⅲ、Ⅳ期）。已有研究表明，治疗前PET/CT图像中病灶的SUVmax与FL的组织学分级呈显著正相关。此外， 18F-FDG PET/CT显像在FL的疗效评估方面的价值也已得到公认。已有研究发现，化疗24小时后 18F-FDG PET/CT显像即可观察到肿瘤的代谢变化，因此临床可在治疗早期行 18F-FDG PET/CT显像（interim PET，iPET）及时评估淋巴瘤患者的疗效，早期中断无效治疗，更换有效治疗。本例患者在治疗前及治疗早期（3个疗程化疗结束后）各行一次PET/CT检查，通过对比病灶在两次显像中的 18F-FDG摄取变化对疗效进行评估。结果表明，3个疗程化疗结束后原有病灶缩小或消失，残余病灶的SUVmax为6.6，高于肝脏水平，5-PS评分为4分，尚未达到完全缓解，仍需继续治疗。此后患者再行3个疗程化疗及盆部放疗23次，再次复查PET/CT示病灶全部消失，疗效评价为分子学完全缓解（complete molecular response，CMR）。
六、HL（混合细胞型）的疗效评估（5-PS评分5分）
患者男性，49岁。
【简要病史】
患者因“发热待查”于外院行CT检查发现脾脏多发病灶，患者行脾脏肿块切除术，病理示霍奇金淋巴瘤（混合细胞型）ⅣB期。术后行多程化疗，疗效欠佳，拟行自体造血干细胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT），移植前行PET/CT进行评估，结果示鼻咽部软组织增厚，双侧颈部、肠系膜多发淋巴结，葡萄糖代谢均增高，考虑淋巴瘤多发病灶仍有肿瘤活性。患者行ASCT并行5个疗程PD-1治疗后，再次行PET/CT检查评估疗效。
【PET/CT图像分析】
移植前PET/CT示鼻咽部软组织增厚，放射性分布增高，SUVmax约10.9；双侧颈部、肠系膜多发淋巴结，较大者约1.2cm×0.7cm，SUVmax约9.8。移植、PD-1治疗后PET/CT图像示鼻咽部软组织较前部分吸收，SUVmax减低至5.2；双侧颈部淋巴结较前稍缩小，SUVmax减低至6.9；右中腹区肠系膜淋巴结肿大，放射性分布较前稍减低，SUVmax为2.5（纵隔血池SUVmax约1.4，肝血池SUVmax约2.4，右颈深上淋巴结SUVmax约6.9）（图1-3-6）。
图1-3-6 HL（混合细胞型）移植前与综合治疗后 18F-FDG PET/CT图像
A. 移植治疗前 18F-FDG PET全身MIP图像；B. CT横断位图示鼻咽部黏膜增厚；C. PET/CT横断位图示鼻咽部黏膜增厚，代谢异常增高；D. CT横断位图示双颈深上多发淋巴结；E. PET/CT横断位图示双颈深上多发淋巴结代谢异常增高；F. PET/CT横断位图示肠系膜淋巴结代谢异常增高；G～K. PET/CT横断位图，与前次PET/CT比较，原所见淋巴瘤病灶较前代谢均减低；L. 治疗后 18F-FDG PET全身MIP图像
点评
HL（混合细胞型）是我国最常见的HL病理类型，易累及脾脏和腹腔，约半数患者就诊时已处于晚期（Ⅲ、Ⅳ期），预后较差。对于难治性或复发性HL可行造血干细胞移植以改善预后。 18F-FDG PET/CT显像已被推荐用于HL的诊断、分期、疗效评估及预后等方面，它在造血干细胞移植前后的疗效评估方面也具有重要价值。已有研究表明，淋巴瘤造血干细胞移植前PET阳性患者的4～5年PFS率为28%～33%，远远低于PET阴性患者的75%～80%。本例患者移植前PET/CT检查表明多处病灶仍有肿瘤活性，SUVmax约9.8。行ASCT后残余病灶体积减小，葡萄糖代谢水平较前减低，但仍高于2倍肝血池水平，5-PS评分为5分。
七、颅内原发淋巴瘤（弥漫性大B细胞性淋巴瘤）
患者男性，61岁。
【简要病史】
记忆力下降2年余，发现胼胝体占位2个月。发病以来，神志尚清，伴有阵发性失忆。
【其他影像学检查】
头颅MRI提示胼胝体压部为中心的肿瘤，T 1WI为等信号灶，T 2WI为稍高信号灶，增强后病变明显强化（图1-3-7A），左侧海马区结节，考虑为恶性胶质瘤可能；双侧额顶叶皮层下多发腔隙灶及缺血灶。
【治疗前PET/CT图像分析】
胼胝体压部及邻近双枕叶混合密度肿块影，放射性摄取不均匀增高，SUVmax为15.6（图1-3-7B，图1-3-7C）；左颞叶海马回后份稍高密度结节，放射性摄取增高，SUVmax为10.8，双顶枕叶脑水肿。
【组织病理学】
行颅内病变活检术，病理示小圆细胞恶性肿瘤伴大片坏死，考虑非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞性。免疫组化结果：CK（-），Vim（+），LCA（+），CD20（部分+），CD79α（少量+），UCHL-1（少量+），CD3（少量+），Bcl-2（-），MPO（+/-），CD99（-），GFAP（-），NSE灶（+），Syn（-），CgA（-），CD56（-），Ki-67约50%表达，CD117（-），CD30（-），CK19（-）。
【治疗与随访】
后予以化疗7个疗程，评估为部分缓解。
【其他影像学检查】
复查头颅MRI示胼胝体压部结节（图1-3-7D），双侧额顶叶及侧脑室旁多发缺血灶。
【复查PET/CT图像分析】
胼胝体压部右侧结节，放射性摄取增高，SUVmax为12.8（图1-3-7E，图1-3-7F）；左颞叶海马回后份结节，放射性摄取未见异常；右顶枕叶脑水肿（肝血池SUVmax约2.6）。与前次PET/CT相比，病灶体积明显减小，代谢程度减低，Deauville评分为5分。
图1-3-7 头颅MRI增强横断位、PET横断位和CT横断位治疗前后对比图
A. 治疗前头颅MRI T1WI增强横断位图示胼胝体压部及邻近双枕叶肿块，明显强化（箭头）；B. 治疗前PET横断位图示肿块放射性摄取不均匀增高（箭头）；C. 治疗前CT横断位图示胼胝体压部及邻近双枕叶肿块（箭头）；D～F. 7个疗程化疗后，头颅MRI T 1WI增强横断位图、PET横断位图和CT横断位图均提示胼胝体压部结节，较前明显较小（箭头）
点评
原发性颅内淋巴瘤是结外NHL的少见类型，占颅内肿瘤的1.0%～1.5%，占全部NHL的1%～2%。与其他多数颅内肿瘤不同，颅内淋巴瘤不适合根治性切除，化疗联合或不联合放疗可明显延长患者生存时间，甚至可达到治愈目的。因此，早期准确诊断对选择治疗方法和预后尤为重要。
颅内淋巴瘤可发生于任何部位，以幕上多见，好发于脑白质深部脑室周围及脑内靠近表面区域。可表现为脑内单发或多发肿块或结节状病灶，亦可无明显可辨别的肿块和结节，呈弥漫生长。MRI显像T 1WI多呈等或稍低信号，在T 2WI上多呈等或稍高信号。在免疫健全人群，MRI显像病灶多信号均匀，而在免疫缺陷人群中，因其瘤体易发生囊变坏死，甚至钙化等，故病灶信号多混杂。瘤周水肿及占位效应多为轻至中度，甚至无，重度者较少见。MRI增强时，局灶型病变多呈均匀一致的明显强化。 18F-FDG PET显像时，典型颅内淋巴瘤表现为FDG的高摄取。研究发现，病灶低摄取的患者平均存活时间远超过高摄取的患者， 18F-FDG PET检查对预测预后有一定作用。
本例患者头颅MRI显像示，T 1WI为等信号灶，T 2WI为稍高信号灶，增强后病变明显强化。PET/CT显像中，病灶代谢异常增高，治疗后可见病灶明显缩小，代谢程度有所减低，但胼胝体压部结节仍有代谢增高，摄取明显高于肝脏，Deauville评分为5分。其后至外院行放射治疗。