第一章　“伤寒学”绪论

现在上课，在上课过程中，希望大家主要集中精力听，做好必要的笔记。因为我的观点是这样子，我的课件是开放性课件，大家如果需要，下课之后来拷贝就可以了，所以上课时候不要忙着记，这样效果也不好。我倒不是怕大家“偷”我的东西，真的“偷”去了我也高兴，培养的目的就是让你们把我的东西“偷”去。好，现在开始。

“伤寒学”绪论这部分给大家讲四个问题：什么是伤寒、什么是辨证论治、疾病是怎样变化的、怎么学好伤寒学。一共讲两次。

那么第一讲，就给大家讲一下“伤寒”。我们既然学“伤寒学”，“伤寒学”成立的标志就是《伤寒杂病论》的问世。今天《伤寒杂病论》的主要精神都包括在《伤寒论》这部书中，《伤寒论》就是论伤寒。究竟什么是伤寒，我们要把这个问题弄清楚。不要看是个小问题，如果不把这个问题弄清楚，到临床上就会缩手缩脚，无所适从。恰好这些问题很多人都没弄清楚，包括一些大名家也没有弄清楚。

伤寒作为一个术语在中医学里头主要有三个方面的含义：第一个是疾病的概念，这是我们要讨论的重点；第二个是作为一本书的概念；第三个是作为一个学科的概念。我们着重讨论第一个，就是伤寒病的概念。那么为什么要讲这么一个问题？今天学习“伤寒学”，而张仲景的《伤寒杂病论》的成书，是“伤寒学”形成的标志。关于“伤寒学”的主要精神，都保存在《伤寒论》中。因此要学习“伤寒学”，就要学习《伤寒论》。《伤寒论》就是论伤寒，因此我们就要弄清楚什么是伤寒。不弄清楚，这个“伤寒学”究竟学来管什么用，你就不清楚。大家不要觉得这个问题不存在，实际上这个问题还严重得很。

伤寒作为一个疾病的概念来讲，我们现在通行的教科书说了两个层次，叫作广义伤寒和狭义伤寒。广义伤寒通常叫作一切外感疾病的统称。有的书上也把广义伤寒叫作热病，我不太喜欢“热病”这个名词，因为它不正宗，所以还是说外感疾病。“热病”这个称呼容易使人产生误解，认为外感疾病都是热性的，都该清热。狭义伤寒就是感受寒邪即时发病所形成的外感疾病。通常的教科书是这样讲的。

如果用《难经》“伤寒有五”来说明这个问题呢，那么这个“五”的总称就是广义伤寒，“五”中间的伤寒就是狭义伤寒。那么事实上，我们在实际工作中间，我们在临床上，我们在阅读中医文献的时候，所涉及的伤寒概念不止这两个层次，事实上有四个层次：

第一个层次是广义伤寒，也就是一般教科书里所说的广义伤寒，或者用《难经》里面的说法，《难经》说“伤寒有五”，那么这个广义伤寒就是五种伤寒的统称。这个地方用了习惯上的说法，五种，实际上不是五种，是五类。待会儿我要跟大家深入讨论这个问题。这五类就是中风、伤寒、温病、湿温，还有一个暑病也可以叫作热病，就这五个大类，总起来叫伤寒，这是第一个层次。

第二个层次，我们把它叫作二级伤寒，也可以把它叫作中义伤寒。为什么把它叫作中义伤寒？因为它是介于广义伤寒和狭义伤寒之间的一个概念。那么所谓二级伤寒指的是什么呢？是寒性的一切外感疾病的总称。整个外感疾病可以分为两个大类，一个是寒性，另一个是热性。比如说“伤寒有五”中间的中风和伤寒就是属于寒性的外感疾病。那么反过来，温病、湿温、热病就属于热性的外感疾病。这种和寒性的外感疾病相对的、热性的外感疾病，我们可以把它统称为温病，我们通常在疾病问题上讨论伤寒和温病的时候用的就是这个级别的概念。温病没有一级概念，为了使讨论层次的条理清楚一点，温病的最高层级就是二级。所以我们也可以把这个温病，也就是三类热性外感疾病的总称叫作二级温病，这是第二个层次。

第三个层次就是狭义伤寒。狭义伤寒就是我们现在教科书下的定义：感受寒邪即时发病所形成的外感疾病，那么这个就叫作狭义伤寒，这个没有什么分歧，可以认为就是刚才五种伤寒里面的那种伤寒。

第四个层次叫作四时伤寒。狭义伤寒是对于一切感受寒邪即时发病所形成的外感疾病的总称，没有分季节，那么四时伤寒就分了季节。四时伤寒也可叫作四季伤寒。或狭狭义伤寒，四时伤寒特别突出的是冬令伤寒。因为按照中医学的观点，也就是我们现在立冬了，到了冬令了，而冬天的主气是寒气。一年四季都有寒气，但是冬季的寒气最典型、最严重。正是因为冬令的寒邪最典型、最严重，它所形成的当令的伤寒也最典型、最严重。那么这个季节的伤寒病，为了特别称呼它，给它取了一些名字，最简单的称呼叫作冬伤寒。还有把它叫作正伤寒。为什么叫作正伤寒呢？因为冬令是以寒气为主气，是标准的伤寒。还有一些人把它叫作大伤寒，所谓大就是严重的意思。因为刚才我们说了，冬令的寒气比起其他季节的寒气来说最盛，这时感寒所得的伤寒最重。那么相应的其他季节感受寒邪即时发病所形成的外感疾病可以分别叫作春伤寒、夏伤寒。不过大家注意，在典型的古典文献中间，当然这个古典文献概念比较宽，包括清以前，没有秋伤寒这个称呼。当然如果你要创造一个秋伤寒的术语也是可以的，但是我要告诉你，这是现代创造的，不是传统就有这个称呼。为什么会出现这个情况呢？因为从中医学的发展历史上来看，在古代，包括在张仲景那个时候，是把秋天也附在冬令里面，没有细分，秋为次寒嘛，因此在历史上没有秋伤寒这个称呼，实际上就是归入了一个放大的冬伤寒这个范围上。

下面给大家看一下，这是一个截图。

大家可能看不清楚，不要紧，想要这个资料的，课后来下载，或者找原书看看。这是《伤寒论》阳明病篇的条文，这个截图是从刘渡舟先生点校的《伤寒论》里来的，也就是在现在来讲是一个《伤寒论》的标准本，这是人民卫生出版社在20世纪80年代组织整理，实际上严格说起来是国家正式组织整理的，20世纪90年代印行的。不是说刘渡舟的版本是最标准的，因为是把它作为标准本。我们通常说赵开美本是标准本，但是对不起，现在真正能看到赵开美本的没有几个，而且赵开美本是不是他的原本也存疑，也是有问题的。截图是《伤寒论》第197条和第198条，这两个条文先不重点看正文，我们看看条文后面有个校注。那么这个校注怎么说的呢？“一云冬阳明”。什么叫冬阳明？说得通俗一点就是冬伤寒的阳明病。也就是说伤寒病的四个层次是客观存在的，我们要学习中医就要把这四个层次弄清楚。

下面我们讨论几个问题。

问题一：为什么要把一切外感疾病总称为伤寒？

刚才说了，广义伤寒就是一切外感疾病的总称。这里附带说一下什么是外感疾病，简单来说是六淫病邪所致的疾病。严格说来，在中医学里头不仅仅是这样的。感受六淫病邪是外感疾病不可少的基本条件，还有一个条件，就是这种疾病的发展过程是比较快的。因为感受六淫病邪同时可以形成内伤杂病。内伤杂病和外感疾病是中医学对疾病分类的两个大类。所以外感疾病是由感受六淫病邪所引起的，发病比较急，病程比较短的一类疾病的总称。那么这一类疾病为什么叫作伤寒，有这么几个原因：

一个是历史原因。从中医学的发展史来看，五类伤寒中最早出现的是伤寒这个术语，比如我们现在看到《武威汉代医简》就已经记载了“伤寒”这个名称。那么既然这个名称使用得最早，我们就可以认为实际上最早把一切外感疾病都统称为伤寒。以后随着认识的加深，逐渐才形成了各种类型的称呼，也就是这五类伤寒名字是逐渐分化形成的，不是逐渐组合形成的，伤寒出现得最早。那么为什么它出现得最早？这是因为外感疾病在发生的过程中常常出现一个临床表现：恶寒。中医学对于病因的认识是因发知受——你有什么临床表现，我们就说是感受了什么病邪。外感疾病在初期的时候常常出现一个共同的临床表现，就是恶寒，所以太阳病的提纲，《伤寒论》第1条说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这说明外感疾病在发病初期常常出现一个共同的临床表现：恶寒。在最早大家认识病因的时候就认为这是感受寒邪，当然以后随着认识的加深，知道了除了寒邪以外，还有其他六淫病邪存在的可能性，才出现了外感疾病类型的分化。

还有一个原因，秦汉时期一年四季是以冬季为岁首，所以寒成了六淫的代表。我们今天把风作为六淫的代表这是在汉武帝以后出现的事情。

这里附带讲一下，你们有一个师兄，在学习的时候就曾经跟我讨论过一个问题，他觉得中医学非常玄妙，好像现存的人类不可能建立这么严密的一个中医学理论体系，是不是外星人传下来的。我说我不认为是这样的，现有的中医文献里本身就告诉了我们，我们中医学的知识是逐渐深化，逐渐分化的，这个历史的脉络虽然不完整，但是我们可以看出来这个脉络。那么既然有这么一个脉络，我们的认识是从最初比较粗的到后来比较细的，从最初比较零星到后来比较系统，这是有一定的脉络的。我们说六淫之气不是一开始就有这个认识，至于六淫之气的存在那是另外一回事。存在和认识是两回事，不能把认识当作存在。六淫之气是一种客观存在，但是我们人对它的认识是逐渐深化的。最初只认识到了寒热二气，寒来暑往，在《黄帝内经》里有这方面的记载，以后逐渐分化为四气，再进一步发展成为六气，这是一个逐渐深化的过程，逐渐发展的过程。

那么同样对于季节的认识，汉武帝以前是以冬为岁首，以后才发展为以春为岁首。以冬为岁首或者以春为岁首，实际上反映了人类社会的发展或文化的发展。现在世界上很多民族还是以冬为岁首，或者说事实上以冬为岁首。圣诞节在什么时候？冬季。彝族过年什么时候？冬季。东亚地区都过春节，春为岁首，包括藏族。藏族的新年，藏历年虽然跟我们的春节有一定的出入，但它们有个共同点，是以春为岁首。在《黄帝内经》里反映了这么一些问题，《素问•阴阳应象大论》说：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”说明这篇文章是早期的文献。《素问•生气通天论》说：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必温病。”先说春，这是后期的文献。

所以，我们在研究古代文化、中医学理论的时候，可以看得出这些发展的脉络。那么既然早期是以冬为岁首，所以寒就是六气的代表，再加上当时对六气的认识还不充分，所以把感受外邪统称为伤寒。所以我们说《素问•阴阳应象大论》是比较早期的文献，它很重要，但它是早期的文献。顺便说一下《素问•阴阳应象大论》还有被窜改的地方，但改得不完整，出现了矛盾，在这篇文章中出现“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”等类似的说法，但段末谈到秋时，仍说的是“秋伤于湿”，根本没有提到燥。

既然说到这个季节问题了，我们就再进一步讨论讨论。刚才我们说了为什么没有秋燥、没有秋伤寒？在《伤寒论》里面也没有正式提到秋燥，其原因是六气的认识是逐渐形成的，燥是最后一个认识的六淫邪气。所以在《黄帝内经》里，有的时候提到了燥这个气，但是对燥气的为病并没有做深入地论述，病机十九条里面就没有燥。对燥真正比较完善的认识是在金元时期。那么张仲景这个时代虽然我们说对六气已经认识了，但是对燥气的认识还不够深入和完善，所以张仲景在《伤寒论》里头仍然把秋依附于冬，我们把这个冬叫大冬，横跨了六个月，或者说将近六个月。在《伤寒论•伤寒例》讲了这么一段话：“从霜降以后至春分以前”，霜降一般是九月中旬，春分一般是三月中旬（我这里讲的是阴历不是阳历），“凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也”，这个伤寒不是狭义伤寒，这个伤寒是正伤寒，不是一年四季，是冬令，是一个扩大了的冬季。张仲景在这里提出了另外一个划分方法，这点比较符合实际，所以我们有的时候也不要完全僵化。一个大冬他又分成了三个阶段，这个时候就没有说九月中了，整个时间就讲了半年，从九月到三月：“九月十月寒气尚微，为病则轻；十一月十二月寒冽已严，为病则重”。如果讲标准的正伤寒（农历10—12月），正正伤寒（农历11—12月）就是这个时间，就是三九时令；“正月二月寒渐将解，为病亦轻”，我们现在就属于寒渐将解，为病亦轻。大家不要看到正月二月寒渐将解，为病亦轻，“乍暖还寒，最难将息”，这个时候是最难将息，感受寒邪的人不少。“此以冬时不调，适有伤寒之人，即为病也。”所以张仲景这段话，告诉我们，古人，至少在张仲景那个时候还存在这么一个观点：秋是依附于冬，讲的正伤寒，其实际季节是横跨了秋冬两季，共半年，时间如我们刚才讲的。人对六气最早的认识就是寒暑二气，寒管秋冬，暑管春夏。这里的“暑”不是暑气，是热气。

问题二：关于外感病的别称。

外感病最标准最常用的名称是伤寒，还有些其他名字。

第一个名称是时行。

所谓时行就是带有一定流行性的外感疾病，带有季节的特征。大家在学习中医基础理论的时候讲到了这么一个问题，说六淫为病有这么一个特点，常常带有季节特征。这点我也承认，但是我要提醒大家，六淫为病，季节的特征有的时候不是很明显，有错季节而发病。正是因为有错季节而发病的，所以提出了伏气的理论。理论是为了解释我们在实际生活、实际工作中所遇到的问题而提出的，为了解释我们所遇到的一些问题，所以在中医学里面有一个伏气理论。

伏气理论主要为了解释两个问题。第一个问题就是疾病的发生不符合当令主气而发病，比如说春是风，但春天发的病是寒，这个寒怎么解释，所以就提出了一个伏气理论，说这个寒不是现在受的，是冬天受的，当时没有发病。伏气理论还要解释一个问题，外感疾病如果按照通常大家的理解应该是首先发生表证，但事实上外感疾病在临床上有的时候会一开始出现就是里证，怎么解释？同样伏气学说可以解释这么一个问题，说这个邪不是现在感受，是原来感受。原来感受后隐伏于体内，所以发生疾病时是从里开始。

请大家注意，理论是为了解释客观世界而提出来的，不是客观世界本身，所以关于这些问题的解释，我们可以用伏气学说去解释，也可以不用伏气学说去解释。

不用伏气学说去解释。第一个，为什么发病有的时候和当令之气不相符？六气是自然界的客观存在，随着季节的不同，六气的主次状态不同，我们说冬令以寒为主气，不等于它没有风气、没有湿气、没有热气，一样有，只不过那些不为主，为次。明白了这么一点，既然冬季同样有其他五气，那么在冬季感受其他五气而发病就不难理解了。这个理论如果我们扩展一下，就是中医哲学思想的一个重要原理。我们经常说阴阳无限可分，阴中有阳，阳中有阴，阴阳无限可分；那么五行呢？五行中又有五行，五行无限可分；再把它扩展一下，六气中又有六气，六气无限可分。因此，不管哪一个季节，发生什么样的疾病，我们以患者所表现出来的实际状况为依据，而不是凭空去套主气。

对于这个时行，我们这样认为：它带有一定的流行性，也带有一定的季节性，但是不要过分去强调这个季节因素。所以刚才我们说了，关于这个疾病伤人，一是因时之气而伤，比如春天感受风邪，这就是因时之气而伤，不一定是非时之气。二是刚才说的伏气。还有一种叫作非时之气所伤。所谓非时之气就如春天感受的不是风邪，感受的是热邪，感受的是暑邪。所以，我们一再强调中医是因发知受，表现出暑邪的症状，我们就说是伤了暑邪。

第二个名称是疫疠。

疫疠可以这样来认识，所谓疫疠就是有强烈传染性的外感疾病。在外感疾病中有一些传染性强，有一些传染性弱，对于传染性比较强的我们叫时行，特别强的我们叫疫疠。所以判断疫疠不是最终目的，而是判断其八纲属性比如寒热。这个疫疠是什么样的疫疠，是伤寒性质的疫疠，还是温病性质的疫疠？不要一说疫疠就是温病。非典，一说非典就是温病，这是不对的；甲型流感，一说甲型流感就是温病，这都是不对的。我个人认为甲型流感是寒性的，道理待会儿再跟大家说，先把这几个术语顺一下。

上面我们把概念的部分简单地说了一下。下面我们讲外感疾病种类繁多。

刚才我们讲了，伤寒有五，不是五种，是五类，如果说伤寒只有五种，那么中医学确实太落后了。现在法定传染病都是三十多种，而且有一些传染病还没有正式归入法定传染病，因为它们的威胁性不大，平常也没有把它们作为法定传染病来对待，比如非典原来就没有，临时补的。

中医学关于疾病的分类，与西医学不完全一样，比如有些传染病，中医学一般不归入外感疾病，如乙肝、艾滋病，但多数传染病是作为外感疾病来认识的。那么怎么样来认识这个问题，中医学是不是不晓得外感疾病有很多种？我们说是知道的。查查中医古代典籍，刚才我们说的都是些大名词，还有些小名词，名目繁多，最典型的是《温病条辨》，具体讨论了这个问题。《温病条辨》专门讲了一个问题，叫作外感总数，注意这不是温病总数，是外感总数，包括伤寒。外感病究竟有多少种？这里讲了这么一个问题，实际上刚才已经跟大家提到了：“夫六气伤人，岂界限清楚毫无兼气也哉！以六乘六，盖三十六病也。”然后再乘，最后乘出一个得数，1296条。这个“条”字是错了，应该是“种”，它的理论就是刚才说的六气中又有六气。

同样是一个湿气，成都的湿气跟江苏的湿气不一样，很多人都有这么一个感觉，在成都生活的时候咽喉不利，怎么治都治不好，跑到江苏去，跑到海南去，一个星期不到，好了，回来不到一个星期又还原了。来找我们看，湿气重了，这些患者说，海南湿气也重啊，我说海南湿气和成都湿气不一样，湿气和湿气不一样，所兼之气不同，发生的疾病也不同。我没有算过，如果你们有这个想法，可以去算一下，现在正式命名的传染病有多少种，我觉得可能没有1296种，就算凑够了1296个，我们再乘以六，看谁应付得了。也就是说，外感疾病的总数是很多的，那么辨别这么多的外感疾病，我们怎么去把握它，这得用是中医的思维方式。“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷。”用不着去研究每一种传染病的细节，我们把它们作为一个整体来加以处理。这就是中医学的思维，既细又粗，有的时候就是要粗一点，1296种你整得清楚么？我们更多的是从整体上来把握。

因此第二个问题，中医对疾病的治疗不是按种来治疗，是按类来治疗。按什么类？首先就是按伤寒、温病，按寒性外感疾病、热性外感疾病这个类来治疗。

关于这个问题，我讲几点。非典2003年流行，快十年了，你们应该是有点记忆的，在非典流行的过程中间，最初有位领导同志，在一个公开场合表示中医无效，当时有些人很气愤。我倒还有些豁达，为什么呢？最初，并不清楚这是什么病。当时西医界，占上风的意见认为这是一个衣原体的疾病。钟南山教授是少数几位认为是由病毒感染引起的。这时候如果说，中医有办法。有部分人就觉得不可相信。我们不是经常说实践出真知么，西医都没整清楚这是什么病，你们都有治的办法了？你们什么时候治过？这是他们的思维方式。如果我们去问邓铁涛老先生以前是不是治过非典，可能他以前根本不晓得非典为何物。这种病我们没治过，但这类病我们治过，我们老祖宗就治过，而且有着丰富的经验。因此，以邓铁涛先生为代表，以事实证明：中医就是有效，而且中医的治疗效果优于西医。在那一年6月份，中华医学会和中华中医药学会，共同编写非典防治手册的时候，关于中医这部分，主要讲了两个观点：第一个观点，中医可以作为辅助治疗手段；第二个观点，按温病卫气营血辨证。从这个认识反映出来，什么是伤寒没整清楚，一发热就是温病。“今夫热病者，皆伤寒之类也”怎么讲？最后世界卫生组织的结论是：在治疗非典上，中医优于西医。到了这一年的9月30日，重新颁发修改过后的防治手册的时候，这两个观点都做了变动：第一个观点变成了中医有效（当然你要喊他来说中医优于西医他实在说不出口，但是总算把“辅助”去掉了）；第二个观点，按热病辨证论治。这个地方的“热病”实际上就是伤寒，就是外感疾病。正是由于非典这一仗，在全国掀起了认真学习经典著作的高潮，我们四川省中医药管理局就在那个时候规定，凡在中医药管理局拿执业医师执照的，55周岁以下、副主任医师以下，每年都要参加经典著作的考试。去年考的就是伤寒，原来是一年考四门，后来大家实在有点招架不住了，就改成每年考一门，四年转一转，今年该考《金匮》了。如果要在四川拿执业医师证，在四川行医，你们在座的都是考试对象。为什么？因为非典给大家开了一个不大不小的玩笑，非典治好了，哪一味药治好的？不晓得，是中医治好的。幸好不晓得，要是晓得是哪一样药治好，早就给人偷起跑 ^①了，中国医药学这个宝库太大了，偷不走，你要偷，老老实实坐下来学。所以这个事情说明一个问题，中医不是按种来治疗疾病，是按类来治疗疾病。

我们把这个问题再扩大一点，新中国成立以来，到非典为止，甲流我暂时不说，中医和西医在大规模的传染病面前，有三次大的较量。这较量不是西医挑起的，也不是我们中医挑起的，是客观形势挑起的，是疾病挑起的。既然是一个大规模的传染病，那么只要是医师，都有责任投入对它的防治。这三次大的较量总的看都是中医赢了。

第一次较量，中医领域的人都熟悉，是发生在石家庄和北京，流脑流行，西医去了，中医也去了，但是最后的实际结果证明，中医优于西医。领兵挂帅打这一仗的是我们四川籍的前辈，蒲辅周先生。这中间还有个插曲，第一年，1955年，在石家庄流行总结出一个处方——白虎汤，效果非常好。1956年，北京地区流行乙型脑炎，死亡率很高，严重威胁着人们的生命。儿童医院、第一传染病医院都住满了患者。许多医师仿效石家庄地区治疗乙脑的经验，仍用白虎汤，结果屡试无效。人们大惑不解，甚至有人怀疑白虎汤对乙脑的疗效。后请蒲老往视。蒲老亲自参加这两个医院的会诊协作，翻阅文献，通过客观仔细全面地对比分析，认为去年石家庄地区发病，其时久晴无雨，天暑地热，属暑温偏热，采用白虎汤，可辛凉透邪，清气泄热，切中病机。然今年北京地区发病，论季节虽同为夏暑，论病仍为暑温，但这时久雨少晴，天暑地湿，势必湿热交蒸，人处天地气之中，怎有不受湿邪干犯之理？得病虽是暑温，但每多偏湿。蒲老投药改用湿温祛邪治之，遣用杏仁滑石汤、三仁汤、三石汤等方剂化裁。用药后，大获神效，使许多垂危患者起死回生，挽救了不少患者的生命。

当时卫生部领导反应快，认为中医是有点不简单，不是那几味药的问题，它有很深奥的理论，就组织了一批高级西医学习中医，确实还是出了一批人。那时候学习是认认真真学的，在这个班的一个总结报告上，毛主席就有一个著名的批示：中国医药学是一个伟大宝库，应该努力发掘，加以提高。于是才有了我们成都等四所中医院校的建立，大家以为这四大中医学院是恩赐的么？是由实际的业绩争来的！这是第一次大的较量，虽然没有明确宣布什么，但是从办这个班，从毛主席的这个批示本身就已经说明了。

第二次大的较量是发生在我们成都，所以这也反映出我们四川中医的实力。第一次虽然在北京、河北一带，但挂帅的是我们四川中医。第二次大的较量就是发生在我们成都，就是在我们中医药大学这个广泛区域内。我们说中医药大学这个广泛区域，指温江、郫县、十二桥，我们还不去说另外两个校区。1958年的夏秋之交，七八月间，在成都的西郊，主要是在温江、郫县一带，出现了一种不知名的传染病，患者主要是青壮年农民，突然高热，迅速咯血、吐血，而且导致了比较大的死亡。那么作为疫病流行区的两大医学院校，我们学校跟华西，当时叫四川医学院，都派了医疗队到疫区去。由于这种病来势凶猛，所以当时弄得人心惶惶。那个时候成都的城墙还在，城门还在。通惠门，是个城门，就是琴台路过去一点那个路口。早上出了城门，晚上要回去，对不起，你们是从疫区来的，不准进城，最后几经疏通，算是允许这些被挡在城外的成都市民进城，条件是从头到脚洗一个消毒液的澡。那个时候是热天，问题不大。我当时在重庆，听说成都开到重庆的火车到了重庆之后，对不起，你们是从疫区来的，把门锁了，原车退回。大家可能看过一个电影——《卡桑德拉大桥》，就有点像那个味道，只差没把窗子拿板钉起。这两支医疗队到了疫区之后，有点类似于非典，川医的医疗队还没整清楚是什么病原微生物，我们这边带队的是我们温病的开山祖师宋鹭冰老师，带了他的两个弟子，赵立勋老师（现在已经过世了）和张之文老师，可能大家认识，治疗方案已经出来了，按湿温病处理，取得了很好的效果。这一件事情，加上其他一些因素，导致了当时中医界，特别是“五老上书”，说中医院校学生要加强经典著作的学习，同时带动了全国很多地方在1958年和1959年大办中医学院。

第三次较量就是我们刚才讲的非典，非典以后还有一次较量，就是甲流，当然甲流就不像非典那么突出。关于甲型流感，在世界上弄得很紧张，但是中国不紧张，因为我们有中医，而且中医确实有一定的效果，当然这个一定的效果不是小效果，是大效果，究竟这个情况怎么样，我们休息一下再跟大家讲。

好，我们接着说。

关于甲流我想多说一点，这个甲流可能大家感受比较深，那是2009年的事情。甲型流感在全世界流行始于2009年的3月份，阳历的3月份相当于农历的2月份，从大冬、长冬的角度来讲它属于冬。最早在墨西哥报道了一个病例，当然后来根据一些资料看，在这个病例之前已经出现过几例，只不过没有集中观察，没有系统记载。系统记载、观察第一个报道的病例是3月初，墨西哥一个男孩得了甲流，以后就迅速扩张到美国，然后很快扩展到了其他地方。我们中国第一个病例发生在成都，是从美国回来的，这个人姓包，他很不喜欢人家叫他包某某，但是我确实记不到他的名字，我也只能叫他包博士。这个病例对我们学习《伤寒论》有很多意思，包括墨西哥的那个男娃儿。中国发生的第一例是从美国回来的，他走之前他们学校曾经发生过甲流，但是因为他要急着回来结婚，所以踏上了路途，经东京、北京，回成都。在东京的时候他就已经觉得有点不舒服，当时还没有在意，到了北京料理了一些事情后马上坐飞机到成都，他的未婚妻和他的父亲到机场去接他，原本是打算马上回内江（他是内江人），出了机场以后他自己觉得非常不舒服，所以主动打的到省医院。那么根据流行病学的状况，这个患者有非常大的患甲流的可能性，当时四川省防治办公室的负责人也感到很有这个可能。做了三次检测，都是阴性，他就要求走，说你们都做了三次检测都没有问题，是不是可以走了。现场指挥的人很有经验，没有放他走，又调集人再做，最后确诊是甲流。当然这一确诊了过后，所有参加救治的医务人员全部隔离，包括现场指挥的官员、医师、护士全部隔离，他的未婚妻和父亲也隔离，他就被送到传染病医院。到了传染病医院住院后才发热，体温才升高。当天是5月11日，所以这个事情出了以后，有人就说去年“5•12”我们是灾区，今年“5•12”我们是疫区。当时成都有些人对机场的安检很有意见，说这样一个患者你把他放进来，所以机场有关部门专门把视频录像调出来看，他过安检的时候红外线测到他的体温是37.3℃，那个时候不算发热。后来甲流情势严峻了，36.6℃都算发热，所以我孙女上学进不了学校跑回来，问我什么叫发热？我说哪个规定的36.6℃算发热？如果36.6℃算发热，那一多半的人都在发热。这个病用我们《伤寒论》的说法是“或已发热，或未发热，必恶寒”，所以我说用测体温的方法来检测这种急性外感疾病不是一种最佳方法，因为很多患者测出体温高来，他都已经病了一两天了，这一两天他就是一个传染源，到处惹起走 ^①。不过那个患者还好，没有第二代的病例发生，所有和他接触过的，包括出租车司机，后来追查到了隔离都没有再发病。

很快北半球就平静了，那么这个甲型流感跑到哪去了？跑到澳大利亚去了。5月份再过就是6月份了，北半球就是夏天了，南半球是冬天。国庆节一过，它又卷土重来，又回到北半球来，国庆节一过基本上是农历9月了，已经是大冬了。当年12月份我给同学们做了一个讲座，就是怎么样来看待甲型流感。我认为甲型流感属于伤寒，这个伤寒不是广义伤寒，是狭义伤寒，是狭狭义伤寒，因为它主要在冬令流行。后来世界卫生组织也认可了这个观点，说甲流的流行主要在冬季。我为什么要说这个事情？很多人一说到甲流就认为是温疫，它是冬令的时候流行。中国中医研究院的院长曹洪欣，在中国中医药报上发表了一篇文章，谈什么呢？他提出了他的观点，他认为甲型流感属于寒疫，寒性的疫疠。下面我们要讲什么是疫疠，疫疠就是传染性非常强的外感疾病，它既然是外感疾病，就该按照外感疾病的寒热分类，它主要在冬令流行，因此属于寒疫。

如果不把这些问题弄清楚，治疗上就有问题，比如用什么清瘟饮，本身就是错的，那完全就是按温病在处理。我不是说莲花清瘟绝对不行，但是把它作为一个寒性外感疾病的常备药、主要药可能就有问题，就没有整清楚究竟这个病是什么，从中医学的归类来说应该归到哪个类。当然这个观察很难，那段时间我们也治了很多感冒，很多也没有去检查到底是不是甲流，反正我们都按伤寒治，好了。

这里有个小插曲，我有一个学生，无意之中治了一个甲流，他有一个朋友在重庆，那段时间感受了风寒，给他发了一个信息，说有些什么症状，这个学生就按照我的用药习惯，给他的朋友开了一个小青龙汤的变方，没多久他朋友发了两个信息过来，第一个信息是说吃了药好了，第二个信息叫人哭笑不得，什么信息？他说吃了药好了之后，重庆市的疾控中心突然通知他去报到，原因是他在这之前到医院去看病的时候取了一个咽部拭子，现在化验结果出来了，确诊他得了甲型流感，请他去报到。当然收到这种传唤他有点气愤，但还是去了，再确认一下，确实好了。所以我们无意之中治好了一个甲流。

我说这个话的意思是不要被那些新病名吓倒了，可能这种具体的病毒或者其他微生物引起的病我们没治过，是一种新的疾病，但是这一类疾病，中医是治过的，在这方面，我们有丰富的经验。历史经验证明了这一点，对于不知名的传染病，中医比西医有优势。西医整不清楚是什么微生物就无从下手，我们中医管你是什么病毒也好，钩端螺旋体也好，衣原体也好，反正按照中医的大归类，该做什么处理就做什么处理就行了，而且事实证明是有效的。为什么我要给大家讲这些问题，意思就是希望大家今后在临床上，因为完全有可能还有类似的情况，现在甲流也在变，随便它怎么变，反正跑不脱我们这个类。这一类疾病该怎么治疗就怎么治疗，要有信心，要有勇气。我认为中医的生命力在这上面，如果中医老是退缩在治疗慢性病，你只有衰亡，那就是你自己真正甘居辅助治疗的地位。而只有在这种第一线，大规模传染病面前，你敢于冲锋陷阵，那才是无可替代的。所以非典给了中医发展的机遇，我希望在座的各位不要失去这种机遇。

好，下面再讲三个问题。

第一，伤寒和伤风

张景岳是个大医家，大医家的观点，也可以商榷。在《景岳全书•杂症谟•伤风》，他怎么讲的？“伤风之病，本由外感，但邪甚而深者，遍传经络，即为伤寒；邪轻而浅者，止犯皮毛，即为伤风。”这句话哪些地方需要商榷？

我认为有两个地方：第一，不明什么是伤寒——一切外感疾病的总称，伤风也是伤寒，不管轻重，只要你划到外感疾病这个范围内，是感受六淫邪气的病程比较短的这类疾病它就叫伤寒；第二，伤寒容易传变，但伤寒不一定要传变，哪个说的要传遍经络，那叫机械唯物论，那只是可能性不是必然性。张仲景在《伤寒论》第9条明明讲了“太阳病，欲解时，从巳至未上”，就是太阳病可以传，也可以好。张景岳就来发明太阳病好不了，非得传起走？这不是张仲景的学术思想。我们承认传变，但是同时也承认不传变，我们要争取不传变。

所以，名家一样，也有观点不完全正确的的时候。我们做学问就要有这样的精神，要说理。在学术面前没有什么名家，大家都是平等的，你可以说你的道理，我可以说我的道理。但我不赞成你的道理，就说你是歪理，这是不可以的。我在这儿讲，我也可能说错，大家也可能说我不对，但要讲道理，不要来不来就说傅老师老糊涂了，我也确实有点老糊涂了，有的时候也可能打胡乱说 ^①。《医学心悟》实际上混淆了这个概念，这都是有名的医家提出的：“其症发热恶寒，头项痛，腰脊强身体痛。但脉浮紧、无汗为伤寒；脉浮缓、有汗为伤风。寒用麻黄汤，风用桂枝汤。”这个伤风实际上是什么？太阳中风。既然是太阳中风，用原有的名词好了，何必新造一个词。

第二，伤寒病和太阳病

我们不是讲《伤寒论》有太阳病、阳明病，刚才我们讲伤寒有多少类，没有提到太阳病、阳明病。太阳病是什么？太阳病不是病，是一个可以叫作病的证，也就是说太阳病的本质是证。为什么我们叫辨证论治，《伤寒论》讲的是证，太阳病是一个大的证候。

这里附带讲一下什么是证。证是疾病当前状态的本质描述。当前状态是一个过程的一个片段，所以可以用这样粗略的语言来描述：证是疾病中间的一个片段，疾病是一个全过程，证是其中的一部分。这个片段可以厚也可以薄，中医学没有做明确的规定。判断这个证，我们依据的主要是它的本质，这个本质是病机。只要这个证的病机没有变化，这个证就没有变化，现象可以变化，但是病机没有变化，证就没有变化。辨证论治跟方证相对不一样，方证相对强调的是现象，辨证论治强调的是病机。现象你可以一个都没有，你只要是这个病机，我们就可以认为是同一个证。所以我们说这个片段有厚有薄。你变得快，可能这个病机持续的时间半天就变了，你发展得慢可能整个过程就是一个证。

刚才我们说了太阳病可以自愈，如果太阳病可以自愈，疾病的全过程就是一个证，就是太阳病这个证。太阳病是一个比较大的证，如果我们把这个病机分得细一点，可以把太阳病划分成几个小的片段。换一句话说，一个大的证和一个小的证的关系就是大的证包含了若干个小的证。这里引用一个数学的概念，若干个小的证组合成一个大的证，一个大的证可以看成是若干个小的证的集合。同样的，疾病也可以看成若干个证的集合。所以从这个角度来讲，一个大的证，太阳证，可以看作是病。因此我们说，太阳病是一个可以叫作病的证，它是一个大的证，这就是问题的实质。正是因为这样，太阳病这个证既可以出现在伤寒，也可以出现在中风，也可以出现在温病。只要它是太阳病这个证，我们就可以按太阳病这个证的基本原则来处理它，辨证论治的基本法则就是这个样子。

当然具体讨论的时候一定请大家注意，同一个证不是只有一个治法，同一个证有很多种治法，比如说刚才说的《医学心悟》把太阳中风说成伤风，他用的就不是桂枝汤，而是加味香苏散，那么太阳中风可以不可以用加味香苏散？一样的可以用。那种认为一个证只能用一个方，不符合中医的实际临床实践。有人说中医不科学，请十个医师来看病，十个人开的处方是十个样子，我说那就叫科学，因为他们都共同体现了一个大的原则——“其在皮者，汗而发之”，只不过个人的习惯不同，南北的口味不同。丰富多彩的治疗法则是中医学的一个特色。正是由于有着丰富多彩的治疗法则，所以很多疾病我们都可以处理。好，这里所讲的太阳病实际上就是一个证，比如说我们讲的“冬阳明” ^①，就是冬伤寒的阳明证。阳明病可以出现在中风、伤寒，也可以出现在温病。

第三，中医伤寒和西医伤寒

在很多教材谈到这个问题的时候用了一个说法，说西医伤寒和中医伤寒是两回事。这是一个错误的说法。由于西医伤寒和中医学的伤寒同样属于中医外感疾病的范畴。外感疾病是中医的一个总的看法，至于邪气是怎么进入的，那是另外一回事。反正就是从外面感受，至于这个邪气是从口鼻而入，还是从皮毛而入，还是蚊子叮了进来就不管，反正是从外头来的。疟疾从中医学的角度来讲，也属于外感疾病。所以总的来讲，西医的伤寒仍然属于中医的广义伤寒的范畴。

如果具体要讨论可以这样说，西医伤寒主要属于中医外感疾病中湿温病这个类型。在中医和西医这种疾病之间最好不要划绝对的等号或绝对的不等号，不然要把你自己捆住。这个事情如果不整清楚的话，今后要出问题。

为什么我要讲这个问题？如果认为西医的伤寒和中医的伤寒是两回事，那是没弄清楚。为什么要这样说？假如要按上述说法，西医的伤寒不属于中医伤寒这个范围，说《伤寒论》里没讨论，那么哪个在讨论？内科？中医内科学？中医内科学说我们讨论杂病，我们不讨论急性传染性疾病。再推论下去就是中医没有办法，中医没有办法当然只能交给西医去治了。有些行业内人士认为，西医有优势的疾病要交给西医去治疗，当然这句话从表面上看起来没有错，但试都没试过，怎么知道中医没办法？实际上中医对于肠伤寒有非常好的治疗效果，这个我们稍微放到后面讲一下。

这个话题我想多说两句。为什么我们要强调这样一个问题，一个是把概念理清楚、理顺。西医这个伤寒为什么叫伤寒？西医伤寒其实是借用了《伤寒论》的名词。日本的西方医学是从荷兰传过去的，所以日本把西医叫作荷医。我们讲中西医结合，在日本讲什么？讲荷汉医结合。这个荷兰医学是西医，中医在他们那流行这个分支叫汉医，叫汉方。日本人在翻译西方医学，也就是荷兰医学的时候，就因为肠伤寒这个病有些临床表现跟《伤寒论》中的论述有一致性，所以就把伤寒这个名字拿过去了。20世纪70年代，日本还专门研究用《伤寒论》的方法去治疗肠伤寒。日本对中国中医的接受主要停留在明代以前，而明清时期是温病学的一个迅猛发展阶段，实际上日本的汉方医学在温疫学这个环节是他们的弱项。刚才我们说肠伤寒从现代的角度来看更多的属于湿温病的范畴，当然湿温属于广义伤寒这个范围。这个来龙去脉是这样的。

霍乱也是这样。伤寒还好，张仲景给我们留了一本《伤寒论》，所以借去之后我们还可以用。霍乱就是借了就不还了。如果一般急性胃肠炎剧烈呕吐腹泻，你下个霍乱的诊断就要惹事，现在下伤寒诊断还好，我时不时也要下个伤寒的诊断，太阳伤寒。当然现在确实也有很多人接受不了，那天我给一个小娃儿下了一个诊断，太阳中风，拿回去他奶奶一看，喔，那么大一个娃儿都中风了！

刚才我们说了中医对于西医伤寒的治疗有比较好的效果。为了讨论方便，下面我们把西医伤寒叫作肠伤寒。在这个事情上无法说明显的优劣，但至少我可以讲这么一句话，用中医方法治疗西医伤寒，至少不弱于西医。我下面讲两个例子。

第一个例子是发生在我们家里头。很小的时候，我的一个表兄（从我记事起就一直住在我们家里）在学校里得了肠伤寒，那个时候中医还没有进入医院，学校把他直接送到医院里去了。我们这个家庭我是第一代中医，当然这个大家族里面还是有受中医文化的影响的亲戚。西医对肠伤寒的治疗其中一个就是加强营养，去医院里就要让他喝鸡汤。中医的湿温病喝鸡汤岂不是自找麻烦？喝鸡汤会加重病情，所以他就不喝，不喝医院里就说他不配合治疗，就让家里人把他接回来。当时我们家就住在重庆解放碑附近，就在解放碑附近那个药房里有个中医在那儿坐堂。董建华先生组织编的《中国现代名中医医案精华》里面就有这位医师，叫王建孚。当时我们把表哥接回来完全是神昏谵语了，完全用中医的方法治疗好的，这是我亲身体验的。

第二个例子，在学校读书的时候，我们实习是在乐山红会医院，当时给我们安排了一段时间到传染病房实习。我们到传染病房实习看到两例肠伤寒，这两例肠伤寒病例最后都死亡了。所以当时给我的印象是，我表哥病得那么厉害都没事，这两例还没我表哥病得那么厉害都死了，同时就是觉得这个病是有点厉害。后来我工作以后到凉山，当地流行肠伤寒。肠伤寒还有个名字叫鸡窝寒，一家人一家人的得，一个寨子有36个患者，当然大家就分任务，我就到这个寨子去，36个患者，当时去的时候心里还有点忧虑，原来看了两例，两例都死了，心想这36例最后活得下几个。去了过后，任务在身当医师的就得想办法，也用了点西药，当然主要用的是中草药，用中医的观点，中医的思维方式，36例患者痊愈，没有1例死亡。所以我就敢说这个话，中医不比西医差。我在当地治疗传染病还是小有点名气。我最后读研究生为什么读伤寒？就是因为有这些感受。

在这里我想说的是，思维方式很重要。有一年研究生论文答辩，有一个七年制的同学写了一篇论文是关于《霍乱论》，对王孟英的《霍乱论》的评价。论文答辩就是要有问有答有辩，我就问了她两个问题，这两个问题确实是有点刁钻，当然也该问。第一个问题是你说王孟英的《霍乱论》怎么怎么样，这个《霍乱论》究竟有效无效，你这个论文里没说到，我就得问你究竟有效无效；第二个问题你晓不晓得王孟英的夫人也是得霍乱死了，你咋个看 ^①？当然如果以后我来参加你们的论文答辩，也可能要问这类问题。这里主要是观点，咋个看待这个问题，当然那个学生还是比较实在，她说对这个问题感兴趣，但也没有具体防治过霍乱，究竟这个效果如何也不太清楚。我说你说得很老实，但反过来讲你的文献查阅量不够，我们这个学校的元勋，李斯炽先生，他的铜像就站在那儿，你问下他。李斯炽先生当时在成都组织了一批人，用中医的方法防治霍乱，既用了《伤寒论》的方法，也用了《霍乱论》的方法，最后做了一个总结，总结里面提到这样一个问题，《霍乱论》的方法比较优越。当然不是说所有的情况，至少在成都防治霍乱的那个阶段，《霍乱论》是有效的，而且不但有效，在同等情况下还比较优越。所以我们说中医对这种问题至少心里得有个谱。肠伤寒来了，喊你用伤寒的方法，又可以包括温病，有效无效，心里没有底是不行的。你至少得有这样的认识，有效，而且《霍乱论》的方法还比《伤寒论》的方法稍微优越些，当然那个时候不可能去搞统计学，这是第一点。第二点，王孟英虽然研究霍乱，他也不敢保证所有霍乱都治疗得好，恰好他夫人死了，不等于说他的方法无效，甚至有些防治传染病的专家自己却是得传染病死了。你不可能说他都死了，他的方法无效，这是两码事。我们要树立这样一个观念，不然我们就说不清楚。人家一说他娃儿就是得伤寒死了的，他都没医好。那个病有个百分之几的死亡率，刚好落到头上，或者发病来得太急，药都没熬好就走了，这个事情是常常有的，不能因此就否定他的全部。好，我们休息一下再给大家讲一下《伤寒论》的事情。

下面给大家讲一下，《伤寒论》这本书。关于这本书有些事情要给大家做个交代。当然绝大多数人来讲，不需要你们成为这方面专家，但是一些基本的东西大家还是要有了解，至少不要开黄腔 ^①。我们毕竟是中医，不要讲外行话。在《伤寒论》这本书上开黄腔的还不少。

《伤寒论》是一本什么样的书？

首先我们要说一下《伤寒论》是一本什么样的书。这里只选择了我认为最重要的两个角度。第一个是论述外感疾病辨证论治的专书，第二个是论述辨证论治的专书。更重要的是后面一个，论述辨证论治的专书。如果光讲外感疾病辨证论治的专书，后世有很大的发展，当然这些发展也取代不了《伤寒论》对外感疾病辨证论治贡献的这个地位。非典防治的第二稿就已经承认了不能光用温病卫气营血辨证，要用热病辨证论治，实际上就包括了伤寒六经辨证论治在内，而且举了《伤寒论》中的一个代表性处方——小柴胡汤。但更重要的，《伤寒论》是论述辨证论治的专书。

我有这么一个观点，《伤寒论》是辨证论治的第一本著作，也是至今为止不可取代的一本著作。在中医学的发展历史中间，我始终认为张仲景是第一，第二是叶天士，当然其他一些人我不是说没有贡献，但是大的贡献没有。因为现在讲的辨证论治，几个主要的辨证论治体系是这两个人创建的：脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证。三焦辨证虽然是吴鞠通直接提出，但是吴鞠通是通过整理叶天士的医案提出来的。所以，我认为在整个中医学里头有最大贡献的是这两人。

那么叶天士和张仲景呢？我还是认为张仲景高于叶天士，叶天士不外乎是张仲景的一个非常优秀的学生。为什么要这样子讲呢？第一，张仲景是开拓者，那么开拓者和后继者当然他的地位就要高一些；第二，温病的卫气营血辨证、三焦辨证，不外乎是对《伤寒论》的辨证论治做了补充和完善，它没有跨越《伤寒论》大的框架。比如说卫气营血辨证，卫气营血是不是把外感疾病所有问题概括完了？如果说概括完了，那么温病后期同样可能会出现阳虚的问题，算什么？算卫气营血的哪一个阶段？本来从叶天士的角度来讲，三阴病，特别是三阴虚寒证，《伤寒论》已经讲得很详细了，可以直接用。所以我说叶天士是对张仲景的补充和完善。

卫气营血辨证的几个大的原则，“在卫汗之可也”，这个原则张仲景就提出了，太阳病以汗法为主，太阳病的主要问题就是卫；“到气才可清气”，张仲景也是这样，桂枝汤和麻黄汤可以一直用到阳明病初起，不是说只要是阳明病马上就去清，注意“才可”两个字；“入营犹可透热转气”，张仲景热入血室用小柴胡汤实际上就体现了一个入营透热转气的治疗思想，只不过由叶天士把这些东西明确地提出来了。我们还是得承认他的贡献、他的发展。但他这些贡献和发展都是从张仲景那个地方继承下来的，所以有很多人好像认为叶天士就把张仲景推翻了，实际上没有推翻，是继承、发展、完善。“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”，张仲景在这方面也不是绝对没有贡献，但是确实这方面是张仲景的弱项，我们真的要说，桃核承气汤也体现了凉血散血的治疗原则。叶天士有一句话，前头半截我觉得是对的，后头半截有些地方值得讨论：“辨营卫气血，虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异也”。有异，是不是大异，我觉得值得讨论。

刚才我已经给大家举了例子，在卫都是汗，当然区别是：伤寒主要用辛温发汗的方法，温病主要用辛凉发汗的方法，但是温病未必就不可以用辛温发汗的方法，叶天士本人就曾经用桂枝汤去治疗风温。所以综合起来看，辨证论治总体上来看，大的原则、大的框架上来看，目前还没有超过《伤寒论》。

《伤寒论》是谁所著？

第二个问题是《伤寒论》是谁所著，当然大家都说是张仲景著，我也赞同，但是现在我要从另外一个方面来讲，《伤寒论》是张仲景著，但不是张仲景的亲笔，至少其中相当多内容不是他亲笔，因为张仲景亲笔写的《伤寒杂病论》已经散失了，我们现在看到的《伤寒论》是经过王叔和等若干医家整理的。既然是整理，就不可避免地杂入王叔和等这些人的语言文字，所以我对《伤寒论》的看法是：《伤寒论》是经过历代医家辛勤劳动，反映了张仲景学术思想的一部集体著作。我为什么要这样说？因为有些人老是去研究哪一句话不是张仲景的，而不去研究这些话符不符合张仲景辨证论治的指导思想，整偏了。当然你如果确实说这句话不符合张仲景辨证论治的指导思想，我们也赞同，那句话可以不学。你不去研究这个问题，来不来就说这句话不是张仲景说的，你凭什么说它没有反映张仲景的学术观点？今天不是全国有很多名医带了高徒，这些高徒总结这些老师的经验，从文字上来讲，这些文字不一定是老师的亲笔，最多有些是老师的口述，你能说这些经验不是老师的经验吗？“这是徒弟娃儿的，不是老师的。”那就是说糊涂话。

张仲景直接所著的是《伤寒杂病论》，我们今天所看到的《伤寒论》经过了很多人的整理，这其中有几个是代表性人物，一个是王叔和，一个是孙思邈，一个是高继冲，一个是林亿。对这几个人我们应该有个基本的了解。

王叔和　王叔和是三国时期魏国的太医，很多书上说是晋代的太医，我不赞成这个说法。当然这不是我最早提出来的，是我们学校另外一个老师，原来医史教研室的孔祥序老师。在20世纪80年代他就提出了这个观点，王叔和是三国时期魏国的太医，我赞同他的观点。他写了一篇论文，提了很多理由，这里就不多说了。我说一个比较重要的旁证，关于王叔和整理张仲景的著作，晋代的一个著名医家皇甫谧在他的《针灸甲乙经•序》里面讲了这么一句话：“近代太医令王叔和撰次仲景遗论甚精。”皇甫谧是晋代的一个著名中医学家，治学比较严谨，所以他的一些话大家认为可信性比较高，他这一段话告诉我们四点意见：第一点，王叔和不是晋朝的人，因为按照中国的文字叙述，这个“近代”不是本朝，是前朝，那么晋朝的前朝是什么？是三国魏，他是魏国的太医；第二点，太医令，这个地方是明确讲了；第三点，王叔和整理的不是《伤寒论》，是张仲景的全部著作，所以有人说王叔和整理《伤寒论》，说得不对，王叔和整理的是《伤寒杂病论》；第四点，整理得很好。这里有一个问题，两个要点，我们说作为太医令，整理医书是他的职责所在，但是王叔和为什么要整理张仲景的书？如果从今天的角度上看起来可能不会产生什么疑问，但是在魏晋时期是非常重视门第的，一个卫生系统领导跑去整理一个乡村医师的东西有点说不过去。所以有一个说法，没有证据，只有旁证。什么说法？王叔和是张仲景的学生。你再高，但整理老师的东西，天经地义。那么另外一个就是学生整理的老师的东西，整理得怎么样？整理得比较好，他对老师的学术思想领会得比较深。

这里有个插曲，这个插曲也是皇甫谧在《针灸甲乙经》里头记载的，但是皇甫谧没有把这两个事情之间的关系点穿，也许是皇甫谧觉得大家都晓得这个事情我用不着再去多说了。同样在《针灸甲乙经》里记载了一件事儿，这件事情呢是张仲景给王粲看病，说君有疾，二十年后呢眉毛就会落，眉毛落后半年就要死。我这里有个方子，你吃了之后就可以避免。当然王粲是建安七子，风流才子，张仲景一个乡下的中医老头，说的这个话又不好听，王粲就没有吃。二十年以后，果然眉毛脱了，眉毛脱了以后活了一百八十七天。皇甫谧能够记载到这么精确可能还是有点意思。王粲死的时候是41岁。那么，王粲是哪个地方的人呢？高平。王叔和是哪个地方的人呢？高平。都是高平的王家。当然我们不能拿今天的观点来看，成都姓王的多得很，没有什么关系。过去高平王家是大族，姓王的都有关系。那么既然有这么一件事，王叔和要学医找哪个？找张仲景。这个整理时间大概在什么时候呢？如果按照三国魏的这个角度来讲，大约在公元238年，当时魏国集中进行了一次书籍的整理，比照到东汉整理书籍的旧例，王叔和作为太医令就该整理医书。当然王叔和整理张仲景的东西，一个是把老师的东西整理了发扬光大，另外一个是为他写《脉经》做好基础性工作。如果把《脉经》翻开来看，《脉经》里面相当大的篇幅是引用的张仲景的东西。这里也从侧面说，至少王叔和个人对张仲景是非常崇拜。我们刚才说了，王叔和既然是整理不是抄，肯定是有一些语言是他的，所以我们关键是说它符不符合张仲景的学术观点，我认为符合。比如刚才我给大家讲的《伤寒论•伤寒例》的论述就符合张仲景的学术观点。

孙思邈　接下来第二个比较著名的整理人是孙思邈。孙思邈可以这样讲，给我们留下了一本至今我们能够看得到的，最早、最全的《伤寒论》。当然这一个《伤寒论》原来没有单行本，你要看可以，在哪去看？《备急千金要方》《千金翼方》中间去看，《备急千金要方》的九卷和十卷、《千金翼方》的九卷和十卷综合起来看。我们四川有一个大学者，过去叫作儒家，叫廖平，字季平的，写了一篇短文，把《备急千金要方》的九卷和十卷、《千金翼方》的九卷和十卷综合起来取了个名字，叫作《唐本伤寒》，编了个目，没有内容，内容你到《备急千金要方》《千金翼方》里去读。近年钱超尘根据廖平的意见，把《备急千金要方》《千金翼方》的相关内容摘出来，真正编了一本《唐本伤寒》，所以现在可以看得到《唐本伤寒》的单行本了。我刚才说了，今天我们能够看到的，最早，要早还有，但是看不到了，王叔和整理的《伤寒杂病论》什么样子，我们只能猜，但是看不到了。最全是从最早这个角度上来讲，当然和我们今天看到的《伤寒论》相比，它不算最全。我们今天学习《伤寒论》的主体部分是《伤寒论》的398个条文，以这个主体部分来看，《备急千金要方》和《千金翼方》一共收录了382条，缺16条，而这缺的16条相对来说都不是很重要。所以孙思邈的第一个贡献是给我们保留一个我们今天能看到的最早最全的《伤寒论》版本。那么第二个事情是，孙思邈是有据可查第一个明确提出要认真读张仲景的书的人。王叔和作为太医令整理了张仲景的书，但是没有证据说王叔和当时用行政命令的方式来推广《伤寒论》。当然既然整理了张仲景的书，对于推动张仲景学术的传播肯定是起了作用。但是孙思邈在《备急千金要方》的大医习业当中就明确地提出“凡欲为大医，必须谙……”就是必须熟悉，前半截是基础理论，后半截是临床著作，这个临床著作的第一个就是张仲景的著作。当然，这里说张仲景的著作包括他的杂病部分和伤寒部分，明确提出了该学张仲景的书。为什么特别推崇张仲景？他就是体会到张仲景的辨证论治是一个非常重要的指导原则。辨证论治的核心是认识并治疗病机，这就涉及《黄帝内经》。

关于《黄帝内经》我曾经跟内经教研室的老师交流过。有一次我们碰到一起，他说他的观点，他说《黄帝内经》传下来了，《黄帝外经》没传下来，《黄帝外经》如果传下来可能就没有《伤寒论》。我说《黄帝外经》究竟说什么你也不晓得。当然也有可能，《黄帝内经》讲理论，《黄帝外经》讲实践，实践里头可能也讲了这些东西。所以我说《黄帝内经》里头本身也是残缺不全的，七篇大论本来就不是《黄帝内经》里头的，是补进去的。你说病机，病机这个概念有个非常奇特的事情，除了《素问•至真要大论》提了一下病机以外，历史上，唐以前再也没有一个人说病机。张仲景实际上在研究病机，他也没提出病机这个概念，因为没有概念，事情可以做，但是怎么把它提高就存在问题。如果抛开《素问•至真要大论》那个病机，在中医学历史上第一个提病机的人是孙思邈。他在《备急千金要方•序例•论诊候》“欲理病，先察其源，候其病机”，所以我们为什么说孙思邈在张仲景学术传播中占非常重要的地位，虽然没直接讲，但是间接讲了这个问题，诊断之要在识病机。中医的诊断就是辨证，这就将辨证论治提到了中医学关键的地位。

当然这里有争论，有人说孙思邈在写《备急千金要方》的时候没有读过《伤寒论》，他是在写《千金翼方》的时候才读过《伤寒论》。我不同意这个看法。确实在《备急千金要方》里面有这么一句话，但是这一句话“江南诸师秘仲景要方而不传”，我认为有很多值得怀疑的地方。说什么呢？所以这里有必要讨论一下，我们怎么读书，古书的话不一定每一句话都可信。首先，这句话出在什么地方？出在《备急千金要方》卷九“发汗吐下后”。这句话跟发汗吐下后有没有关系？没有关系。第二，卷九“发汗吐下后”标题下面有一行小字，这行小字的大概意思是证七条，方十七首，灸一，你们算一下多少，二十五，对不对？如果你们有兴趣你们把这一篇拿来数，数出来多少？数出来二十六。多了一条，多了哪一条？就多了“江南诸师秘仲景要方而不传”这一条。因为它既不是证，又不是方，又不是灸。这叫作林亿做了个好事，使它露了馅儿。在中国古代文献中经常出现这种事情，有些人爱书抄书，而自己又不抄，给钱请个人抄。请个人抄，有些人又不懂，见个字就给你抄上去，这种现象叫作批注误入正文，所以这篇条文数就不合，这是一个理由。第三个理由，《备急千金要方》的写作宗旨不是写《伤寒论》，是什么呢？《备急千金要方》的宗旨就是说医书卷帙浩繁，为了便于大家检索，删繁就简择其要给大家点一下，你真正要了解全面还得去读原书，我这只是个手册，不是教科书。《备急千金要方》出来后，孙思邈又提倡读张仲景的书，可能有些人就有反馈意见，说大师唉，你喊我们读这个书，找不到这个书得嘛！所以《千金翼方》才做了补充，不是说那个时候他才读到。如果是原来就没有读过就喊人家去读，那种人是骗子老师，好老师要学生读的必须是自己读过的。最后一个，当然我的阅历有限，查阅的范围也有限，我好像觉得孙思邈一生没有到江南去过，四川倒是来过，如果这句话是“西蜀诸师秘仲景要方而不传”，我倒觉得可以说是孙思邈写的，他江南都没去过，他说“江南诸师秘仲景要方而不传”这句话怎么说得出口。很显然这句话是江南的人在读《备急千金要方》的时候写的一个批注，后来这个批注本传到日本去了，日本再一翻刻就成了现在这个样子。我们现在的《备急千金要方》是从日本倒传过来的。

孙思邈整理《伤寒论》的主要方法是“以方类证，方证同条”。什么是“以方类证”？就是讨论桂枝法时，将所有桂枝汤的条文集中到一起，就像我们今天一般的教材一样。正是因为这种方法好，才一直用到今天。什么叫“方证同条”？就是紧跟着证，出处方，比如第12条讲太阳中风，紧接着下面就出桂枝汤方。这一点可以帮助我们辨伪，凡是方证同条的，说明不是孙思邈以前的著作。

高继冲　另外一个是高继冲，高继冲不是说一定是他整理，但这件事与他有关。我们找不到是哪个整理，因为他是代表人，所以我们说是他。高继冲是南平国末代君主，南平国的辖区就在荆南。后来归顺了宋，宋就封他为荆南节度使，乃据守荆南，就是张仲景的家乡。张仲景家乡既可以说是南阳，也可以说是荆州。第一，南阳属于荆州。第二，张仲景真正的家乡是在今天的张家寨，坐火车可以从张家寨的脚下经过，如果火车开得慢一点，你注意看还可以看得到张家寨的寨门，过了张家寨再有个十来分钟就到了襄樊。所以实际上张仲景真正的家乡是在河南和湖北的交界地带，那个地方古时候行政区划变动，一会儿在河南，一会儿在湖北，所以也可以说是荆州。那么高继冲当时是据守这里，最后归顺了宋，按照当时的一个习惯或者规则，他就应该把他所藏的所有的文书档案全部送给中央政府。所以这本书也送给中央政府。林亿受命校正《伤寒论》的时候看到这个本子，觉得这个本子好，把它作为底本，为什么这个本子好，至少有这么两个理由：第一，这个本子是张仲景家乡来的，原汁原味。第二，这个本子是一个善本。为什么说是善本？我们说两点。第一它和千金本比起来，它把那十六条补齐了，就比千金本要完善些。另外，后来发现还有另外一个本子，就是我们所说的成无己的《注解伤寒论》，成无己的《注解伤寒论》是另外一个系统的本子，但是成无己的《注解伤寒论》和高继冲的《伤寒论》比较，基本一样，而且这个本子比成无己的《注解伤寒论》本还要好，至少体例是一致的，而《注解伤寒论》就有些乱例，没有完全按方证同条来编写。所以看来林亿是很有眼光的，选了一个善本。因此，林亿在校正过程中间基本上没有做什么改变。我们看林亿校本，其实就是看高继冲本。最后还有一点也可能影响到林亿选择这个本子。与林亿同校医书的有个人，官位比林亿还高一点，叫高保衡。这个人是高继冲的叔叔，对于高继冲进贡的图书比较熟悉，至少给林亿提供了线索。

林亿　现在我们说一下林亿。林亿用高继冲这个本子来校正《伤寒论》做了四方面的工作。

第一个叫作本校。所谓本校就是拿高继冲这个本子把它校正到一致，留下来的痕迹就是他有些批注写了一个叫作“一法……”，如果写这种批注的地方，你在《伤寒论》的这个本子去找，在其他篇章往往找得到。

第二个叫作对校。所谓对校就是用其他《伤寒论》的本子来校，如果有差异，林亿就做了注，那么这种注叫作“一作……”，这就是对校。

第三个叫作他校。所谓他校就是用不是《伤寒论》，至少名字不是《伤寒论》的其他书来校正。他校用了很多书，其中比较著名的有四个，一个是《千金》，一个是《外台秘要》，这两个我就不说了。第三个呢是《玉函》。这个《玉函》很多人没有见过，它的全名叫《金匮玉函经》，以意推之，以有“金匮”两个字，有人就认为是《金匮要略》。这个《玉函》不是《金匮要略》，它的全名中有“金匮”两个字，但它不是《金匮要略》，它是另一本书。这本书可以叫作《伤寒论》的一个别本，基本内容跟《伤寒论》差不多，但是也有些区别，区别主要在两个地方，第一个是前面部分有区别，它没有平脉法、辨脉法、伤寒例，它有一篇序例，这篇序例表明，这个整理者受了佛教医学和印度医学的影响，因为其中提到了这么一段话：地水风火，各一百零一病，合为四百零四病。这不是传统中医的观点。第二个呢，它条文的顺序和条文的具体内容和《伤寒论》略有出入。最后一个重要的他校用书叫作《仲景杂方》，这个《仲景杂方》的书名就只在这个地方出现，以后就不再用了。那么《仲景杂方》是什么呢？就是《金匮要略》的前身。因为《伤寒论》是第一个校注的书，校完之后校《金匮玉函经》，可能启发了林亿的灵感，所以最后校《仲景杂方》的时候给它定名就定了一个《金匮要略方论》。这是他校。

最后就是理校，所谓理校就是用各种本子来校，都是这个样子的，但是道理上又不合，所以林亿就用讲道理的方法说他的观点。比如说，桂枝加葛根汤这个处方在《伤寒论》里头有麻黄，另外一个处方葛根汤也有麻黄，《伤寒论》中这两个处方实际上是一样的，显然这里就有问题。所以林亿根据他的理解，认为桂枝加葛根汤这个处方中间没有麻黄，这是得到大家公认的。我们经常说林亿的校注，特别是他的理校这部分已经成了《伤寒论》不可分割的一部分，所以说《伤寒论》是个集体著作，就是这个事情。如果说《伤寒论》桂枝加葛根汤是有麻黄的，林亿用理校说明这不对，我不承认，就不是一个正常的学术研究应该有的态度。所以我们看问题要看它是不是符合它的学术思想，这才是核心，至于是哪个说的，你不要过多关注。可以这样说，林亿的理校基本上是正确的，其中有一条因为时间关系讨论不到那儿了，我有我的看法，林亿也有出错的时候。好，这几个人就说完了。

下面简单说一下林亿校注的《伤寒论》。林亿校注的《伤寒论》一共有10卷，22篇，397法，112方。

10卷　10卷这个我就不说了，你们找本《伤寒论》去看一看就清楚了。 22篇　22篇，篇名我也不说了。这22篇一般分成这么四个部分。第一到三篇我们可以叫总论部分，就是平脉法、辨脉法、伤寒例，这一部分由于很多语言大家不是很熟悉，学起来很困难，所以我们觉得初学者可以不学。但是我个人认为，这三篇，就算有些话是王叔和的，它符合张仲景的学术思想，深入研究伤寒学说的时候还是要看一看，读一读。

第四篇叫作痉湿暍，至于其他老师怎么说我不知道，“痉”常写作“痓”，“痓”实际上就是“痉”，不是两个字，这一个如果用今天关于文字学的标准的话来说，“痓”是“痉”的不规范简体字，就这么回事，就这么简单。因为当时刻字的工艺有限，繁体痉中间的部分很难刻，所以刻书商有些时候就偷懒，就把它简化，简化也不规范，就形成了这个样子。这不光是中医文献，在中国文化的文献中间，好多都出现这个事情。这一篇同时又出现在《金匮要略》里头，所以有个说法我个人不赞同，说《伤寒杂病论》分为《伤寒论》和《金匮要略》，我说我不同意，不是分，如果分，难道张仲景写了两篇痉湿暍？不是这个样子。我认为应该说，张仲景的《伤寒杂病论》今天主要以《伤寒论》和《金匮要略》这两本书的面貌流传于世。《金匮要略》部分讲痉湿暍讲得更详细，还讲了治法，所以一般来说这一部分内容放到《金匮要略》里头去学习讨论，《伤寒论》部分就不再专门讨论了。

从第五篇到十四篇，主要是讨论六经辨证论治，通常叫作六经净本，一共有条文398条。刚才我们说了，今天我们学习《伤寒论》的主体内容398条就是这十篇。因此请大家注意，如果今后你们看到有引用《伤寒论》又没有注明篇名的文字，你如果没有看过，最好多查一下。你不要说《伤寒论》里面肯定没有，我们学的没有，你只学了一半还不到。

从第十五篇开始到二十二篇，它的篇名叫作可汗不可汗，可下不可下，可吐不可吐，所以概括起来就叫作可不可诸篇。这一部分内容有人是这样来看的，说这一部分内容实际上是398条的另外一个编排方式。六经净本这个名字是陈修园取的，主要是按照六经辨证论治的框架来排列的条文，那么“可不可”是按照治法来排列的，只是排列方式不同，内容都差不多，可以不学，这个意见基本上是得到认同的。但是有两点请大家注意，第一点是有一些条文前后有差异，后边说得更详细些，做了补充，比如说第255条“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤”这个条文在“可不可”中是这么叙述的：前面部分是一样的，后面部分变成了“大柴胡汤、大承气汤主之”，加了一个大柴胡汤。当然这有两个理解，我的理解是，就是这个病，这个证，既可以用大柴胡汤，也可以用大承气汤，任何一个方法，只要你能够做到使胃肠的气机通畅、正常通降的都可以，不是这个病证就只能用一个方。一根筋的思想不符合中医辨证思想，所以后边部分有参考价值。另外还有少部分条文是398条里头没有的，比如它谈到了一个“四悸”问题，脐上悸、脐下悸、脐左悸、脐右悸。以脐为中心点，在398条里头只正式讨论一个“脐下悸，欲作奔豚”，这是下焦有水气。另外一个虽然没有直接讲，间接讲了，脐上悸以脐作参照，那么如果换一个参照，以心为参照就是心下悸，心下悸水气在中焦，茯苓甘草汤。但是脐左悸和脐右悸就没讲到，那么它提示了水气停聚在气分或血分，这些还是有一定的参考价值，有时间的时候可以翻一翻。这个就是22篇。

397法　那么397法，要搞清楚397法，我先说一个问题，什么是法？在标准本的《伤寒论》中间，什么是法，标注得非常清楚，两个地方做了标注，每一篇篇首，标注了这一篇有多少法，多少方，然后又拉了一个“法目”出来，郝万山把它叫作“小目”，实际上这个目是“法目”，哪一条是第一法，哪一条是第二法，罗列得非常清楚。那么全书的第一法是什么？就是我们所学的《伤寒论》的第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”这一条，这个条文不但讲了临床表现，而且讲了治疗原则，出了处方，所以它叫法。就是有论述又有具体的治疗方法，这就叫法。那么这是第12条，前头不是还有11条么？那前头的11条算什么？也注得很清楚，“前有十一证”，就是从第1条到第11条没有讲具体的治疗方法，只能叫证，不能叫法。所以什么是法，一般性说来是具体的论述，特别是有具体的治疗方法，这才叫法。那么这个法的覆盖范围，不光是从第五篇到第十四篇，而是覆盖了从第五篇到第二十二篇这个范围，一共有397法，具体问题我们就不讲了，这个讲起来也啰嗦，大家听起来也没有意思。

112方　最后说一个问题是112方，这是林亿做的判断。《伤寒论》中多少方怎么说都可以，但是要说林亿的112方指的什么，你至少要弄清楚。《伤寒论》中间有多少方大家有不同的说法，有人说113，有人说114，还有人说115，甚至还有说更多的。林亿只承认112方，那么我们今天一般的教材列的附录上通常是115个方，我们现在倒起来说哪几个方不算。第115方是土瓜根导，土瓜根导为什么不算，土瓜根导这个方是蜜煎导的附方，它不是正方，而且这个方还丢失了。第114方是猪胆汁导，猪胆汁导这个方子还在，但它是蜜煎导的附方，不是正方，所以不算，不在112方之内。第113方是禹余粮丸，禹余粮丸是正方，但正方丢失了，不算。其他的《伤寒论》中间具体标明的那些处方，特别是正文里头标明了，下面又出了处方的这些方就是112方。

最后提一点，伤寒还有个概念，是学科的概念。这个学科的概念我要说明一点，就是有些时候我们把实用的和实际的混为一谈。《伤寒论》是作为中医学里头一个重要的分支学科，林亿校正医书首先校《伤寒论》就说明伤寒的重要性。现在作为国务院招收研究生的学科目录来讲带有人为的性质，不是学科的自然分化，所以把三个学科合成一个学科，伤寒、金匮、温病合成临床学基础，实际上这三个学科都带有很强的临床性。真正要拼中医看病，这三个教研室出来的老师是可以和学校其他教研室的老师打擂的。伤寒、金匮、温病该称临床学，只不过这个临床学科有很强的理论性，是这样的一个学科。

课程就是为了教学的目的，选择学科中间的部分内容加以编排，所以为什么我要跟大家说一句话，不要认为你把伤寒这个课程学完了你伤寒的东西就弄通了，我只是选择了一部分给大家说。作为“伤寒学”这门学科，研究什么？它首先研究伤寒病，不研究伤寒病，伤寒学是生存不下去的，只研究文献研究不透，当然文献也要研究，疾病也要研究。文献研究不仅是《伤寒论》这本书，还包括历代研究《伤寒论》的著作，以及历代与今天研究伤寒病的文献。也就是说实践经验的积累有的时候可以通过间接实践来取得，不一定什么事情都要亲自实践。实践出真知，有的时候可以借用人家的实践。我认为我对非典、对甲流还是有很多看法的，除了撞到一个甲流患者医好了以外，我没有真正治过，但是我对甲流、对非典都有我自己的看法，这就是我们研究的意义。同样你直接接触了患者，还报道了，但只有陈述性的内容，说明你没有达到研究的深度，我可以利用你的资料达到了比你更深的深度。这是我们要研究的内容。好，今天就讲到这里。

我们讨论的题目是辨证论治。辨证论治是大家都熟悉、都在说、都在讲的一个问题。但是我认为，真正把辨证论治弄懂了的人可能不多。所以我们觉得还是需要给大家讲一下。从另外一个角度来讲，《伤寒论》这本书，它的核心就是辨证论治，换一句话说，我们学《伤寒论》学什么？着重就是学习辨证论治。所以如果你不弄清楚什么是辨证论治，《伤寒论》学什么你就弄不清楚。辨证论治通常把它分为两个部分，辨证部分和论治部分。这个说法基本上是通行的，但是我个人认为不要完全把它分割开来。我们先还是按这两个部分来讲。

首先讲辨证这个部分。辨证说得简单些就是认识疾病。认识疾病，认识什么？既然是辨证，那显然是认识证。那么认识证，又是认识什么？所以我们说，这个辨证是一个过程，是一种方法，这个过程和方法是通过现象深刻地、动态地认识疾病的当前本质的这么一个过程。这个地方的疾病的本质就是病机。如果说得简单一点，辨证就是认识病机的过程和方法。它的着眼点在这个地方，而针对什么病因不是我们的主要目标。现在《中医诊断学》里头有一个原则我不太赞成，叫作辨病和辨证相结合，当然在能够做到辨病和辨证结合的时候我也是能够接受，我要说的是有的时候辨不了病，怎么办？所以我的观点是辨证优先的病证结合，核心还是证。中医对疾病认识的核心是证，认识证的核心是病机。那么这里又有一个问题，什么是病机？我们《中医基础理论》是这样讲病机的，说病机是疾病发生发展变化的机理，这个不是中医的观点，哪个的观点？不晓得。中医没有这个观点。在中国古代这个“机”没有机理这个含义，因此古人称病机绝对没有机理这个意思。我们今天这个“机”实际上是个简体字，当然这个字也是个繁体字。这个“机”有两种意思，一个是它的本字，是一种树，今天我们不讨论；另外是繁体“機”的简化字，这个繁体“機”的意思是什么呢？最原始的就是弓弩的扳机，只要一动这个扳机，这个弓弩就要发射，所以它是弓弩中间一个非常关键的部件，关键的环节。所以病机就是病理中间的关键环节。张景岳讲了一句话，简明扼要，“机者，要也”，关键环节。那么作为一个疾病或者作为一个证，它的病机有几个呢？中医学没有明确规定，可以是一个，也可以是几个。多少数量呢？我个人提出一个参考值，最多四个。我为什么要提出四个作为参考值？从《伤寒论》这个角度上来讲，它里面有三阳同病，所谓三阳同病就是太阳、阳明、少阳同时存在。既然是三阳病同时存在，那么一定有太阳病病机，有阳明病病机，有少阳病病机，为什么还多一个病机？如果这里面再有水饮、瘀血等这么一些因素就四个了。所以我认为病机，从复杂病机来讲，可以有四个，不宜再多，再多就不是重点了，就突出不了这个重点。“机者，要也”，这个要就突出不了了。好，关于病机这个问题我们就说到这儿。

下面说另外一个问题。我刚才说，辨证过程就是通过现象来认识病机的这么一个过程。那么什么是现象？我们这里所说的现象包括什么内容？我认为这部分大概应该包括三方面，都是属于疾病的现象，但它的层次有区别。

第一个层次就是我们经常讲的，疾病最直接表现出来的一些现象，我们通常把它叫作脉症。从中医学的角度上来讲，脉症通常包括四大块，如果不加以特别说明，一说到脉症，就应该有这四大块。

这四大块第一个是症状，所谓症状就是患者在疾病过程中间自我感觉的一些异常现象。关于症状，从西医学角度上来讲，不太重视，认为这是患者的自我感觉，没有客观依据。这是两个医学的区别，中医学是比较重视患者的自我感觉。这跟两个医学思想有关。我们中医学认为患者是医师跟疾病做斗争的朋友，或者倒过来说，医师是帮助患者跟疾病做斗争的朋友，主体是患者，不是医师。《素问•汤液醪醴论》里面有一句非常有名的话叫“病为本，工为标”。也就是说患者是主体，我们医师是帮忙的，不要把这个关系弄颠倒了。那么既然患者是主体，患者自己对疾病的感受我们就非常尊重它，我们认为，来就诊的患者是来寻求帮助，一般说来他都不是来骗医师的，他有什么感觉他都会如实地告诉医师。当然现在社会上有古人所料不及，有些假装患者拿茶来代替尿，骗医师，那个不是患者，那个叫捣乱分子。所以我们对患者的叙述，原则上，从中医学角度上来讲，是比较相信，而且有的时候把它看得比体征还重要。正是由于中医学重视症状，因此在临床上我们比西医要先知疾病。事实上在临床上常常是症状是第一表现，体征是以后才出现的临床表现，所以中医有病早治这个观念还体现了中医这个原则，重视症状。

第二部分是体征。体征是现代的概念，在古代都叫症状。所谓体征是医师或其他人通过一定的检测方法，能够检查得到的一些临床表现。中医学不拒绝体征，但是并没有特别看重体征，体征和症状基本上放在同一个尺度上来看待的。那么这症状加体征这一部分我们把它叫作基础性认知，因为这是疾病最原始的表现。所以我们在临床上，希望患者给我们叙述的是这种最原始的表现。

好，我们关于脉症说了两点，实际上还有两点大家都比较熟悉，中医学诊断特有的，一个是脉象，还有一个是舌象。第一个层次就说到这里。

第二个层次呢，就是疾病的病程，就是疾病发生的过程。这个我们在临床上直接接触患者也是看得到的，这就是关联性认知。如询问患者你这个情况多久了？哪个在前？哪个在后？原来是什么？现在是什么？这属于疾病的演变。特别是服药过后的变化，我们可以进一步加深对病机的认识。张仲景在《伤寒论》里头举了不少这方面的例子，我这里简单举一个，有《伤寒论》第24条“初服桂枝汤，反烦不解者……”，讲了这么一个情况，通过服药，出现了这么一个现象。那么既然是初服桂枝汤，按照张仲景《伤寒论》辨证论治的一般规则来讲，初步判断这个患者是一个太阳表证，或者具体一点很可能是太阳中风，那么太阳中风应该用桂枝汤，但是这个患者吃了桂枝汤以后没有好转，当然也没有变得特别严重，但是出现了一个现象，吃了桂枝汤以后出现了烦躁，这个烦躁不是持续烦躁，是短暂烦躁。如果是持续烦躁就不是下边这句话了。那么出现这么一个现象给我们的提示是什么？这个患者不是一个标准的太阳中风，是一个闭郁偏重的太阳中风。因此对他的治疗，我们就应该加强桂枝汤的发散能力，所以后面的话是“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。这里头张仲景告诉我们，通过观察服药出现的一些现象，可以帮助我们加深对这个疾病病机的认识，所以我们所说的现象里头也包括这一部分，就是疾病的演变，包括服药过后的一些变化。

那么第三个层次呢，可以根据疾病的性质或特点来认知。这个疾病的性质和特点带有一定的理论性，是一种归纳性的认知。在《伤寒论》里头，有的讲得明白一些，有的讲得隐晦一些。关于疾病的性质和特点，我们先说一个大家比较容易明白的例子。《伤寒论》中间有个条文，第56条，张仲景是这样描述的，他说这个患者出现了头痛，大便不通，当然也不是说得很准确，但是既然它跟大便不通联系起来，那么这种头痛常常是比较常见的所谓标志性的阳明头痛的现象，前额头痛。这里患者既然前额头痛，又有大便不通，很像是个阳明病，但张仲景注意到一个现象，什么现象？这个患者小便清白。说明不具有阳明病病机的典型特征，里没有热，所以它仍然是个表证，所以张仲景仍然用桂枝汤去治疗。这一个认识过程实际上体现了一个判断疾病、认识疾病过程中间，依据疾病的性质和特点这么一点。外感疾病初期常常是从太阳病开始，头痛又是太阳病一开始常常出现的最早临床表现之一。因此在《伤寒论》辨证论治中间有个没有写成条文的规则：外感疾病初期出现头痛，不管是在哪一个部位，原则上判定它是太阳病。这个道理我们讲太阳病概论时再讲。你要说它是阳明病，比如说这个前额痛，那么你拿阳明病的充分证据出来，拿不出来，小便色白，说明它不具有阳明病的充分特征，它就是太阳病。所以我刚才说，我不反对辨病和辨证结合，但是我不是把它作为一个原则，我是把它作为一个重要方法来看待。因此，我们所说的现象就包括这么一些。

再举两个例子。

少阳病究竟应该如何去诊断？

当然一个方法是所谓的方证相对，但是少阳病的临床表现本身就错综复杂，我在给本科生讲少阳病的时候说少阳病的临床表现有三组，第一组口苦、咽干、目眩再加上一个耳聋；第二组往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕；第三脉弦细。由于少阳病有个特点，就是少阳病的临床表现变异性大。实际上六经辨证都有变异性，都不是刻板地按照书上所写的来表现，但是少阳病的临床表现变异性特别大。因此有的时候去抠症状，抠不出来有少阳病。所以我对少阳病的临床判断是根据这么几点：第一，外感疾病经过一段时间，这个一段时间大概五到七天或更长；第二，这是个实证不是虚证；第三，它不具备太阳病和阳明病的典型特征，原则上我就判断它是少阳病。为什么这样讲？同样是依据了少阳病这个疾病的性质和特点。少阳病的性质和特点我们刚才讲了它的变异性大，你去抠哪一个症状很难判断，但是它又恰好是外感疾病的中期阶段，所以经过了一段时间，它是实证，又基本排除了太阳病和阳明病，当然它就是少阳病了。少阳病的判断我们常常是这样来处理的。

我们再说一个厥阴病。

虽然厥阴病有比较鲜明的临床表现，在临床上我们确实看得到，但是厥阴病的临床表现同样有比较大的变异性。厥阴病的提纲也只是反映了厥阴病中间的一部分内容，说的是寒热错杂。因此我们在临床上判断厥阴病的时候，也根据厥阴病的性质和特点。厥阴病的性质和特点有两个，最主要的特点第一个是证候的错综复杂性。所谓的证候错综复杂性就是患者来了之后给你讲了一大堆，有实的现象，有虚的现象；有寒的现象，有热的现象；有表的现象，有里的现象。遇到这种情况的时候你就用不着一个一个症状去分析，因为它已经告诉你了这个病证的特征是什么——阴阳错杂、寒热错杂、虚实错杂。如果再加上一个它是出现在外感疾病的后期，经过了比较长的疾病过程，原则上就可以判断它是厥阴病。那么厥阴病还有一个临床特征就是厥阴病证候的不稳定性，在临床上我们经常遇到这么一个现象，一个患者他来看病的时候你觉得他完全就是一派热象，但是你稍微给他用点清热的药他马上转变成为寒象；也有相反的情况，他出现了一派虚寒的现象，你稍微给他用点温热药，就把火燥起来了，那么像这种现象，我们把它叫作证候的不稳定性。这是厥阴病的另一个特征。如果连续几次患者出现这种情况，寒也寒不得，热也热不得，补也补不得，泻也泻不得，原则上可以认为是厥阴病。

上面我们说了现象，下面我们说说中医认识疾病认识什么呢？认识证，也就是认识病机。证一般就是指病机。什么是证，我们可以这样给它下个定义，证是辨证的结论，我们对疾病的认识过程就是辨证，辨证最后得出的结论就是证。刚才我们说了，疾病能够叫得出名字最好，叫不出来也没关系，有证我就可以治疗。我讲的是实实在在的，非典刚刚流行的时候你能知道那叫非典么？不可能的事情。所以辨病和辨证结合有的时候得看。今天早上就遇到一个患者看病，几个西医给他的诊断不一样，他来问我，傅老师你说我这个是什么病，我说按中医的话给你说是寒湿阻滞。他又问我是不是某某病，我说这个你去问西医，那是西医的术语，我说不清楚，他们都说不清楚我更说不清楚，在这方面我是外行。但是不等于我非要弄清楚这个我才能给他看病。我们现在有些人老强调这个问题，老扯到这个事情上。中医看病，西医病名弄不清楚，不丢脸，中医的证我认定就行了，我看病就是看证。什么是证？证是对疾病当前状态的本质描述，换一句话说是一个阶段，这个当前状态是一个阶段。上一次我们讲太阳病的时候讲到了，当前状态可这样理解，疾病发展得慢，这个当前状态就宽，疾病发展得快，这个当前状态就窄。

证的核心就是病机，病机有以下的要素：因、位、势、性、机。

首先说因。这个因不是感受之因，而是因发知受的因，是从疾病现象中分析得出来的。今天大家都在教室里上课。原则上教室里的气都是一样的，课后有几位同学感受了外邪，多数同学表现了风寒外感的病象，我们就说他们感受了风寒病邪；一部分同学表现出风热外感病象，我们就说他们感受了风热病邪。他们所受则同，都在同一个教室感受外邪，但所发则异，根据中医因发知受的原则，我们就说他们感受了不同病邪。

其次说位。位有病象之位，有病理之位，西医对疾病病位的诊断也包含于此；更重要的是病机之位。这三“位”可以一致，也可以不一致。一个患者来了，恶寒、发热，从病象病位来看是在表，在皮毛；其病理病位在呼吸道；其病机病位在表，在卫分。病象病位与病机病位一致，而病理病位与病机病位不一致。又一个患者，咳嗽，病象病位在肺；其病理病位也在肺，西医认为是肺炎；而病机呢？在心下，中医认为心下有水饮。这里我们特别重视病机病位。

第三说势。势有两个含义：第一是邪正斗争的形势及其发展趋势，总的来说是预测疾病的走向。正胜邪退则疾病预后良好，或者目前还没有达到正胜邪退，但有正胜的趋向也说明疾病有可能预后良好。第二个是邪正斗争表现出来的现象趋向性，虽然也是邪正斗争趋向性的一种反应，但由于容易忽略，所以单独提出来讲讲。我们在前面讲现象时说，脉症是邪正斗争的表现，这些表现有的反映一种向上向外的趋向性。《伤寒论》第15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。”就是讲的这件事，在外感疾病过程中，特别是在疾病初起的过程中，患者出现“上冲”，比如咳喘呕吐，是正气向上向外抗邪的表现，一般主吉。反之，如果出现向内向下的表现，比如腹痛、下利，一般提示疾病有加重的可能。

第四说性，就是证的属性。主要有两点：一是八纲属性，二是疾病的阶段性。八纲属性，阴阳为总纲，其余的叫六要。六要最重要的就是虚实。虚实概念在中医学中，据任应秋先生统计有八种，一般用得最多的还是“正气夺为虚，邪气胜为实”。疾病的阶段性是相对的，通常我们说在外感疾病中太阳病是疾病的初期阶段，阳明病、少阳病是疾病的中期阶段，三阴病是疾病的后期阶段。但是有的疾病一开始就是阳明病阶段，或者有的疾病始终都在太阳病阶段，因此我们不能认为太阳病肯定是初期阶段，只能说多数情况下是初期阶段。

最后说机，或者说是机中之机，这是针对复杂病机讲的。也就是说对于复杂病机要将其尽可能集中到1～2个环节上来。在《伤寒论》研究中，大家都知道，“三阳合病治主病”这条规则，这实际上就是讲在三阳合病的三个病机中找出哪一个是主要病机并针对其进行治疗。

怎么样来描述一个证？

那么证的描述方式，我们怎么样来描述一个证？通常有这么三种方法。

第一种方法叫病机描述，这是通过中医理论做出的概括，叫作理论性描述。这里我附带说一下，理论性描述有的时候也不一定太细，我是主张粗线条的。有些人要求辨证辨得很细，我觉得没必要。比如说太阳中风，我们用病机描述可以说它是阳浮阴弱证。有一年本科生考试，考伤寒，我就出了一道选择题，考“太阳中风的病机是什么，桂枝汤的适应证叫什么证”，其中就用了“阳浮阴弱”这个提法，当时有将近一半的同学丢分，因为大家不熟悉这种叙述方法。我们应该要晓得这种叙述方法。在临床上跟着我学习的同学有的时候会说，老师，你有的时候太笼统。我说没错，太阴病是阳虚寒湿，少阴寒化证也是阳虚寒湿。成都这个地方太阴病和少阴病多。

那么另外一个描述方法是专有名词，这是一个约定俗成的描述，当然约定俗成应该有道理，我们有的时候约定俗成不太有道理，人为的痕迹太重。所以有的时候我们反而主张返璞归真，我们直接描述。常用的太阳中风证或者风寒表证，这就是一种专有名词描述方式。

最后还有一个就是以汤名证，这是一种实用的描述。这个描述大家比较容易引起联系，容易普及，但是容易产生错误。我们在相关《伤寒论》的很多讨论中，实际上常常发生这种错误。比如说桂枝汤证，“桂枝汤证”在伤寒的研究中如果不加以特别说明，指的就是太阳中风证，而不是桂枝汤的适应证。一定要把这个事情弄清楚，道理是这样讲，但是有的时候说着说着就搞忘记了。我们大家读写论文一定要注意，如果这个论文是走题了，这种论文最好不看，他自己思想都是乱的。比如说我们讲一个问题，是前两年看了一篇文章，这篇文章的标题是这样：谁说太阳蓄水证一定有小便不利、少腹满，这个标题就反映了这个作者没弄清楚什么是太阳蓄水证，什么是五苓散的适应证。要判断太阳蓄水证必须有小便不利、少腹满，至于怎么去理解小便不利、少腹满那是第二层次的问题。推广利用五苓散去治疗其他一些病证，它可以没有小便不利少腹满，这是两个问题。好，这是关于证的问题，辨证我们就暂时说到这个地方。休息一下。

下面我们讨论论治。

因为从辨证的角度上来讲，在中医界，分歧不是很大，如果要说分歧，最核心的就是什么是病机。这里我还想再多说两句，如果我们按照中基的那个定义，两个患者，只有所有的症状完全一致，它的病机才相同，因为它是疾病发生发展变化的机理，就包括每一个症状为什么产生，这个都得一样，那么他的症状就得完全一样。我们说的病机是病理的核心环节，枝节环节可以不一样，核心环节要一样。问题主要出现在论治上。什么是论治？简单地说，论治是针对病机进行治疗，但是针对病机进行治疗这一句话不简单。怎么针对？用什么指导思想去针对？我这里提了四个要点，叫作以人为本，整体考虑，突出重点，灵活采用相应的治疗方法，也就是说针对病机的治疗不是刻板的，是灵活的。

首先，说以人为本。中医治疗是帮助患者跟疾病做斗争，病为本，工为标，不但要治病，更要治人，病好了要还患者一个健康。中医治病的要求是什么？可以用两个要点来说：第一，阴阳平衡，阴阳协调，当然这个阴阳协调不一定是回到疾病发生前的状态，但是不管咋说，它是达到了阴阳平衡，可能是一个新的平衡。第二个，尽可能恢复正常的生理功能。这是中医治病的观点，要达到这么两个目的都得以患者为本，从患者的角度上来考虑这个问题，咋个帮助他达到阴阳平衡，咋个帮助他的生理功能恢复到正常状态。不然，就是大家经常说的一句话，驼背整伸了，人医死了。

第二，是整体考虑。大家说中医学有两个特点，一个是整体观，一个是辨证论治。我的看法是只有一个特点——辨证论治。真正的辨证必须融合整体观，而不是就事论事，要从全局来考虑。

第三，是突出重点。我们为什么要讲究病机，就是抓住核心环节、主要环节去进行解决。这个核心环节、主要环节解决了，所有问题都解决了。我经常跟同学们讲这个问题，这些同学跟着我门诊，如果有条件，我就让同学先看，提个意见，开个处方，那么有些同学一开处方，20味。我看他的处方更多的不是给他添药，更多是给他减药，把不必要的药划去，打个叉叉。为什么呢？没有抓住主要矛盾。想到患者鼻子又痒了，加一味药，嘴唇又干了，加一味药，七加八加就加多了。看病主要是抓住病机，你把病机抓住了，把牛鼻子抓住了，把这个问题解决了，其他问题都解决了，就算没有解决完，剩下的我们打扫战场也轻而易举。你们一个师兄，现在在绵阳，有一次，一个患者来了，他开了18味药，我给他划得剩了多少？剩了5味药，这个患者吃了好了。他说，傅老师，用药少效果还好些。我说有的时候就是这个样子，张仲景治少阴病，处方里头都没用几味药，你把药用多了力量反而分散，不集中。所以，越复杂的疾病，你越要想：我第一步要解决什么问题，不要想一口吃成胖子。

所以要突出重点，灵活采用处方。为什么？因为患者的各种因素很多，我们要灵活采用不同的方法。说得简单一些，我们在临床上，当然有一些药确实是非常必要的，但是我始终这样认为，我们治病靠的是医，靠的中医理论，不是靠的哪样药，原则上都有替代，关键就是你怎么去使用它。如果只有一条路，只有一个呆板的方法，那么你就可能要出问题。我经常跟大家讲，那个时候成都市就没有杏仁，只有桃仁，我最初用的麻黄汤全是桃仁麻黄汤；没有白芍药，只有赤芍药，我最初用的桂枝汤全是赤芍药的桂枝汤。这反而造就了灵活处理的行为，我用你的法则，我用你的指导思想，不一定用你的药，所以我们在治疗上应该有相应的灵活的方法。

怎么理解同病异治、异病同治？

这里着重讨论一个问题，因为我们一说辨证论治，很多人就要讲这个问题，同病异治、异病同治，而且把同病异治、异病同治看作是辨证论治的一个典型特征。我今天就要给大家讲，同病异治、异病同治，这不是辨证论治的典型特征。说同病异治、异病同治是辨证论治的典型特征，是阻碍我们走向真正辨证论治的枷锁。同病异治和异病同治是怎么解释的，我们可以看一下。所谓同病异治就是说同一个病，在它的不同发展阶段，可以表现为不同的证，当然证不同，治就不同。那么为什么要异病同治，不同的疾病在它的整个发展过程中间，常常会出现一个相同的证。因此同病异治和异病同治都讲了一个原则：证同，治就同。证同治同我不反对，但是证同治同不能代表整个辨证论治，特别不能代表辨证论治的最高水平。所以，我们现在很多人一讲辨证论治说一个病证必须用这个方才叫作方证相对，才叫作丝丝入扣，我说这叫刻板不化，这不是辨证论治。所以我的观点是同一个病机的治疗方法常常有不同。曾经有人用这个事情来说中医不科学，说十个中医看一个患者开十个处方，我说这恰好是中医的科学。为什么？有十条道路可以把这个疾病治好，你只有一条路，这条路走不通了你就喊没办法。如果说是打仗，你只想得出来一个方向进攻，你肯定是被敌人消灭。我现在有十个方向进攻你，一百个方向进攻你，你能够防备得了我吗？

好，我们继续深讨论下一个问题。

为什么针对同一病机可以有不同的方法？

首先是针对性的预期不同。

我们当医师的一定要知道不是所有疾病都治得好。今天早晨有个患者，七十多岁，说傅老师我这个病什么时候治得好，我说先不说治好不治好，先给你稳住不发展就是好。患者的预期也不要太高。你二尖瓣都狭窄了，你要问我吃几付药好得到 ^①，显然是不可能的。所以医师要有清醒的头脑，患者有的时候也要有清醒的头脑。那么从针对性预期来讲，有四个方面的问题。

第一个是消除病机。当然这个是皆大欢喜，医师也巴不得把患者治断根了，治好了；患者也巴不得，来找医师就是想断根。有没有断根的？也有断根的。外感疾病，只要处理得当，很多都能够断根。

但不是什么事情都是想就办得到？所以， 还有第二个，就是改善病机。当然这个改善病机也可以从全局改善病机；也可能是全局改善不了，但是局部的问题可以解决。比如前面我们讲的，阳虚寒湿，生在成都地区本来这个阳气就偏虚，再加上老天爷作怪，今天把湿除了，明天又生起来了，除不干净。所以我有时候跟患者说，在成都要把湿除干净，可能办不到。所以这种地方有的时候只能做到改善病机，大部分湿给你祛除掉，阳气给你稍微恢复一些。这里我们讲有这么一个观念，我觉得这个也是改善，而不认为是根治。在治疗的过程中间，我常常用小青龙汤去处理阳虚寒湿，既有治标的作用又有治本的作用，而不像有的人讲的它是治标的，我认为这个处方是治标也是治本的。特别是这个处方的干姜、细辛、桂枝能温肺、脾、肾三脏的阳气，水饮为病常常是因为肺、脾、肾三脏阳气不足，水饮代谢异常所形成，既然它能温肺、脾、肾三脏阳气，它就带有一点治本的作用。所以，遇到一些水饮为病的时候，在急性期把它控制住后，我常常用小青龙汤为基础，做成丸药吃一段时间。那么吃一段时间能够控制有一些阻塞性肺病的患者一段时间不发作。那么这一段多长呢？处理得好可以维持四年左右。

有一个患者，这个患者70多岁了，当时来找我看病的时候60多岁，他是一个水利方面的工程师，退休之后找了一个工作。你想他这个水利方面的工程师基本上就是住山沟沟，所以经常冬天就发作，那一年发作之后跑到我这儿来，给他控制住了之后我就劝他，我说像你这种情况还是吃点丸药巩固一下，他还是听了，吃了大概半年多的丸药。以后四年没发，所以我为什么说是四年。第五年春节前夕，发了，发了也是吃两付药之后马上就控制住了，当时我又劝他，他自己都说四年没发，我说今年发了还是吃点丸药。他没在意。第二年又发，也就是第六年又发，第六年发了之后我说你可能又要吃点丸药了，我说我推销丸药。他答应了，吃了三个多月，到现在没有发。时不时他来看病就跟我说这回看病不是老毛病发。到现在可能是十多年了。

后来还有一个女患者，因为我看患者多，现在记性也不好，我也记不到，患者来了我就问一句话，你是第一次到我这来看的还是原来看过，原来看过我就喊拿处方出来。这个患者说是我老病号了，原来哮喘吃了药四年没发，今年发了。怎么来看待这个问题？我认为，我们说得客观一些，改善病机。我没有解决你终身不发，能够控制到四年不发，这个就算可以了。所以我们说这是改善病机，我让你减少发，发作了轻一点，比如我刚才说的发作了吃两付药就可以控制住了。

第三种，就是控制病机。控制病机我们咋个看？改善我都说不上。我让你这个疾病不发展，或者相对说来发展得缓慢一些，就这么一个意思。比如说癌症，我本来不是专门治癌症的，我是搞伤寒的，搞外感疾病，但是因为种种原因，到我这儿的癌症患者还不少，包包块块的还不少。中医有一个问题，病来了就得看，特别是大内科，都得看。我对这个问题的看法是癌症这个病肯定是包块，但治癌症首先是保护人的正气，延长他的寿命，减少他的痛苦，至于这个癌症能不能治好不是我特别关心的事情。我也跟患者讲，跟患者家属讲这个事情，我说我不是以治好癌症作为首要目标，当然在扶助正气，改善生活质量的前提下，尽可能消散这些包块。从这个角度上出发，如果用现代的一些说法就是主张让人和癌症和平共处。为什么我们要有这样的观念，就是如果一心想到要把这个癌症去除掉，往往就会损伤正气，甚至加快这个患者的衰亡进程。我们采取这种控制病机的办法，目前看起来有一定的效果。

有个患者手术之后已经存活了7年，本来5年就可以认为是好了，这个患者我说她吃药吃起瘾了，我说可以不吃，她说没关系，反正一天三次，不吃心里好像过不得。当然我们附带观察了一下，有些药物你如果适当控制也是可以长期服用的，我用了附片、半夏这些药，吃了七八年到目前为止还没看到有蓄积性中毒的这些问题。保护正气不完全是补法，而是尽量维持其生理之常。癌症主要是津液停聚，聚而为痰，由于阳气不通运化失司，你不敢适度地通行阳气，就无法消除津液的停聚，须知补中的辛散，不会损伤他的正气，反而能收到比较好的效果。曾经有一个肺癌的患者，这个肺癌患者诊断为肺癌之后没有接受任何西医治疗。现在已经治疗三年多了，原有的胸水、腹水都消了，自己可以上街买菜、带孙孙。但是今年春节过后这个患者没来，据说是要归口，归肿瘤科治疗。这里我附带说一下，我不太赞成一有包块就活血化瘀，因为血是人身体非常宝贵的东西，能够通过行气和祛痰的方法消散包块，原则上就不要来不来就用活血化瘀，我们现在用活血化瘀有扩大的倾向。

第四个是进一步认识病机，重点不在治疗，主要就是因为病机上有些问题不明确。我通过这个治疗进一步明确对病机的认识。比如说我刚才给大家举的例子，一个患者从现象上来看非常像一般的太阳中风，但是给他吃了桂枝汤之后他反而出现短暂的烦躁，提示这个患者不是一般的太阳中风，是一个闭郁偏重的太阳中风。这就是这个类型的问题。这种方法叫试探法。我们进一步讨论一下试探法。

试探法大概要考虑这么几个问题。既然是一个法则，它在应用上有三个原则。

第一个原则是最大可能性原则。什么叫最大可能性原则，说得直白一点就是要辨证，你可以辨得不准。所以我刚才讲，我的观点是辨证有的时候用不着辨得太细，你可以辨得不准，但是你要辨。因为种种原因比如说资料不确切，有些患者出现的反常现象你弄不清楚，但是你要辨，你能辨到什么程度这就叫作最大可能性。比如说一个患者来了，那么首先他是表证还是里证，这个事情弄得清楚，他是表证。那么他是寒性的表证还是热性的表证，这个也弄得清楚，他是寒性的表证。那么寒性表证，他是太阳中风呢还是太阳伤寒，有的时候可能就不是那么很清楚。所以我就说患者不一定都是照着书上来的，如果真的患者都是照着书上来的，医师好当了，张仲景的《伤寒论》用不着写那么多了，有几条就行了。临床上有的时候会遇到这种情况，一个患者来了，你问他出不出汗，通常的答案两个，出汗，不出汗，或者最多再加点说明。那天遇到个患者他咋个回答，晓得我出汗么不出汗 ^①！他自己都这样子说，你医师咋个说，我判定你出汗？判定你不出汗？这个地方就搁起了，辨不下去了。在判断太阳伤寒和太阳中风这个问题上，出汗和不出汗是非常重要的临床指征，那么换句话说你这个诊断到寒性外感疾病就搁起了。所以最大可能性就这么个意思。换一句话说是试探要在辨证基础上，你可以辨得不准，但是你要辨。

那么， 第二个是试探宜轻原则。试探就是你没弄清楚，实际上我们很多时候都没弄清楚，当然没弄清楚不等于说我心中没有一个大的谱，但是很准确的问题你可能没弄清楚。那么既然是这个样子，我们在治疗的时候你用药就不要用得太重，同一类药，同一系列的处方，原则上宜选择轻一点的。为什么呢？你比如刚才说了，我们推测它是太阳中风，但它也可能不是太阳中风，就像那个患者讲的“晓得我出汗么不出汗”，搞不清楚出汗与否，那么既然是这样，我就适合用一个发散能力比较轻的，对正气损害相对来说比较轻的，宜用桂枝汤去试探而不是麻黄汤去试探。张仲景在阳明病篇初步判断这是一个阳明燥屎内聚的腑实证，但又不是很有把握，有些现象可能就不是很像，因此他用的小承气汤去试探而不是用大承气汤去试探，都体现了试探宜轻这么一个原则。

原来我们学校冉品珍冉老，在临床上比较喜欢用这个方法。我刚才说了成都地区湿邪重，很多患者来了，初步判断是阳虚水湿内停，但具体是脾阳虚水湿内停还是肾阳虚水湿内停，冉老也没有仔细分辨，实际上有的时候也可以不仔细分辨。冉老常常是这样处理，第一次给患者开个苓桂术甘汤，那么第二次复诊的时候，这个患者吃了苓桂术甘汤有所好转，这个时候冉老马上改方，改成什么？改成真武汤。是不是这个患者吃了苓桂术甘汤之后就由脾阳虚引起肾阳虚？肯定不是。那么这里体现了什么原理？第一次，试探宜轻，用苓桂术甘汤去试探；第二，既然肯定了他是阳虚，就算他是脾阳虚，也可以用真武汤。哪个说真武汤只能用在肾阳虚水停，脾阳虚水停就不能用？这个问题这里不展开，后面还要讲到。后来跟到他一段时间摸熟了之后，只要听到患者在说吃苓桂术甘汤好了，真武汤的药已经写到处方上了。最初跟他的时候只是把这个事情作为一个程序，所以患者来了就这样处理。他这是一个非常巧妙的试探法，所以试探宜轻，减少患者承担的风险。这个问题我在刚才提了，试探是可以的，关键问题是要弄清楚该怎么试探，还有就是我们应该承认，至少在一定的范围内试探，比如我在同学面前我也常说我们在试探，试探什么。换一句话说要清清楚楚试探，不要昏昏噩噩试探。

原来第五版《伤寒论》教材，在苓桂术甘汤后面附了一个病案，这个病案很有意思，有兴趣可以找来看一下。可惜的是写这个病案的人没有把一些问题说透。这个患者是这个样子，也是水气为病，最初诊断是心脾两虚水气内停，虽然说法不同，但核心问题是一回事，脾虚引起。用了苓桂术甘汤，用了之后有所好转，有所好转过后这个医师就把这个处方改了一下，在原方加了一味肉桂，大家想一下，加肉桂实际上是把这个处方的结构从脾阳虚水停向肾阳虚水停的治法的转化，不一定是因为这个病证转化了，那么这个治法转化更好了。再进一步呢就把附子加进去了，这个医师可以说比较审慎，一试再试，最后才把附子抬出来，如果遇到我们冉老，可能第二次就把附子抬出来了。所以有时候我们看这些病案要看他的思路，他的来龙去脉。好，刚才是讲试探宜轻原则。

那么， 最后一个呢是试探宜纯原则。试探治疗的目的重点在弄清楚疾病或者进一步弄清楚病机，不在治疗。因此，试探所使用的方药除了轻以外，尽可能单纯一些。作为一个临床医师来讲，患者服药过后的反应心头要有个全盘的了解，全盘的认识。我们有的时候遇到一些事情，有的事情是经历过，有的事情是没有经历过，但是你一说就晓得这个事情出在哪个地方。比如说真武汤这个处方，它本身是能够治疗腹泻，能够温阳利水，但是有一些人吃了真武汤之后反而拉肚子，怎么来看？那么至少说明一点，大方向是对的。阳虚水停就是存在，这个水饮可以内消，可以通过小便去除，也可以通过大便去除。比如一个患者有泻水的情况，他的精神、饮食没有受影响，又是一个比较壮实的人，可以不做处理，好不容易才给水找到一个出路，你不要把它堵到，最多我们在下一次开处方的时候芍药的量减少一点就行了。不仅是真武汤，有一些人吃了小青龙汤也要拉肚子，为什么？小青龙汤也是属于治疗心下有水气的处方，这个心下有水气可以内化，也可以从大便排出。那么这种泻水还是一句话，如果精神不受影响，饮食不受影响，可以不处理，通因通用，借这个机会把水湿去掉。另外就是临床上经常遇到这样的状况，比如说一个太阴病患者给我诉苦，说傅老师你这个药好是好，吃了我现在觉得暖和了，精神也好了，就是有个问题，嘴巴苦。怎么看？嘴巴苦么好事情噻，太阴病医成了少阳病，哪有不好的？适当地给他宣通一下气机就行了。所以为什么要说整体观念，患者吃药究竟哪些好了，哪些算好哪些不算好，不好的是真的不好么还是另外一种表现。刚刚说了，吃了桂枝汤烦躁是不是里热，有可能是里热，也可能是闭郁偏重。好，这是试探三个原则。

另外，试探还有三种形式。

在实际工作中， 第一种叫作以治为试。可能这种情况相当多，很多人觉得我是看准了的，开个处方，也确实是治好了的，但是有的时候就会出现刚才我们说的这样那样不协调的问题，这样那样不协调的问题起到了使我们能够对它的病机深刻理解的作用。比如前两天天气冷，当然成都地区阳虚寒湿的患者多，咳嗽的多，遇到好几个，患者吃了小青龙汤之类的处方，咳嗽，痰涎清稀，用了小青龙汤，吃了过后咳嗽明显好转了，出现了什么现象？出现了眼睛红，干涩干涩的。这种情况很多人容易认为是不是整成少阳病了，把火燥起来了。这里我们要注意这么一点，如果这个眼睛红主要是在内眦，是说明他里证有所好转，表证卫气的闭郁状态没有解除，应该加强发散。前段时间像这种情况就把麻黄加上去了，我用小青龙汤多数不用麻黄，今年我用麻黄比较多，因为寒气闭郁重。这个问题下一次讲太阳病的时候再给大家讲，为什么眼睛红特别是内眦红是表气闭郁。所以以治为试我们要用中医的观点来看待各种临床现象。

那么， 另外还有一个就是以试为治。我们从试探的角度出发，因为毕竟是在辨证的基础上，虽然用轻一点的这方面的处方，但仍可以达到治疗目的。这里我要说一下，中医有时候用一个处方把一个病治好了，它不一定就是原来你认定的病证，但是肯定是好了。我为什么这样说，我们现在临床上，医师总的来讲分为两派，我在讲外感疾病，一派是偏伤寒派，这个应该是少数，像我这样，感受了寒邪有理无理先用桂枝汤。桂枝系列嘛，不一定是桂枝汤本身，有理无理桂枝汤，我经常把药房里头的桂枝用完。另外一派呢就是温病派，表证来了，开个银翘散。这里我也承认，我用桂枝汤治疗的不一定都是太阳中风或太阳伤寒，也可能有太阳温病。反过来，吃银翘散吃好了的，不一定都是温病，也可能有伤寒。大家可能觉得不可理解，有什么不可理解的？他们都有一个共性，都是表，都有发散的作用，只是发散作用的强弱不同而已。我说这个话的意思是，在中医临床上我们还是要从逻辑学的角度来论证这一点，你肯定有效，但是究竟是有效到哪一个层次？千万不要去盲目地认为，这些患者吃银翘散好那肯定是温病。这个逻辑学上有个规则，正定理成立，逆定理不一定成立。太阳温病，吃银翘散好了，不等于吃银翘散好了的一定就是太阳温病。不管咋说，反正是好了，这就是以试为治。关于以试为治呢，我想多讲两句，这个以试为治我有成功的经验，也有失败的经验，当然这个失败的经验不是说病治坏了，而是得到教训。以试为治成功的经验是苓桂术甘汤，是20世纪70年代末的事情，当时我在读研究生，因为我是这个学校毕业的，老师都很清楚我的情况，所以我回来读研究生呢，张发荣老师就喊我来带毕业实习，这边在读书，那边在带毕业实习，老师上课我就去听课，所以我跟其他研究生有点不一样。有一天来个患者，这个患者说出汗，汗证是中医常见，我就问他能不能说详细点，你这汗怎么出。他说每天睡上床胸口就出汗，一下就把我弄蒙起了，睡下去胸口出汗，老师也没讲，我看书也没看到。我就问他，完全是随意地问，如果趴着睡呢？趴着睡就背心出汗。我说那侧着睡呢？患者说向右边侧就左边腋下出汗，向左边侧就右边腋下出汗。当时从我内心来讲，我真的觉得今天这个人不像是来看病的，是来踩场子的，但是医师肯定不能对患者这个样子说。还有就是从中医角度上来讲，患者坐到面前就得拿张纸走，拿张处方走。脑壳里头转了几转，这个患者是上部出汗，上部出汗是讲过的，即但头汗出。《伤寒论》里头讲“但头汗出”讲得最多的是湿邪，成都地区湿邪又比较重，你真的要从这个角度去整，多少有点征兆。我就给他开了苓桂术甘汤，当时说实在话，完全没有把握。心想下来翻书，结果下来翻了一些书也没有翻到。过了两天这个患者高高兴兴跑来了，说傅老师你这两付药管用，整了那么久的问题解决了，再吃点药巩固下。那个时候看病只能开两付，所以患者这么说。试探法在中医临床上常常是对一些不知名的病证来试探一下。

另外一个是失败的教训，是今后在临床上要注意的。我本科实习的时候是在乐山红会医院，当时是哪个带队的？邹学熹老师带队的。大家可能知道邹学熹老师专长偏于《易经》，实际上邹学熹老师是个全才，他对中医经典也很熟，而且他早年是搞外科的。邹学熹老师带着我们炼丹、熬膏药，当时医院用五百块钱现开了一个中医外科。那个时候五百块钱不要小看，相当于现在五万块钱。在炼丹的过程中间，邹老师说了一句话，说丹底子治白癜风效果很好，邹老师既然这样说了，我们就把所有的丹底子都拿来研了粉，研了很多，每一种丹药的丹底子装一个瓶瓶。那天就来了个白癜风患者，邹学熹老师恰好不在，我们就给他讲老师不在，我们都是学生，患者说我那么远跑来，你们既然是老师的学生，老师的东西多少都晓得，今天无论如何都得给我弄点药，怎么说都说不好。我们三个人，我操刀，旁边两个同学七嘴八舌的加点什么加点什么，就弄了些药给他调了盒药。还一再跟他说我们是学生，不要擦宽了，认到一个地方擦。大概半个月左右这个患者来了，高兴得不得了，说，你们说你们不懂，你们给我调的药好得很，你看我擦这块已经恢复正常了，但是我们再也调不出第二盒和原来一样的药了。因为当初没有记录。后来我们三个人还检验了很多次，当时咋说的，手举得多高，但是再也调不出第二盒。如果说我们当初用点心记录一下，现在可能就是一个专利。我跟大家说这个意思就是这样，有的时候中医还是需要灵感。

好，说远了。 那么第三个我们把它叫作纯试探。就是从试探的角度出发，最后得出一个结论，我怎么进一步处理，当然真正绝对的纯试探确实太少，因为往往你都在辨证的基础上，包括张仲景用小承气汤去试探，他实际上也带有治疗的含义在里头，他把小承气汤用得比较重，实际上也能够达到通便治疗燥实内结证的这种情况。好，这个我就不多讲了，我们再休息一次。

第二，我们讲既然针对病机进行治疗，针对性范围就有不同。

根据针对性范围我们大概可以把它分作这么五个层次。

第一个层次叫作泛基础性治疗或者叫作大范围微针对性治疗。

因为我们对病机的认识有的时候不是非常精确的，就会采用这类治疗。刚才说了，因为治疗疾病的条件种种因素，我们有的时候也需要大范围地处理一下。那么泛基础性治疗这种方法，在《伤寒论》里最典型的代表是对炙甘草的应用。炙甘草这个药物是具有扶正的作用，扶哪个地方的正？哪个地方的正它都可以扶，阴阳气血它都可以扶，所以它是一种泛基础性治疗。邪正斗争，我们要驱邪，同时也要扶助正气，所以实证、虚证张仲景都在用炙甘草，这就是一种大范围的弱针对性的治疗。那么另外还有一个，我们也可以把它归到这里。在临床上，不少老师喜欢用小柴胡汤，而且认为小柴胡汤的效果比较好，这里头有的时候小柴胡汤就是一种泛基础性治疗。小柴胡汤的主要功能是调畅三焦气机，你说我们人体内的五脏六腑哪个不在三焦之内？都在三焦之内。因此通过调畅三焦气机，能够调整五脏六腑的生理功能，这是一种泛基础性治疗。正是因为它有这么一个泛基础性治疗的作用，所以很多地方都在用小柴胡汤。中医界有一句口头语，伤寒最宜小柴胡。

第二个层次呢？叫作基础性治疗，这个我们把它叫作中范围弱针对性治疗。

泛基础性治疗可以说从全身考虑，气血阴阳不足我给你扶正，气机不调畅我来给你调畅三焦气机。那么这个地方说的基础性治疗就是局限在一个脏或者一个腑或者一定的范围内，在这个范围来讨论这个问题。刚才我们说了，中医治疗的目的是恢复正常的生理，我用这个药治疗，可能跟病机本身没有直接关系，但是我通过调整这个脏腑的生理功能，它能够达到相应的治疗效果。

如果用整体观的角度来看待这个问题，第一个层次可以说是整体观第二原理的体现。整体观一共有三个原理，第一个原理就是我们研究人的生理功能的时候要把它放在自然界的整体中间来解决，那么可以这样说，我们因时制宜、因地制宜就是这种整体观的体现，我们后边要讲到。那么整体观的第二原理是，我们研究一个脏腑的生理功能的时候要把它放在人这个整体中间来解决，他肺气虚了，我补全身之气，我调整扶助全身的正气，那么这个肺气也能受益。那么第二个层次基础性治疗是整体观第三原理，整体观第三原理是这样一个意思，我们研究一个脏腑某一方面的生理功能的时候，要把它放在这个脏腑的整体中间去研究，所以我说基础性治疗的含义在这个地方。好，这个说法比较抽象，我们举两个例子看看。

麻黄汤里用了杏仁，我刚才说了，没有杏仁用桃仁也可以，那是另外一回事。今天还是讨论杏仁的麻黄汤。那么麻黄汤里为什么要用杏仁，很多人都在讲宣肺平喘，我们现在要问是不是太阳伤寒的个个都在喘？很显然不是，搞过临床的都晓得。那么请问，一个不喘的太阳伤寒患者用麻黄汤，杏仁去不去掉？没哪个说杏仁要去掉。那么杏仁在这个地方起什么作用？有的说宣肺平喘，没有喘你平什么喘？这就是透过调整肺的宣降功能，有利于卫气闭郁状态的解除，这是我们刚才讲的整体观第三个原理。太阳病的主要问题是卫气闭郁，我们要解决卫气闭郁其中有一个方法是调整肺的宣降功能，使卫气能够正常宣散，那么这种治疗我们就把它叫作基础性治疗。它调整了肺的生理，因此有利于卫气闭郁状态的解除。

再举一个例，肝的生理功能是藏血而主疏泄，我们今天的教科书讲反了，讲肝的生理功能首先讲疏泄，肝的第一生理功能是藏血，第二生理功能才是主疏泄。为什么？五脏共同的生理功能就是化生并贮藏精微物质，主疏泄不是贮藏精微物质，藏血才是贮藏精微物质，所以肝的第一生理功能是藏血，第二生理功能是主疏泄。因此，在治疗肝的相关疾病的时候，如果条件允许，适当地去养血，有利于调整整个肝的生理。所以为什么厥阴篇的代表性处方乌梅丸要用当归，乌梅丸的适应证没有直接说到有血虚的问题，《伤寒论》第326条厥阴病提纲是这样说的：“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，至少没有直接说血虚的。那为什么要用当归，就是因为这是肝的病，既然是肝的虚证，那么更要注意这个问题。肝的生理功能是藏血而主疏泄，我们要让它恢复正常的生理功能我们就要从它的生理特点出发。

再说一个大家都很熟悉的处方，龙胆泻肝汤。龙胆泻肝汤是治疗肝经shi热，这是shi有两个写法，一个是水湿的湿，另一个是实实在在的实。龙胆泻肝汤里用当归怎么解释？如果我们用通常中药学的知识，怎么都不好讲，这里实际上就反映了一个问题，从肝的生理功能出发，适当地养血有利于肝的疏泄，有利于去除湿热或实热病机。所以中医它是一个非常严密的理论体系，不是说凑几味药就行了。

再举个例子，有一次我听一位方剂学老师的课，讲什么？讲逍遥散。这个课讲得不错，大纲的要求都讲到了。下来过后他就问，说傅老师你觉得我今天这个课讲得怎么样？我说你这个课如果按照大纲的要求，按照通常的教学来讲，我觉得我没得说的，你这样讲就可以了。如果说从发展的角度来讲，从有利于学生进入应用这些处方的角度上来讲，我觉得有的地方还可以改进。逍遥散里头不是有当归吗？今天讲逍遥散的病机是脾虚、血虚、肝郁，我觉得，有一点你至少最后应该说明一下，这里头这个血虚可以不要。我说你讲的症状里头，哪一个是真正的血虚？如果真的要推下去，就是因为它用当归有利于肝的疏泄，因此我们经常在临床上用逍遥散的时候用不着去找血虚的症状，只要有脾虚肝郁就可以了。所以为什么有的时候有的学生拿到很多处方用不了，就是有的时候我们讲的画蛇添足，又没给学生说要把那个脚斩了。所以不要一说用当归就是血虚，用杏仁就是喘，要从中医整个理论角度上来认识和理解我们使用这些药物治疗的意义在什么地方。

第三个层次就是针对性治疗。

这个说起来大家比较好理解，你说卫气闭郁我就通行卫气，你说脾胃升降失调我恢复脾胃的升降功能，这就是针对性治疗，我们把这叫作小范围强针对性。当然这个地方的强针对性也是相对的，相对前两者来讲，因为它是直接针对。那么这个针对同样又可以把它分成两种，一种叫作点针对性，点对点；另一种叫作区针对性，范围比较大。比如说一个太阳中风我们可以用解表的方法，辛温发汗的方法这就叫点针对性，直来直去，你说卫气闭郁我就给你发散卫气；但是我也可以用区针对性，比较大的，太阳病我既可以直接用辛温发汗，也可以考虑用调和营卫的方法。你说卫的病，卫的病我们可以直接发散卫气，也可以通过协调营卫之间的关系，达到使卫的失常状态恢复正常，起到治疗作用。那么同样的，比如说一个患者腹泻，我们可以给他止泻、升清，清阳不升则生飧泄嘛，但是我也可以通过调和脾胃的方法去达到止泻的目的。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤的适应证有三大临床表现，一是胃脘痞满，二是呕逆，三是下利，这种下利你就可以通过调和脾胃的生理功能，它自然会达到腹泻好转，用不着专门去用升清止泻的药物处理。

第四个层次是针对局部病机的一种治疗。

当然这种情况通常指复杂病机，有些患者病机很复杂，当然这个病机复杂不一定是我们前面所说的三阳合病。我可以把它的病机分成几个环节，也可以把它看作是一个复杂病机。比如说刚才说的我爱下阳虚寒湿这个诊断，阳虚寒湿如果分，可以分为阳虚这个环节，可以分为湿盛这个环节。我们在治疗的时候，有的时候的重点放在阳虚这个环节，有的时候放在湿盛这个环节。所以复杂病机我们就是偏治，第一步先把阳虚的问题给他解决了，然后给他解决湿的问题。也可以先解决湿的问题，再解决阳虚的问题。

第五个层次可以说不是针对病机，所以我们叫作离范围治疗，或者叫治标。

针对病机相关的主要病理进行治疗，这就是我们通常说的急者治其标，缓者治其本。比如说一个癌症患者，疼痛非常剧烈，虽然说我给你治本，但是患者依然要求，老师哎，今天你给我开点药把我的痛止到嘛。可能这一次治疗重点就放在止痛这上面。不是说其他不管，我既然把重点放在止痛方面，其他方面的一些问题可能就放缓一点。比如说刚才讲这个患者是个阳虚寒湿，现在要止痛，中医有句话痛者不通，要止痛肯定要通，通就要伤阳气，既然通就要伤阳气，在一定程度上就影响了温阳的治疗。权衡利弊，有的时候我们也只能采取这样的方法，这一次，把温阳先放一边，先通，通了再说。好，这是针对性的范围。

下面我们讨论针对性的第三个问题，为什么同一病机的病证会有不同的治法？

第三个问题是针对性路径不同。走的路不同，同样是一个目标，但是我们怎么达到这个目标的路径不同。

第一条路径是直接针对。这个我就不多说了，太阳病，太阳伤寒用麻黄汤这个就是直接针对，把卫气闭郁这个问题给它解决掉。

第二条路径是间接针对。间接针对这里给大家举几个例子。

首先一个是三因制宜。这里我要先说明一下，三因制宜是在证已经判断清楚的情况下，我们在讨论治法的时候的一个原则，我们今天有的时候是把它弄到辨证里头去研究，这是不对。三因制宜是一个治疗原则、治则，但是考虑到因时、因地、因人的情况才用不同的方法去治疗，所以它是论治的内容。三因制宜是因时、因地、因人制宜，核心是因人制宜。为什么这样讲呢？我们先看看因时和因地。为什么时间不同我们治疗不同？落实在什么地方？落实在一年四季人的气血运行状态不一样，所以它还是落实到人身上。冬天，人的皮肤致密，阳气潜藏，因此冬令如果要发散，一般说用的力量要大一些，发散力量就要猛一些；那么夏天，夏天我们的人体皮肤呈一个开泄状态，在这种情况下，运用发散的药物就不宜过度峻猛，所以历来就有暑月用香薷代替麻黄的说法，就是发散力不要太强，还是落实到人身上。那么因地制宜呢？也是落实到人身上。讲这么一个问题，我们就讲我们四川。叶天士有一句非常有名的论述，当然叶天士这个论述不是讲四川，可能叶天士没到四川来过，他讲的是他的家乡江苏，他说“且吾吴湿邪害人最广……湿胜则阳微”，四川的湿邪可能比江苏的湿邪还要厉害，不信我们弄两个江苏人到四川来住两天看一看，看他觉得四川湿还是江苏湿。那么既然是这个样子，叶天士的话拿到我们四川来可以把它换一下，修改一下，“且吾蜀湿邪害人最广……湿胜则阳微”，所以我们四川这个地方，阳气不足的人多，阳气偏虚的人多。当然现在人的体质标准是全国一致，四川应该有四川人的体质标准。昨天我还看了一个患者，他说傅老师，你看我白细胞少，4000，我说在成都地区4000算不错了。前两年，有个报道，可能大家见到过，血站要收集血小板，专门找了几个大学，组织了一批学生去献血的成分，结果合格的没有几个。所以我说在成都地区白细胞偏低，血小板偏低这是个普遍现象。为什么？湿胜则阳微。正是因为湿胜则阳微，在四川地区治疗疾病，比如感冒风寒，麻黄汤的实际应用就不是很广泛，相应就要考虑桂枝汤，这就是因地制宜。有一次是我和沈老师一起到郫县校区去，同坐一车，在车上闲聊，沈老师是搞药的，她的研究课题就是麻黄汤。我说沈老师，你研究麻黄汤，你注意到这个问题没有，四川地区用麻黄汤的没多少。孙老师没直接回答我这个问题，她说西北地区的麻黄汤还是使用得多。这是因为西北地区高寒，腠理闭郁，再加上湿邪伤人阳气的情况不多，天天大太阳。所以确实有个地域的差异，那么地域的差异还是落实到人身上。所以三因制宜的核心是因人制宜。因人制宜在于个体，因时、因地制宜在于群体。所以有一些患者，虽然不是很多，只要感冒了到我这儿来，我主要用方是炙甘草汤。有很多刚刚到我这临床实习的同学，会说傅老师这明明是表证你怎么给开个炙甘草汤？我说他这个人只吃得这个方。这就是因人制宜。所以因人制宜我们医师对患者的体质要有一个基本的了解，用通俗话说他就只吃得补药，吃不得泻药。所以我们说三因制宜是间接针对，扶正也是驱邪。

其次一个是五行生克。五行学说在治疗上的应用非常重要，一脏有病，我们可以治这一脏本脏，治本脏是直接针对；也可以通过脏腑五行生克制化关系，治他脏来达到这一脏的治疗目的。其中专门说了一个问题叫作补火生土，也就是一个人如果脾阳不足，我们可以直接去补脾阳，也可以通过温肾阳来达到温脾阳，这个就叫补火生土，而且专门讲了这个火不是心火，是命火。那么体现在《伤寒论》里头的是太阴病的治疗原则，第277条“太阴……当温之，宜服四逆辈。”但是我们很多人，包括一些老师，在理解这个问题的时候就短路了。你们去翻，很多教材，很多专著在谈这个问题的时候是怎么讲的，说这个问题：所谓四逆辈包括两类处方：一类是理中类，以干姜作为主药的；另一类是四逆汤，以附子作为主药的。这个没有大错，接下来的问题表面上没错，实际上错了。说：如果这个人是个单纯的太阴病，或者是单纯的脾阳不足用理中汤；如果太阴病比较重已经涉及少阴了，或者说脾阳不足已经损伤到肾阳了那么用四逆汤。这个话表面上看起来是对的，但如果用五行生克制化的原理来讲，他这句话说错了，按照五行生克制化，单纯的太阴病就不可以用四逆汤了吗？通过温肾阳可以补脾阳，单纯的太阴病，单纯的脾阳不足一样可以用四逆汤。按照张仲景行文的语法，他在这个地方强调的不是理中，强调的是四逆。那么除了五行生克制化关系外，还有一层意思，这就是我们经常讲的先安未受邪之地。在《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》里头张仲景讲了一句非常有名的话，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，套他这句话，我把它变一下，“见脾之病，知脾传肾，当先实肾”。用什么方？四逆汤。所以太阴病张仲景强调的是四逆汤，既可以通过补火生土，又可以防止太阴病转化成为少阴病，这才是它的核心。所以我们有些人你真的要考他五行生克制化他绝对答得对，到了实际运用这个地方就忘了。所以我们有很多人中医学的这种整体观的思维方式、中医学的基本原理没有装到脑壳里头，考试的时候晓得打钩钩，真正研究具体问题的时候他忘了。

好，下面再给大家举两个后世的例子，应该算是第三例子吧，叫作“入营犹可透热转气”，营分的热直接针对应该是清营凉血，入营犹可透热转气就是不用清营凉血的方法。用什么？用清气透热的方法去治疗，这叫作间接治疗。《伤寒论》里就有这方面的含义，只不过说得不是很透。蓄血证，特别是蓄血的轻证，有表证的时候该怎么样？当先解表。用什么方？桂枝汤。实际上就体现了入营犹可透热转气。最具代表性的是张仲景用小柴胡汤去治疗热入血室。当然不是说小柴胡汤把所有热入血室的问题都解决完了，而是讲刚刚开始热入血室的时候，入营犹可透热转气，用小柴胡汤去宣展三焦气机，宣透少阳郁热，可以达到使营热外透而起到治疗的作用。这也是一种间接针对性。

另外就是最近我看一批师承博、硕士论文，我看到这里很有意思，说新也不算很新，但是说不新他能够用简明的语言表述出来也是新。黄淑芬老师是我的同学，现在在泸州，她提出了一个观点，当然是从学生写的论文反映出来，提出了在活血化瘀这个问题上用风药会增效。风药是李东垣的弟子提出的一个概念，一般来说通常说的解表药就包括了这么一个范畴。过去在中医界有这样一句话，叫作有伤就有寒。这里我们说这个寒不一定就是表证，而是说它既然受了伤过后由于气血受损宣发功能受障碍，患者可能出现一些畏寒的现象，那么结合这种畏寒的现象，适当地用一些宣散的药不光是有解除寒象的作用，还有一个有利于使这种损伤后气滞血瘀的现象加快愈合的作用。比如说从临床角度上来讲，这种患者常常可以考虑用荆防败毒散再加上一些活血药，比单纯的活血药效果要好得多。所以实际上体现了人是一个统一的整体。营卫气血是一个统一的整体，促进卫气的流通有利于营气的流通，那么营气流通呢，血也流通，特别是一些新伤，适当地使用一些风药有利于活血化瘀和损伤的恢复。所以实际上是一些间接的作用。

针对病机的治法，我们已经讲了针对性的预期、针对性的范围、针对性的路径，还有两个问题我们要提到。 一个就是针对性的力度，算是针对性的第四个大点。

首先， 同样的治疗方法有强、中、弱的不同程度。当然，大家都想疾病好得快一点，但是反过来讲，如果用的处方太峻猛了，有人可能承受不起。我们在治疗疾病的时候除了对疾病本身相关问题的考虑，还有需要思考，如何用最小的代价取得最好的成绩。把这个问题如果拆散来讲就是这么两个问题，第一，值不值得付这个代价？第二，付不付得起这个代价？表证用泻下的方法也可以把表证治好，值不值得？我用汗法代价更小。当然，一些患者如果伴有大便不通，那么适当地考虑用泻下的方法去治疗表证也不是不可以。但是还得考虑一个问题，他付不付得起这个代价，特别是一些年老体弱的。我原来有个学生，这个学生还是很刻苦，但是他这个用药就有点猛，体内有水气，他就要用芫花。我说芫花也不是说不能用，但是芫花毕竟是一个峻下的逐水药，如果不是达到非常重的情况，只是一般的水饮用不着芫花。患者咳嗽痰不容易出来，他就要用枯矾。我就说，作为一个医师来讲，至少要有三个层次的治疗方案，最峻猛的、中等程度的、最轻的，所以不是来不来就是最强。体质壮实的人受得，体质不壮实的人就受不得。这是强弱。

针对性的力度第二点，是治疗的缓急不同。《伤寒论》有这方面的实例，抵当汤和抵当丸，实际上就是一个急一个缓。在成都地区容易阳气不足，多数患者还是宜缓消，不宜峻攻。我治疗的很多患者也常常说傅老师你的药轻了，但是有效。还有一个，病好了，人有精神。有的时候就是要有个过程，你急也急不来，大家不要忘了湿邪为病怎么样？缠绵难愈。但是我们在实际应用中间应该晓得有这么一个情况。通脉四逆汤、四逆汤、茯苓四逆汤都是温回少阴阳气的处方。但其治疗作用缓急不同，通脉四逆汤回阳力量峻急，风险也较大；茯苓四逆汤回阳力量缓和，加上一剂服两天，属于缓调之剂；四逆汤则介于两者之间。

针对性的力度第三点，是治疗的侧重不同。回阳常常脾肾并举，先后天同治。若病重则偏重在肾，如通脉四逆汤；病轻则偏重在脾，如茯苓四逆汤。若患者对附片不耐受，则要直接通过扶脾来回阳，这个我们是归入间接针对来讨论。

论治的最后一点，就是针对性序列不同。所谓的先后治疗原则，通常是针对复杂病机的，这个我们着重讲三点。

序列，首先一个是表里序列。表里序列原则上应该是先治表证，这是外感疾病的一个通则。说太阳病肯定解表为主，我刚才也讲了，蓄血证如果有表证，表证不解还要先解表，这是蓄血证的轻证，当然蓄血证的重证，那个不管有没有表证先治里了。就通则来讲是先治表。所以这个原则也可以用它看待叶天士所讲的卫气营血的治疗：“在卫汗之可也”是治表，“到气才可清气”，那么“才可”的另外一面是发散，气分有很多病变也可以通过发散去治疗；“入营犹可透热转气”，实际上还是发散，轻清宣透的一种治疗。所以表证系列重点是首先解表，重在解表。如果说是例外，就是有水湿，特别是水湿比较重的时候可以考虑表里同治。这种情况如果不把水湿去掉，你要解表也解不了。所以有的时候把水湿去了过后反而出现表气壅滞，它就是因为里外通畅，气能出来。刚才讲了，前几天有些患者咳嗽，咳嗽缓解了，又出现目赤，实际上是里面的水饮相对说来降低了，里面的气能够出来，壅聚于表，表气又不通，所以壅滞出现目赤等情况。

序列，第二是虚实序列。虚实序列没有一个绝对的。这就是看哪个重些，实证重些先治实，虚证重些先治虚。那么这里有个附带的问题，不管是实证还是虚证，一旦出现升降出入严重障碍的一律先治实。所以不要学了《伤寒论》认为少阴病只有补法，少阴病一样有泻法，所以少阴病有三急下。那种泻法的重点不在把什么泻下来，而在于把升降出入严重障碍这个环节打破。

序列，第三是阴阳序列。阴阳序列在《伤寒论》里面重点是扶阳。阴阳两虚重点是先扶阳后扶阴，或者是以扶阳为主，扶阴兼之。

至于标本先后我已经放到另外地方去讨论了，这里就不多说了。

总之，从这么几个方面来说，同一个患者，同一个病机，我们在治疗的时候可以采用不同的方法。再休息一下。

辨证和论治，刚才分成两个环节来讨论，但实际上辨证和论治是有机的统一体。为什么说它是有机的统一体？从试探法我们可以看出来，试探既是治疗，也是进一步认识病机的一个过程。我刚才说了辨证、论治分开讨论实际上是个相对的，它是一个有机的统一体，我们现在有点过分强调了辨证这个环节，忽略了论治这个环节。我们经常听到这么一句话，只要证辨准了，治疗就跟着你来。不对，刚才我们讲了，治疗是一个非常复杂的、要全面考虑的一个过程。因此，论治不是机械的，很多人辨证是对了，治疗没跟上一样的治不好。不少患者，他们到其他老师那儿看病，其他老师说他寒湿，到我那儿还是说他寒湿，都是寒湿，怎么处理？直接针对还是间接针对？以寒为主还是以湿为主？以利为主还是以散为主？这完全就是两回事了。所以不要认为辨证出来治疗就跟着出来了，这是西医的观点，只要病看准了全世界都是同样的方法，一个人治得好都治得好，一个人治不好都治不好，这怎么会是中医的精华？八个人治不好还有两个人治得好，因为他有不同的思维方式。“医者意也”讲的就是这个，讲医疗的战略、战役。所以刚才讲了，我治病，重点不是靠药，当然我肯定要用药，药是工具，但不是说非要用哪个药。前人所讲“胆大、心细、行方、智圆”说的就是这个道理。

好，下面附带讲一个问题，这个问题大家比较熟悉了，六经辨证，或者六经辨证论治。

什么是六经，简单地说六经就是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的总称。六经是一个不规范的称呼，但是已经用了那么多年了，所以我们还是用。这里有一个大原则，在科学技术的发展史上，一个学说常以术语为标志，即使有缺陷，但是一旦它开始使用了，原则上不要去改它。为什么？你去更改它就会导致很多问题。大家不要认为这种现象是中医的落后，这恰好证明中医是在发展，中医在进步。你说化学先进吗？有机化学就名不副实，但是有机化学这个术语还在使用。原子是物质不可分的最小颗粒，现在大家知道能不能分？不但能分，还能把它分得七零八落，但是这个术语还在用，它反映了人类的一种认识水平，你可以给它新的界定。六经不是经，当然跟经络有关系，但它肯定不是经络。六经这个术语的产生本身就是一种误解。朱肱写了《南阳活人书》，除了介绍张仲景《伤寒论》对外感疾病辨证论治的一般经验以外，他自己还做了很多补充，特别重要的是他探索了《伤寒论》辨证论治的一般规律。为了探索这个一般规律，他讨论了阴阳的问题、表里的问题、虚实的问题、寒热的问题、经络的问题。实际上朱肱是做了全方位的探索，但是由于当时的出版界实际情况，就是古代没有插图这个说法，要附图都附在书的最前面，今天我们说的图该附在哪个地方就附在哪个地方，当时的印刷技术或者印刷的思维方式还没转换过来，图都在前。所以翻开《南阳活人书》给大家的印象第一个看到的是什么？一副经络图。再加上从来就有人不认真读书，看见这样一幅图，就给朱肱脑壳上贴一个经络论标志——六经，六经这个称呼就这样叫开了。当然朱肱已经作古了，也无力去辩驳说我不是这个意思。也有人提议改，我刚才就讲了，凡是一个术语既然用了，不要轻易去改它，不然要造成混乱。

另外讲一下六经证候模型体系。要写书，要把他的经验推广，张仲景就建立了一个证候模型体系，所以我们学《伤寒论》就是学张仲景以及后世建立的这个证候模型体系。那么这个证候模型体系的格调是这样，先讲大证—— “病”，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，再讲第二级的证，太阳中风、太阳伤寒、太阳温病，再讲下一级的证，这就建立了一个模型体系。我们学伤寒主要是学这个模型体系，通过学这个模型体系，掌握他的辨证论治规律。光掌握这个模型体系不行，还要到实践中间去，到患者中去。但是，说老实话，一个患者不可能把这些模型体系都给你展现出来。自然辩证法有一条规则说：空间的无限性和时间的无限性互补，两者结合才能全面地认识自然。你集中在一个人身上，他整个过程不可能走完。20世纪80年代，我在四川很多地方跑了一转，因为我是搞中医这一行的，搞《伤寒论》这一门学科的，所以经常跟当地的一些老先生见见面，聊一聊。有一次，有个医师跟我说了一句话，我大吃一惊。他说，傅老师，不瞒你说，我搞了一辈子中医我还没见到过伤寒。我说，你说这个伤寒是不是肠伤寒。他说，不是，就是中医说的伤寒。我们上一次不是讨论，什么是伤寒，一切外感疾病的总称。当然一切外感疾病你要看完，看不完，我也没看完。你要说一个都没看到，不可理解。我说，你说的我有点理解不了。你讲的是什么意思？他说，我就没看到过一个从太阳传阳明，再从阳明传少阳，再从少阳传太阴，再从太阴传少阴，再从少阴传厥阴。这就是混淆了可能性和必然性，这只是一种可能性，不是必然性，但是讲这个体系的时候大家一直这样讲，这是个虚拟的问题。

那么什么是六经辨证？我认为，六经辨证就是把我们辨证结果的病机与六经模型体系中间的病机对照、参看，给出一个专有名词来作结论的方法。当然，六经辨证我们现在实际在用，但是在具体用的过程中间由于大家生疏不熟悉，还是有很多问题。我在用的过程中间，有的时候把它改了，比如太阴病改称阳虚寒湿。我曾经下了一个诊断，太阳中风，一个小娃儿，这个处方拿回去他奶奶一看，这么小一个娃儿都中风了！所以有时候反映出中医文化缺失，这才是要命的事情。我觉得其他的事情都好办，中国传统文化缺失就是个大问题。本来中医是产生在中国，在中国文化中普遍存在，现在中国人对这个文化不了解，你给他下个太阳中风，他会说那么小的娃儿都中风了。我们不但要培养中医事业的接班人，还要培养接受中医治疗的接班人。

下面，再简单说一下六经辨证和八纲辨证。六经辨证和八纲辨证的关系是这样子的，从历史的发展来看，是先有六经辨证后有八纲辨证。刚才我们说了朱肱可以说是一个开拓者，他在探索《伤寒论》辨证论治规律的时候，阴阳、表里、寒热、虚实都谈，只不过他没有讲八纲这个概念而已。当然从今天的角度上来讲，朱肱谈得比较泛，但是他毕竟提到了这个问题，思索了这个问题。因为张仲景在很多地方实际上也提到了这些问题。可以这样说，八纲辨证主要是在对《伤寒论》深入研究的过程中间产生的。明代楼英才正式提出八纲这个概念，但是实际上《伤寒论》中间已经有体现，朱肱已经开始涉及这个问题。所以科学技术的发展确实需要一定的时间，从张仲景到朱肱大概是800年，从朱肱到楼英大概又是400年。当然我不是说我们中医发展都要以百年来计算，但是绝对不是像现在这样喊两句口号就发展了，它要老老实实地做很多具体的工作。我们现在就是不太愿意做这方面的工作。那么从现状来看，八纲辨证是总纲，因为它是抽提出来的，那么六经辨证可以说是在八纲辨证的指导下的一种具体辨证方法，这是现状，但是历史不能这样讲。也是前几年我看了一篇文章，这篇文章的标题是这样，张仲景的《伤寒论》补充了八纲辨证的不足。哪个在前？从张仲景到八纲辨证正式提出是一千多年，你还说它来补充。换句话说，写这篇文章的人缺乏一定的中医学史常识。

再说一下六经辨证和脏腑辨证。六经辨证和脏腑辨证我不去讨论其他的，我主要讨论一个问题。六经辨证和脏腑辨证病理的同一性是怎么一回事。这个意思是什么？就是说它病在哪个地方。不管是病象也好病机也好，在哪个地方，都是一样，只是说法不一。比如我们说太阳病，从六经辨证的角度上来讲，它在卫，在皮毛；从脏腑辨证的角度上来讲，它还是在卫，还是在皮毛，只不过脏腑辨证我们给它加了一个，它在肺，肺合皮毛，但实际上它还是一个问题。刚才我们用了两个术语，病象和病机，有的时候病象和病机是不一致的。刚才我们说小青龙汤，小青龙汤的主要临床表现喘咳、吐痰，如果用今天的角度来说，这种象主要是肺，今天说咳嗽、喘息就是肺代表性的临床表现。但它的病机是心下有水气，换句话说它的病机在脾，看起来治肺，实际上印证了中医非常有名的一句话：肺为贮痰之器，脾为生痰之源。所以有的时候病机和病象有这样的关系。小青龙汤的治疗重点在脾，桂枝温运脾阳，干姜温脾阳，细辛温肾阳，通过温肾阳来温脾阳，当然你说有没有温肺的作用？也有。但是整个核心的治疗是在脾。那么心下有水气你怎么理解？心下有水气非要说到肺里有水气？就病机而言，我说脾虚寒湿，还是说的脾，最多说水气上逆犯肺，其根还在脾。你问我要病理，我也只能说这个现象肯定是肺病变的现象，这个是病理的同一性。

第二个问题是病机实质的同一性。病机，说法或者不一样，但是核心问题是一致的。我们还是以太阳病为例，太阳经气不通，太阳经气不通的核心问题是什么？核心问题是卫气不能正常地布散，所以从脏腑的角度来讲，我们说肺气失宣，卫气不能正常布散。实质内容实际上是一回事。正是在这种情况下，六经辨证的内容也可以用脏腑辨证的内容来代替，我现在有的时候都是这样在代替，因为你要用六经辨证大家都很生疏，你跟他说脾胃相关术语有的时候都已经很麻烦了，再来个太阳中风、太阴寒湿就更麻烦。但是我们要晓得，六经辨证和脏腑辨证还是有区别，区别在什么地方？就是外感疾病最好不采用脏腑辨证。外感疾病为什么不采用脏腑辨证？最明显的一个现象是温病学兴起以后没有继续采用六经辨证，但它也没有回到脏腑辨证，它另立了一个卫气营血辨证、三焦辨证。为什么外感疾病总要这样另搞一套？这里作为外感疾病主要是受《素问•热论》的影响，《素问•热论》讲的就是六经，张仲景既然继承《素问》，能用的他就讲，不能用的张仲景也不说人家不对，张仲景不辩论，我说我的意见。张仲景和叶天士两个都是聪明人，不去讨论那些无谓的问题，用得上就用，用不上我说我的。但毕竟历史上有这么一个因素，外感疾病主要采取的不是脏腑辨证的系统，而是六经辨证的系统。

另外还有一个原因是外感疾病常常有两个问题，一个是涉及范围非常宽，有的时候单纯用一个脏腑很难把所有的问题都说清楚，特别是在我们没把所有关系全部弄清楚之前很难把这些问题说清楚。比如说一个太阳病的表证，当然，从皮毛这个角度来讲发热汗出这些都好解释，但是在没把这些关系弄清楚之前很难说清楚。比如我们刚才说的眼睛红，眼睛红如果从脏腑的角度上第一个想到肝。另外，我们注意到这个问题之后，发现太阳病表证的临床表现常常会出现一种非常奇特的现象，什么呢？内踝这个地方肿。如果你没有把整个脏腑经络的问题弄清楚，这个现象你怎么说？归到哪一类？正是因为这个样子，外感疾病涉及范围往往比较宽，有的时候很难用一个脏腑把这些都概括完，因此还需要另外一个系统来包含这些东西，六经辨证用表、用卫气来概括这些。这个卫气就已经不仅仅是局限在肺上。所以，虽然说六经辨证有不足的地方，但叶天士用的也是卫气营血辨证，没有回到脏腑辨证，同样是因为外感疾病涉及范围宽。如果仅仅从一个脏腑的角度上来认识，往往容易忽略掉一些重要的环节、重要的问题。

附带讲一下疾病变化的问题。

疾病是一个运动的过程，疾病始终都在运动变化。概括起来疾病的运动变化分为四个层次：

第一个层次是证内变化。《伤寒论》第3条说 “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”，从未发热到已发热，肯定是一种变化。这种变化，疾病的现象变了，疾病的病理也变了，多了一个“卫气闭郁而化热”；但疾病的病机没有变，仍然是“卫气闭郁”，也就是说作为证的本质没有变，仍然是太阳病。从这里也可以理解到为什么我们不同意“病机是疾病发生发展变化的机理”的观点，因为多了一个发热，机理变了，但病机没有变。从辨证论治的角度看，这种变化可以忽略不计。

第二个层次是经内变化。这里所说的“经”是从“六经辨证”的概念中派生出来的，是指太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病等某一个大的证候范围内变生的变化。比如从太阳病的中风证变化为太阳病的蓄水证，不仅表现变了，病理变了，而且病机变了，证就发生了变化，但仍然属于太阳病这个大的证。

第三个层次是经间变化，通常叫作传经。也就是太阳病、阳明病这些大的证之间发生的变化。比如太阳中风证变化为阳明燥热炽盛证，不仅表现变了，病理变了，病机变了，证变了，而且是从太阳病这个大证变化成了阳明病这个大证。

第四个层次是病间变化。说得具体点就是在外感疾病和内伤杂病之间发生的变化。

以上四个层次中，第一个层次一般不算作证候变化；第四个层次，又叫作坏病，通常认为不属于六经辨证的适应范围，当用脏腑辨证进行处理；传统称为传，或传变，主要指第三个层次。我认为讨论证的变化及其规律，就包括后面三个层次，即使是传统认为属“坏病”的，原则上也可用六经辨证的方法去认识。即使现在不能，今后也可能有相当多的证是可以纳入六经辨证的体系的。

为了方便，下面讨论证的变化，采用“证变”这个术语。证变不是单一的，太阳病可以发展成为阳明病，也可以发展成为少阳病，还可以发展成为三阴病。《伤寒论》第5条张仲景说“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”，可见他不认为只有太阳病传阳明才叫传，传少阳病就不叫传，所以有人认为“按一定的方向发展”才叫传的观点，是不符合张仲景的学术思想的，也不符合外感疾病的实际情况的。所以证变是多途经的。

证变也不是单向的，而是双向的。阳明病可以证变为太阴病，太阴病也可以发展为阳明病。有一次上课有同学问我，说有老师说阳明病可以发展为太阴病，而太阴病不能发展为阳明病。《伤寒论》第187条说“太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。”明确指出太阴病变为阳明病。若疾病的规律只能是由阳传阴，由表入里，由实传虚，那疾病只能变坏，变死。那么医师不要当了，医师只能利用自然规律，不能创造自然规律。正是因为疾病有好转乃至痊愈的一面，作为医师才大有可为。

上面我们提到了：“传是指病情循着一定的趋向发展；变是指病情在某些特殊条件下，不循一般规律而起着性质的转变。”这种单一思维既不符合张仲景的学术思想，也不符合外感疾病证变的实际情况。我认为可以这样表述传与变：在六经基本证候之间发生的证变叫传，不在六经基本证候之间发生的证变叫变。比如太阳中风证变为阳明燥热内盛证是传，变为阳明肠热下利证是变。太阳中风证和阳明燥热内盛证都是大家公认的六经基本证候，所以它们之间的变化叫传。太阳中风证虽然是六经基本证候，但阳明肠热下利证只能算是阳明病的非基本证候，在目前它们之间的变化就叫变；今后大家认识统一了认为肠热下利证也是阳明病的基本证候，那它们之间的变化就可以叫传了。按照这个观点，一些经内的变化也可以分为传与变，比如太阳伤寒证变为太阳中风证为传，变为邪热壅肺证为变。当然邪热壅肺证变化为阳明燥热内盛证也只能叫变了。

为什么会发生证变？证变的发生与正邪双方都有关系，其中正气居于重要的地位。一般说来正气强不容易证变，即使证变也多向好的方向变化；正气弱疾病容易证变，并且也多向坏的方向变化。什么是好的方向，总的来说是向阳的方向转化比较好。首先在证变的几种可能性中，没有向相对阴的方向转化，而是向相对阳的方向转好，就认为是好。比如太阳病既可向阳明病、少阳病转化，也可向三阴病转化，那么向少阳病转化就是向好的方向转化；转化为阳明病就更是向好的方向转化。转化也是疾病的一种自然规律，特别是外感疾病容易出现转化是其特征之一，不能一出现转化就说成是误治。因此太阳病通过治疗转化为阳明病，而没有转化为三阴病也是一种成功。前面我们谈到了变化是可逆的，由表入里、由实转虚、由阳转阴是疾病的加重，而由里出表、由虚转实、由阴转阳则是疾病的减轻，也是我们所说的好的方向。

当然在证变中，邪气也是有影响的。首先，邪气的性质，有些邪气更容易变化，更容易入里。其次，邪气的强弱也对证变有影响，邪气强的容易发生证变，更容易发生坏的证变。第三，医护得当与否对于证变的发生也是有影响。中医对疾病的治疗，从根本上说就是扶正祛邪，就是帮助正气与邪气做斗争。正确的治疗和护理就能很好地发挥扶助正气的作用，从而起到减少证变，或促进证变向好的方向转化。反之亦然。

最后讲一讲与证变有关的几个术语：

并病，是一经病未罢，另一经病又出现。即从一经传入另一经，但原发病仍然存在。这里的经，仍是六经辨证中经的概念；这里所说的病，本质就是证，一个大的证。

合病，是与并病相应的一个概念，严格说是发病的概念。两经或三经同时发病，就叫合病。合病的病，也是一个证；经，也是六经辨证中经的概念。合病也可以认为是发病时外邪迅速入里，但表证仍在的一种特殊的证变。

并病与合病都是两经或三经的病变同时存在，但并病是先后出现，合病是同时出现。为什么说并病会有三经同时存在呢？这里有两种情况，第一种由一经同时传入另两经，如原发病是太阳病，既传入阳明，又传入少阳，而原有的太阳病仍在，就形成了三阳同病的状态。第二种原发就是同病，分别同时传入另一经，比如《伤寒论》第172条“太阳与少阳合病，自下利者”，本来是太阳与少阳合病，在证的发展过程中出现下利，下利是大肠病变，属于阳明病，属于阳明病的非基本类型，从而形成三阳同病。由于并病与合病都存在两经或三经同时为病的现象，所以并病与合病也可以混称同病。

两感，是互为表里的两经同病。两感可以看作合病的特殊情况，发病时互为表里的两经同时发病。典型的两感有太阳少阴两感、阳明太阴两感、少阳厥阴两感。两感状态也可扩展到先后发病，而混称同病，太阳少阴同病、阳明太阴同病、少阳厥阴同病。

直中，指外邪不经三阳直接侵犯三阴的病证。属于发病的概念。

直入，指外邪不经太阳直接侵犯阳明或少阳的病证。也属于发病的概念。

学习“伤寒学”一定要精研《伤寒论》。既然《伤寒杂病论》是伤寒学建立的标志性著作，因此由《伤寒杂病论》衍化而成的主体著作《伤寒论》就成为我们必须精研的首要著作。

《伤寒论》的核心内容，是398条条文，我们今天学习“伤寒学”也首先围绕这398条条文展开。

首先要熟悉原文，当背的100条条文一定要背，这100条条文收入本书附录三；其他条文能背最好背，不能背也要熟读。以后每隔一段时间应当重新温习一遍《伤寒论》398条全文。

其次，一定要理解《伤寒论》重点条文的基本内容。背诵不是学习《伤寒论》的目的，掌握六经辨证论治基本原理、基本方法才是目的，因此至少要理解重点条文的基本内容。在背诵与理解之间，我认为理解更重要。特别是对于一些年纪较大的人来说，更要利用自己理解能力比较强的优势，在学习时要因人制宜。

第三，学习《伤寒论》一定要注意全书的整体性。《伤寒论》中各条文不是独立存在，而是密切联系的。如：太阳中风与太阳伤寒明显不同。太阳中风，有汗，若在病机上偏重于卫气闭郁，则可以麻黄汤为主方，即可以把麻黄汤用于太阳中风证。太阳伤寒，无汗，若其人表气虚，在病机上有较重的开泄倾向，则要以桂枝汤为主方，即可以把桂枝汤用于太阳伤寒。总之，既要看到太阳中风与太阳伤寒的区别，也要看到两者的联系。

第四，学习《伤寒论》要注意参考前人已有的研究成果。有关《伤寒论》的研究成果很多，据笔者查阅，到1980年的著作多达1062种。此外还有众多研究论文，这些都可供我们参考。这里介绍几种具有较大参考价值的专著：

《注解伤寒论》10卷1144年。

本书是第一本全文注释《伤寒论》的著作，主要采用以经注经的方法，可以帮助深入理解《伤寒论》与《黄帝内经》的关系。

《伤寒明理论》3卷　附方论1卷1156年。

本书是对《伤寒论》的临床表现进行集中深入分析，可帮助深入理解六经辨证方法。

《伤寒来苏集》包括：①《伤寒来苏集》，又叫《伤寒论注》4卷1669年；②《伤寒论翼》2卷1674年；③《伤寒附翼》1卷1674年。

本书有许多独到见解，其中虽有少数偏激之处，但多数为众多后学所认同。《伤寒论注》是对《伤寒论》原文的注释，个别条文作者已改动，阅读时应注意；《伤寒论翼》是作者研究《伤寒论》的论文汇集，是全书精华；《伤寒附翼》论述《伤寒论》的主要方剂。

《冉注伤寒论》1963年。

本书写于1963年，为一未完稿。作者集毕生体验作为之书，既合于临床，又能发人思维。

四大经典是一个统一的整体，说其统一就是其理一也，都充分体现了中医学的基本理论。因此学习研究《伤寒论》必须同时研读《黄帝内经》《难经》《金匮要略》和温病学。

要学好“伤寒学”还要广泛涉猎各科，尤其是中医学的基础学科，如《中医诊断学》《中药学》《方剂学》《中医内科学》。

《伤寒论》的内容博大精深，《伤寒论》最主要的成就是创立了辨证论治体系，学习《伤寒论》在学习其对外感疾病防治方法的同时，要着重领会其辨证论治的基本原则、基本方法。辨证论治表现为理法方药的统一，涉及了中医学由基础理论到临床的多个学科，由于研究的方向不同、角度不同，具体的研究方法也不同，不管采用什么角度、什么方法进行研究，其要均在明理。

中医学习有要诀，就是“悟”。要“悟”必须潜心玩咏、潜心会通，心浮气躁不可能“悟”出其中真谛。领悟《伤寒论》必须与领悟其他经典著作结合起来。

《伤寒论》与《黄帝内经》在基本理论上一脉相承。学习研究《伤寒论》特别重要的是要以《黄帝内经》为基础。我们举一个例子来说明这个问题：

桂枝汤中为什么用芍药，一般认为是：芍药，特别是白芍药，有酸味的作用，可以敛汗。不可否定芍药有酸收的一面，即敛阴的作用。但桂枝汤中芍药更重要的在于协调营卫，助桂枝以发汗。要理解这一问题，就要上溯《黄帝内经》。《素问•阴阳应象大论》说“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，酸味药可以具有涌泄宣散的作用。只是这种作用相对于辛甘的药物弱，故称为阴。

《伤寒论》与《金匮要略》互相呼应。张仲景当时是写的《伤寒杂病论》，后代以二书行世，其一为《伤寒论》，其二为《金匮要略》，因此研究《伤寒论》当然要联系《金匮要略》。

例如比较大、小青龙汤。至今普遍认为两者的区别是大青龙汤用于治疗表寒里热，小青龙汤用于治疗表寒里饮。联系到《金匮要略》来看，可以认为大、小青龙汤在适应于表寒证的兼证上没有什么区别，区别的根本在发汗力的强弱，发汗力强的是大青龙汤，弱的是小青龙汤。大青龙汤可兼治里热，同时也兼疗水饮。例如《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》说“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”就说明大青龙汤亦可治疗兼水饮的表寒证。不过大青龙汤发散力强，为峻汗之剂，驱除在表水饮的力量较强；而小青龙汤发汗力不强，但驱除在里水饮的力量比较强。同样，根据《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”可见小青龙汤通过加味也能处理作为热象的烦躁。

《伤寒论》与温病学一脉相承。温病学是从《伤寒论》发展而形成的学说，现在已形成独立学科，但其根本仍离不开《伤寒论》。要深入研究《伤寒论》也必须精通温病学。

例如《伤寒论》中的结胸证，在六经辨证中应归于何经呢？在《伤寒论》中没有确切的解答，而在温病学说中就找到解答。叶天士在《温热论》中说：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。”由此看来结胸是外感疾病发展过程中出现的一种证候。结胸证从病变部位看，主要在胃；从性质看，是以湿邪为主，属热、属实的病变。在六经辨证中可归入阳明病，但与一般的阳明病不同，是特殊的阳明病。所谓特殊，就是夹有湿邪。

伤寒学是一门实践性非常强的学科，《伤寒论》的特点就是与临床紧密结合，学习必须多实践，而且要善于实践。

首先，通过临床验证所学知识。学习《伤寒论》，对一个证候要注意它的临床表现、诊断要点、病理变化及其病机、采用治则和治法、选用方药、服用方法等方面，其中特别注意最能体现病机的临床表现和针对病机给予恰当治疗的方法。在临床上最初可以“描红”，按照《伤寒论》原书所描述的临床表现去对证施治。通过这种“描红”方式的锻炼，逐渐加深对该病证病机的认识，做到临床表现并不完全如原书所述，甚至临床表现有很大差异时，也能通过分析认识到此时虽然表现不一，但其病机一致，可以诊断为同一病证，施用同样的治法。当得到临床验证时，可以说对这个病证证治的常规方法已经掌握。

其次，通过临床深入认识疾病。疾病是一个广泛联系的过程，又是一个多变的过程，对于这些，书本不可能都谈到，我们也不可能要求患者都按书本来生病，这就需要我们临床时多观察、多思考，并敢于对临床上出现的现象做出符合中医基础理论的解释。比如《伤寒论》第35条，论述太阳伤寒证治，其中谈到了喘，结合临床典型太阳伤寒，喘并不多见，从中医理论来看，卫气闭郁，可以影响肺的宣降，但毕竟不是肺失宣降本身，再结合第3条的论述，从而判断喘不是太阳伤寒的典型表现。

第三，通过临床深入认识理解《伤寒论》。《伤寒论》第157条说“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”对于其中的“干噫食臭”一般认为是水谷不化，停滞作腐。1986年曾治疗1患者，因饮食不慎致腹泻数年，脘痞，若于晨7时进食粥一小碗，约200ml，则于上午9～10时就出现干噫食臭。一个成年人进食一碗粥，不能说饮食过量；食后仅两小时就出现干噫食臭，不能说宿食不化。从中医学的观点看，产生腐败臭气属热；食后两小时就出现食物的腐败气，说明该病例胃中有郁热，加快了食物的腐败。用治寒热错杂的生姜泻心汤2剂而见效，再服2剂以巩固。由此看来，“干噫食臭”不是食滞，至少不一定是食滞，它主要说明胃中闭郁有热，故重用有发散力的生姜来处理，体现了“火郁发之”的原则用意。

如能做到以上几点，就一定能学好《伤寒论》，掌握伤寒学。

一、伤寒

（一）疾病之伤寒

1.定义

（1）广义伤寒　一切外感病的总称。

（2）二级伤寒　一切寒性外感病的总称（与广义温病相对）。

（3）狭义伤寒（总）　感受寒邪即时发病所成的外感病。

（4）四时伤寒（分）

①冬伤寒（正伤寒/大伤寒）　冬令感受寒邪即时发病所成的外感病。

②春伤寒

③夏伤寒

2.说明

（1）伤寒（任一层次）　都是一类疾病而非一种疾病。中医是按类对疾病进行治疗。

（2）中医伤寒与西医伤寒　中医伤寒是一类病，西医伤寒是一种病。中医伤寒含西医伤寒。

（3）伤寒病与太阳病　太阳病本质上是证。

①病与症

②甲流

（二）《伤寒论》这本书

1.《伤寒论》是什么书

《伤寒论》是论述外感疾病辨证论治的专书；是论述辨证论治的专书。

2.《伤寒论》是谁所著

《伤寒论》是张仲景所著，但非全为张仲景亲笔。今天所见之《伤寒论》是若干代医家的集体著作。但体现了张仲景的辨证论治思想。

主要整理者王叔和、孙思邈、高保衡、林亿。

林亿校正《伤寒论》的主要工作

①选择高本为蓝本

②采用本校、对校、他校、理校等法

③校正后共计10卷、22篇、397法、112方

（三）伤寒学

1.伤寒学建立的标志　《伤寒杂病论》的问世

2.伤寒学的研究对象

①伤寒病

②伤寒论

③以上研究的成果

二、辨证论治

通常分为辨证与论治两部分。

（一）辨证就是认识疾病

1.辨证是一个过程，一种方法

通过现象深刻地、动态地认识疾病的本质——病机。

病机就是病理的关键环节。

2.现象

（1）主要是脉症

（2）疾病的病程

①病史

②服药后的变化

（3）疾病的性质和特点

3.证就是辨证的结论

证是对疾病当前状态的本质描述。

4.病机的要素　因、位、势、性、机。

5.证的描述方式

（1）病机描述　例：阳浮阴弱证。

（2）专有名称　例：太阳中风证。

（3）以汤名证　例：桂枝汤证。

（二）论治就是针对病机进行治疗

针对病机，以人为本，整体考虑，突出重点，灵活采用相应的治疗方法——针对病机进行治疗不是呆板的僵化的治疗。

同病异治、异病同治不是对辨证论治的典型描述。

同一病机治疗方法常有不同。

1.针对性预期不同

（1）消除病机

（2）改善病机（全局/局部）

（3）控制病机

（4）进一步认识病机——试探法

1）试探三原则

①最大可能性原则（在辨证基础上试探）

②试探宜轻原则（尽可能减轻患者痛苦）

③试探宜纯原则（尽可能查明病机）

2）试探三形式

①以治为试

②以试为治

③纯试探

2.针对性范围不同

（1）泛基础性治疗

（2）基础性治疗

（3）针对性治疗

①点针对性　解表　止泄/升清

②区针对性　调和营卫　调和脾胃

（4）针对局部病机治疗

（5）辅助性针对性治疗　治标。

3.针对性路径不同

（1）直接针对

（2）间接针对

①三因制宜

②五行生克

③入营犹可透热转气

④风药增效

4.针对性的力度不同

①治疗方法有强、中、弱的不同程度

②治疗的缓急不同

③治疗的侧重不同

5.针对性的序列不同

①表里序列

②虚实序列

③阴阳序列

（三）辨证与论治是有机的统一体

（四）六经辨证

六经辨证论治

1.什么是六经

①六经　六经是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的总称。

②六经证候模型体系　病-证-小证……

③六经辨证　将证的病机以六经模型体系参照，以专用名称做出结论的辨证方法。

2.六经辨证与八纲辨证

①从历史发展看　先有六经辨证，后有八纲辨证。八纲辨证是在对《伤寒论》深入研究的过程中产生的。

②从现状看　八纲辨证是总纲，是原则；六经辨证是在八纲辨证指导下的一种具体辨证方法。

3.六经辨证与脏腑辨证

（1）病理的同一性

（2）病机实质的同一性

（3）外感疾病一般不采用脏腑辨证

①历史原因

②疾病原因

三、疾病变化

（一）疾病变化的层次

①证内变化

②经内变化

③经间变化　传经。

④病间变化　随着认识的不同，具体变化的归属是有变化的。

（二）证变

①证变是多途径的

②证变是双向的

（三）证变的原因

①正气的强弱

②邪气的状态　转化是疾病的一种自然规律。

③医护的当否

（四）证变相关术语

并病　合病　两感　直中　直入

四、伤寒学的学习方法

（一）多读书

1.精研《伤寒论》

2.阅读有关研究著作

《注解伤寒论》《伤寒明理论》《伤寒来苏集》《冉注伤寒论》

3.联系经典，勤求古训

4.涉猎各科，重在基础

（二）潜领悟

1.《伤寒论》与《黄帝内经》在基本理论上一脉相承

2.《伤寒论》与《金匮要略》互相呼应

3.《伤寒论》与温病学一脉相承

（三）善临证

1.通过临床验证所学知识

2.通过临床深入认识疾病

3.通过临床深入认识理解《伤寒论》