六经病证中三大病证是主线，第一位是太阳病，为表证的代表；第二位是阳明病，是里实证的代表；第三位是少阴病，是里虚证的代表。这是从整体上来讲。太阳病也有里证，例如蓄水证；阳明病也有相对的虚证；少阴病也有实证。

在概述中，与太阳病一样讲四个问题，第一是谈谈什么是阳明，第二是讲讲阳明的生理，第三是讲讲阳明病的病理，第四是讲讲阳明病的治疗原则。

阳明是阴阳一分为三所形成的概念。阴阳一分为二时只有太阳和少阳。从阳的量的角度来讲，它比太阳少，比少阳多，故又称二阳。

怎么来认识阳明之明，《素问•阴阳应象大论》说：“阴阳者，天地之道也……神明之府也。”张景岳注：“三品流光谓之明”。也就是说阳明之明是易于显露于外。有人认为阳明是阳盛之极，比太阳还盛，这是混淆了阳明显露于外与其在三阳中的位置。请大家一定记住，从阴阳学说的角度看阳明是千年老二。

阳明病的相关生理，简称阳明的生理。阳明的生理以足阳明胃经、手阳明大肠经，胃腑、大肠腑两经两腑的生理功能为基础。

阳明的经络有两条，这两条经络密切相关，足经处于主要地位。在循行中主要行于四肢的外侧前缘，躯干的胸腹部；与脾、胃、大肠、肺以及心等脏腑相连；循行中通过头面、喉、颈、肩、膈、四肢等部位。

阳明的生理功能最主要的是受纳腐熟消化水谷，是人体气血阴阳的主要来源。胃为六腑之大主，代脾统领消化系统，具体运化水谷。

胃的生理特点以通为要，以降为顺。并不是说胃只有降，没有升。《素问•六微旨大论》提出：“是以升降出入，无器不有”。因此胃有升有降，胃以阳升为主，以阳降为辅。胃中之清阳不升，脾也无从升。《素问•经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”这不是胃之升吗？正是有胃之升，所以才有“脾气散精，上归于肺”。

胃与肌肉四肢密切相关。《素问•太阴阳明论》：“四肢皆禀气于胃”。

阳明的生理不仅是胃与大肠，至少还有两个脏器，要引起我们的注意。

《灵枢•本输》说：“大肠小肠皆属于胃”。也就是说在研究阳明的生理、病理时不要忘了还应当包括小肠在内，至少包括小肠的部分生理功能在内。小肠的生理功能是“受盛化物”，“泌别清浊”，就是接受胃消化过的食物进一步消化，然后分清泌浊，吸收营养物质，留下糟粕，分别转输。在伤寒六经中小肠的生理功能被分解了，食物进一步消化的生理功能放在阳明；吸收营养的物质并转输出去，这一部分功能归于脾“主升清”。剩下的糟粕当中，液态部分经过三焦传送到膀胱，这一部分的功能归到太阳；偏于固态的物质传送到大肠也归入阳明功能，偏重在大肠。

食道连于胃，归五脏哪个系统，中医学并不明确，一般作为胃的附属，也应归入阳明。也就是说明阳明所主基本上就是消化道的全程。主要是接受、腐熟水谷，吸收精微物质，传送糟粕。作为人体的气血生化的主要场所，故又称阳明是气血之海。

阳明病的病因与太阳病一样分为外因与内因。

阳明病内因，从正气来说，既然阳明病是里证，那么正气损伤的程度就比太阳病重。如果不重就不会形成里证。

外因就是感受六淫病邪。热性病邪比较容易直接侵犯阳明。寒湿病邪相对来说不易直接犯阳明，但不是说不可能，还是有可能。正因为如此，张仲景专门讨论了阳明中寒证。也就是说六淫病邪都可以直接侵犯阳明形成阳明病。

阳明病的发病分直中和传变。

阳明病的直中，上面已经讲过，热性病邪比较容易出现，相对来说寒性病邪不易出现。

阳明病从传变而来，理论上讲其他五经病都可传变至阳明。从实际临床所见来讲，太阳、少阳传阳明较为多见。太阳病、少阳病、阳明病都是实证，实证相互传变较易发生。但并不是说三阴病就不能传变成阳明病。“实则阳明，虚则太阴”，所以三阴病是能传变成阳明病的。为什么不讲太阴病可直接发展为阳明病，而讲阳明病多由太阳病、少阳病两种阳病传变而成？是因为疾病的发展变化有两种方式，一种是渐变，另一种是骤变，临床上所见多数是渐变，特别是阴证转化为阳证更是如此。一个太阳病患者的正气我们可以评定为九分，阳明病患者正气则评定为八分，少阳为六分，太阴为四分。太阴转为阳明是正气逐渐恢复的过程，从四分，经五分，到六分，再经过七分，到八分，才转变为阳明病。太阴病转变为阳明病，多数是需要以少阳病阶段作为过渡，因此，从太阴直接转阳明实际上是很少见的。

阳明病的典型表现是身热、汗自出、不恶寒、反恶热；脉洪大。

根据《伤寒论》第182条“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也”以及第186条“伤寒三日，阳明脉大”，《伤寒论》中讲脉大有两种：一种属实，一种属虚，阳明病之大为实。

下面逐个分析这些临床表现，来认识阳明病的病机。

首先说身热。阳明病的身热，从中医学的角度讲，是壮热，是大热。称得上壮热，身体发热的程度一定高，一般在39℃以上，但不一定体温在39℃以上都是壮热。达到壮热还必须符合以下三个条件：第一个条件是，身热是持续的，没有明显的起伏，即二十四小时内人体体温起伏不超过1℃。第二个条件是，身热不因汗出而降低，即发热不为汗衰。太阳病的热随汗出而起伏，是通过汗出，热能够得到宣解。本证是里热，而且里热炽盛，仅靠汗出散热已经不能解决问题。因此汗出成为壮热伴随的临床表现，谈壮热实际上就包括了汗出。反过来，在阳明病讲汗出也就包括了壮热。第三个条件是，伴有较明显的津液损伤现象。热邪伤津，汗出伤津。津液损伤较重，故见口渴，而且是严重口渴，饮水量出现“欲饮水数升”，从而达到饮水不止的状态。

总之，阳明病的发热，从邪气角度看，是因为里热太甚，熏蒸外达而致；从正气抗邪角度说是正气尚能支持将在内的热邪向外宣透而致。正因为发热代表了正气抗邪的病势，所以叶天士对气分病的治疗，才没有放弃宣透之法。

其次说说汗自出。汗自出就是汗出，说汗自出，是为了与一般因为运动、饮食、治疗等原因出现的汗相区别。也就是说这个汗就是因为疾病才出现的，这种汗的特点有以下三点：

第一个特点是，这种汗是热汗。太阳中风的汗是温汗。从邪气角度看，这种汗是里热炽盛蒸腾津液外出之象。从正气抗邪角度看，这种汗是正气欲将体内过多的热邪向外宣泄而成。

第二个特点是，这种汗可以是小汗，也可以是大汗。当然其典型特征是大汗，这是从总量上来说。

第三个特点是，这种汗是持续出汗。太阳病是间断出汗。阳明病若真是大汗，那么这个阳明病持续不了太久。有汗，特别是汗多的患者，由于津液、阳气损伤太多，常常会出现变化。从辨证论治阳明病的角度看，从出汗的状态来说，出大汗的实际意义不强，而小汗的实际意义更强。小汗，持续汗出，总出汗量还是不少的。

综合起来看，作为阳明病典型表现的汗出，是热汗，小汗，持续汗。既然是热汗，实际就包括了发热，故《伤寒论》把自汗也作为是阳明病的典型特征。

接下来说说不恶寒，反恶热。阳明病的两个临床典型表现发热、自汗，与太阳中风非常类似，如何鉴别，鉴别要点就是不恶寒，反恶热。

不恶寒，没有太阳病的典型特征，提示不是太阳病，是与太阳病特别是太阳中风相鉴别的要点。反恶热，提示里热炽盛，里热充斥内外，故出现恶热。

鉴别要点作为阳明病的典型表现是正确的。但在现实的阳明病，阳明病也有恶寒的。阳明病不恶寒为常，恶寒为变。

下面深入讨论一下阳明病的恶寒问题：

假如把阳明病看作一个疾病的全过程，那么恶寒可以出现在阳明病的初期、中期和后期。

阳明病初期恶寒，又分两种情况。

第一种情况，风寒伤阳明之表而传入里。怎么认识阳明之表？阳明之表与太阳之表有何区别？太阳主一身之表，故太阳受邪，恶寒是全身性的；阳明通过俞募穴与外界相通，故阳明之表恶寒是局部的。六淫邪气侵袭人体，直接入里，可以通过一些特殊通道来内犯阳明。特殊通道最具代表的就是俞募穴，特别是俞穴，包括胃俞、大肠俞、小肠俞。风寒病邪可侵犯这些部位而入阳明，在未入里或已入里尚未全入里时，可在这些俞穴的附近出现短暂的、微微的恶寒。短暂，指一般不超过一天；微微，指不易察觉，如果不注意就察觉不到。

第二种情况，里热太盛壅遏阳气。这种情况外邪主要是通过口鼻而入，直入阳明。由于感受的邪气太重，阻遏阳气，使阳气不能外达。这种在内阻遏阳气的状况比太阳病表郁使卫气不能布散的程度还要严重。因此，这种恶寒的程度是非常严重的，一般要出现寒战。寒战的时间很短，因为在内将阳气阻滞住，就好像把总开关堵住了，堵不了多久，就会爆发。临床表现就是寒战继而高热。寒战一般2～4h。2005年四川猪链球菌感染的临床表现就是突然寒战继而高热。这是需要高度重视的类型。在急性传染期间，患者出现剧烈的寒战，继而高热，就要考虑这是阳明病的恶寒，积极采取救治措施。

《伤寒论》第183条： “问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。”这是着重讲第一种情况，并不讲寒战高热。寒战高热这种情况几个小时就决生死。阳明病初期恶寒，不论哪种情况，一个共同特征是恶寒的时间短，一般不超过一天。

《伤寒论》第184条： “问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”这条是仲景解释前条，仲景是从传变的观点来解释。既然恶寒，古人认为就是感受寒邪，不管什么邪气到了阳明都是“万物所归”，都会化为阳明燥热之气。

六气皆可以互化，不是只有火化一条路，可以说火化是其中一种，在阳明病是占优势的一点。仲景之所以在阳明病专门讲了阳明中寒证，就是想说明，邪入阳明化热化燥，只是可能性，不是必然性；虽有优势性，但无绝对性。但刘河间死守文字，过分夸大了六气皆从火化，把可能性说成了必然性。

由于将相对的“万物所归”讲成了绝对的，对“无所复传”也做了绝对的理解。张仲景在《伤寒论》将阳明病的重点放在阳明腑证，腑证是热邪与糟粕相交结而成“燥屎”，这个“燥屎”只有通过攻下才能驱除，不可能传入他经。但中医疾病的传变，更多的是病机传变。“燥屎”的“无所复传”不能否定疾病的病机传变。

在中医界有有种观点，将“无所复传”任意放大，把阳明病放在三阳之末，认为外感疾病只有三阳病没有三阴病。如此就甩开膀子用清热药，造成多少误治。王好古《阴证略例》着重讲了两点，一则三阴证是外感疾病；二则三阴病，如何治疗按张仲景说的办。金元四大家最后是李东垣，提示其前有人清热太过伤了脾胃。

阳明病中期可以恶寒。阳明病是正气损伤程度较重，在燥热的同时伴随不足的因素，因此在阳明病的中期可以出现轻微的、局部的、伴随着恶热的恶寒，如白虎加人参汤证的“背微恶寒”，“时时恶风”。

阳明病末期可以出现恶寒。一则由于阳明病正气虚损程度较重；二则由于阳明病病程中的消耗；三则治疗主要用清热药的损伤。故阳明病后期的恶寒是阳气不足的恶寒。轻则可视为瘥后状态，重则有轻度成为三阴病的可能性。

下面谈谈脉洪大。脉洪大，是脉大而有力，状如洪水，但其脉在盛极的外表下隐含了其不足的因素。洪脉来时很盛，一下就上去了，后面拖得很长。“来时虽盛去悠悠”，去悠悠就提示了不足。

阳明病的病机是胃家实。

六经提纲仅有阳明提纲为病机，其他纲领都是临床表现，反映了仲景临床认识的核心是病机，但毕竟由于时代的关系和认识的局限，故其他经多用临床表现来反映病机。

从广义来讲，胃家就是胃肠系统，实就是邪气盛实，包括六淫病邪。就《伤寒论》讨论的具体问题来看，邪气盛实主要指热邪，里热盛实。热邪又分有两类，燥热和湿热。阳明的重点是燥热，但是湿热也回避不了，若过度强调燥热病邪，就会忽略了湿热。譬如结胸、痞证都是湿热病邪停聚在胃脘，而说它们是阳明病的变异就是因为它是湿热，在讨论阳明病经证时也回避不了。

从狭义来讲就是根据《素问•五藏别论》六腑“实而不能满”，胃家实就是又实又满，闭郁不通，强调腑证，事实上《伤寒论》讨论的阳明病也是偏重在腑证而不是经证。

《伤寒论》第179条： “问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”

这一条是阳明病第一条，提到了三阳阳明，即阳明病的三条来路。阳明病可以直接感受六淫邪气，偏重在热性病邪，也可以传变而来，多从太阳、少阳传来。

来路不同，在病理上的侧重点可能有所不同，故本条又反映了阳明病在病理上的三个侧重点。正阳阳明是直接感受外邪、里热燥盛的阳明病；少阳阳明是因津液损伤而来；太阳阳明在病机是偏重气滞这个环节。太阳病卫气不布，郁而发热入里就形成阳明病。闭郁是太阳病的典型特征，由太阳病转化成的阳明病的病机特点也是闭郁。故太阳阳明气滞是其特点。

由此提出了阳明病病机的三个环节：热炽，津伤，气滞。津液失调在燥热证是津伤；在湿热证就是津液不能正常布散而停滞为湿。所有阳明病都涉及这三个环节。

少阳阳明，以津伤大便难作为其标志性症状，可以看出少阳阳明是腑证不是经证。太阳阳明也是腑证，其代表证脾约就是腑证。胃家实就是标准的腑证，通常称为三承气汤证。因此“胃家实”最窄的意义就是胃肠之气，“实而不能满”失调，壅滞不通。

讲到这里，可以仿太阳病给阳明病下个定义了。阳明病，是人体感受外邪，正邪剧争于阳明范围，引起阳明所属脏腑、经络生理功能紊乱所致的急性外感病。多见胃肠燥热盛而致的身热，汗自出，不恶寒，反恶热。

阳明病的性质从八纲角度讲就是：里，实，热，阳。

阳明指胃家，胃肠均在腹腔，其位居里，故其病亦在里。

阳明病为胃家实，虽然病重时会出现虚的一面，但总体来说是实。

阳明病有寒证，但热证占了绝大多数，从总体来看是热证。阳明病总体上属阳证实证，但存在相对的阴证虚证。在阳明属实的判断上最重要的就是虚实。

阳明病可以看作是外感疾病中期的极期阶段。其前提是外感疾病要发生传变，且是正常的传变。如果疾病一开始就是阳明病，终结了也是阳明病，那么这个阳明病就是疾病的全过程。外感疾病的过程一般有初、中、末三个时期。其中，中期比较长，可以有几种划分法。一种是把三阴证划归后期，因三阴证的主要矛盾是正虚，那么中期就包括了阳明和少阳；另一种是把典型的少阴病划为后期，附带厥阴病，而把太阴病放在中期。这样来说中期就包括了阳明、少阳、太阴三个部分。由于中期较长，而阳明病期正气还比较强盛，邪正斗争剧烈，按传统伤寒的研究术语叫邪正剧争，临床表现剧烈，故说是外感病的极期。相应地把太阳病期的邪正斗争叫作邪正相争，少阳病期的邪正斗争叫作邪正分争。少阳病是中期向末期过渡的阶段，太阴病也是一个过渡阶段。少阳病是过渡的前半段，是实证范围的过渡阶段；太阴病是过渡的后半段，是在虚实范围内的过渡阶段。

阳明病有两个突出特点。

第一个特点是临床表现突出，鲜明，容易察见。不像太阳病的典型临床表现不鲜明，“脉浮，头项强痛而恶寒”可以一个都不出现。

第二个特点是证候相对单纯。为什么证候相对单纯，是由三个原因造成的。一则，淫邪直中阳明都可形成阳明病，但热邪最易引起。二则，由太阳、少阳传变而来阳明，最初感受是风寒病邪，到了阳明就化为热邪。三则，阳明正气奋起抗御病邪，正邪剧争，各种体质的差异常常不是明显地表现出来。特别是最后一点，在阳明病的治疗中我们要特别注意素体虚弱之人，老年人得了甲流一样可以发热到39℃。

阳明病的转归有愈，传，留，死。

阳明病是三阳证中唯一有死证的。阳明病毕竟有充足抗邪的资本和条件，正因如此，邪正剧争可导致严重的升降出入障碍而死亡。

阳明病传变从理论上讲是可以传入其他五经，但在临床多见的是传少阳。阳明病传太阳从理论上可以讲，在实践上拿不出充足的证据来，最难说明的一点就是究竟是由里传出还是重新感受。阳明病最常传少阳，其次是少阴，实证在实证范围的转化毕竟是多见的。阳明三大病理环节有一个津伤，津液损伤过分严重就导致肾阴亏损。因此阳明病可以直接转化为少阴病中阴液亏损的类型，就是通常讲的少阴热化证。至于我们通常说的“实则阳明，虚则太阴”，由于疾病的转化多渐进，少突变，所以阳明病每每先传入少阳，再传入太阴。

病留阳明比较罕见，但是有，譬如说先是一个热炽津伤的白虎汤证，迁延不愈而变成一个中消证，病机没有变，而从外感疾病转变为了内伤杂病。

从中医来讲患者死亡主要原因有三：一是，邪正斗争，正气耗竭。二是，升降出入严重障碍，而致升降出入废止。三是阴阳平衡失调，难以恢复，如戴阳、格阳，死亡较第二缓和。阳明病导致死亡的最主要原因是升降出入废止。阳明病正气没有受到大的损伤，但是由于升降出入受到严重的障碍，导致了升降出入严重的废止，人就死亡。故阳明病是外感病特别是急性传染病死亡的高峰。

总的来说，阳明病的预后是良好的，关键是要处理得当，保持了升降出入的一定程度的通畅，生命是可以挽回的，而且会很快的康复，古人讲阳明病“剧而不危”就是这个意思。

阳明病分类我主张按传统分阳明经证与阳明腑证。《伤寒论》第五版教材分为阳明实证和阳明热证，个人认为不妥。阳明实证和阳明热证的分类其实是为了回避阳明经腑分类。阳明经腑这个术语也确实是不恰当的，容易使人误解为阳明的经络病和阳明腑病，实际上这个术语使用多年以后大家都明白，阳明经证是相对于阳明腑证浅表的证型，而不是指阳明经络证。不赞同阳明热证和阳明实证的分类，是因为这样更分不清楚这个阳明热证究竟是指白虎汤证、白虎人参汤证、猪苓汤证、栀子豉汤证，还是一切阳明的热性病证；更分不清楚这个阳明实证究竟是指大承气汤证、小承气汤证、调胃承气汤证还是一切阳明的实性病证。

换句话说，这个阳明热证，我们以它来说明问题。阳明热证这个术语，是属术语，还是种术语，混淆不清。好比同学中有一位姓成的同学，他父母给他取了个名叫都人，现在我说请成都人起来回答问题。那么是这个特定的“成都人”站起来，还是所有的成都人都站起来。这种分类法，种属不分，就会造成混乱。所以我宁愿采用传统的分类法，至少清楚我说的是什么。

另外，阳明病还分燥和湿，一般说的经证、腑证，主要是燥证。阳明湿证应包括：肠热下利、结胸、痞证、湿热发黄、热扰胸膈等。阳明湿证中进一步还可分经证与腑证。凡是湿热病邪与有形病邪相交结者为阳明湿证的腑证，其他的则为阳明湿证之经证。

阳明病是实证，实则泻之，驱邪为其最基本的治疗原则。邪的主要部分是热邪，故清热泻下是阳明的治疗基本方法。清热，既要注意燥热，也要注意湿热。燥热原则上用辛寒清气，湿热原则上用苦寒燥湿的方法。

阳明病又要注意扶正。

首先，阳明病，除了升降出入严重障碍的病证外，一般都要扶正。凡是有升降出入严重障碍的证候都要不顾一切地攻下，如治疗大结胸证的大陷胸汤就没有扶正；而用于准大结胸证的大陷胸丸就开始用蜜扶正。

其次，一般情况下阳明病扶正的强度通常比太阳病强。麻黄汤作为太阳病的代表处方，扶正的药物只用了一两炙甘草，作为阳明病代表处方的白虎汤用了两味扶正药，粳米和炙甘草，其中的炙甘草就用了二两，是麻黄汤中炙甘草的两倍，而且当发现正气损伤较重时还加人参。

最后，对于个别特殊的阳明病，正气虚损的程度特别重，可以先扶正，后驱邪。有些阳明病患者可能是素体虚弱，但有可能攻，即使表现出虚象，综合评价虚损的程度不重，也可先处理阳明，再补其虚。关于这个问题，我们将在后面谈到具体病证时详细说明。

当然还有例外，就是用药宜轻宣灵动，为免扶正呆滞，也可不用扶正药，如栀子豉汤、大黄黄连泻心汤等。

阳明病的地位

一、阳明

千年老二

二、阳明的生理

（1）以足阳明胃经、手阳明大肠经，胃腑、大肠腑两经两腑的生理功能为基础

（2）阳明生理还与两个脏器相关：小肠、食道

三、阳明病的病理

（一）阳明病的病因

（二）阳明病的发病

（三）阳明病的典型表现

1.身热，汗自出，不恶寒，反恶热，脉洪大

2.阳明病不恶寒为常，恶寒为变

3.万物所归，无所复传

（四）阳明病的病机　胃家实

1.广义：胃家就是胃肠系统，实就是邪气盛实，包括六淫病邪

2.主要指热邪，里热盛实

3.狭义：偏重在腑证而不是经证

4.三阳阳明

（五）阳明病的定义

（六）阳明病的性质

1.里，实，热，阳

2.可以看作是外感疾病的中期的极期阶段

（七）阳明病的特点

1.临床表现突出，鲜明，容易察见

2.证候相对单纯

（八）阳明病的转归和愈后

1.转归有愈，传，留，死

2.愈后是良好的

（九）阳明病的分类

1.阳明经证与阳明腑证

2.阳明病还分燥和湿

四、阳明病的治疗原则

1.驱邪为其最基本的治疗原则

2.清热泻下是阳明病的治疗基本方法

3.阳明病要注意扶正