体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器进行气体交换后，使静脉血氧合为动脉血，再用动力泵将血液灌入体内，是一种有效替代肺和心脏的呼吸循环支持技术。ECMO又称体外生命支持。国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》重型、危重型病例治疗的呼吸支持中，把ECMO列入“挽救治疗”：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应当进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快考虑ECMO。

ECMO在为ARDS患者提供气体交换的同时，允许保护性肺通气的实施，从而使肺脏得到休息而为肺功能的恢复赢得时间。

在最优的通气条件下（FiO ₂≥0.8，潮气量为 6ml/kg，PEEP≥10cmH ₂O），如果无禁忌证，且满足以下条件之一即可启动ECMO：

1. PaO ₂/FiO ₂<50mmHg超过3小时。

2. PaO ₂/FiO ₂<80mmHg超过6小时。

3. FiO ₂=1.0，PaO ₂/FiO ₂<100mmHg。

4. 动脉pH值<7.25且PaCO ₂>60mmHg超过6小时，且呼吸频率>35次/min。

5. 呼吸频率>35次/min时，pH<7.2且平台压>30cmH ₂O。

6. 严重漏气综合征。

7. 合并心源性休克或者心搏骤停。

VV-ECMO为新冠肺炎患者呼吸支持首选模式。通常使用右侧股静脉和右颈内静脉为置管首选通路，股静脉作为引流通路，颈内静脉作为灌注通路。当新冠肺炎患者存在心源性休克或者心搏骤停时应使用VA-ECMO，一般选择股静脉和股动脉为置管通路。

ECMO前全面了解患者生命体征；呼吸机支持力度；现阶段动脉血气指标；血管活性药物的类型、剂量和浓度，血管活性药物由专用静脉通路经微量泵匀速泵入；知晓血常规、凝血常规、ACT、生化、肝肾功能、CT、细菌培养、超声心动图等各项检查结果；检查患者全身有无活动性出血，抽取配血标本、备血；记录相关数据，明确现阶段影响患者生命的各种危险因素。

重症医学科、外科、体外循环科医生共同超声评估血管，明确选择穿刺置管或外科切开置管建立ECMO，手术区域皮肤备皮。在患者全身肝素化建立ECMO之前，完成各种动脉、静脉血管穿刺。

一旦确定应用ECMO，请患者家属签署各项与ECMO相关的同意书并告知手术风险。在此过程中应注意个人防护，防止与患者家属无防护接触，家属按照二级防护标准进行防护。也可采用电话或者微信与家属沟通，家属签署电子版同意书，双方均保留相关文书的电子版。如患者无家属，应及时报备新冠肺炎中心指挥部相关人员，做好上报和记录。

在清洁区完成ECMO套包的预冲后送入隔离病房。ECMO术中护士与医生配合，严密观察患者术中生命体征变化、遵医嘱准确用药、观察用药后效果、监督无菌技术操作、记录数据。

目前暂时没有新冠肺炎实施ECMO治疗的院感控制策略、指南或者共识，但依据感染性疾病的基本原则进行：

尽可能地把需要ECMO支持的新冠肺炎患者安置于负压单间隔离病房。该病房应有两套以上氧气源接口和空气源接口，并有足够的电源接口。

ECMO设备、物资专项管理，一旦确定患者需要ECMO支持，在最短的时间内尽量一次性准备物资和耗材，单项流动，只进不出。备齐抢救物品于床旁，做好随时心肺复苏的准备。

ECMO医护人员必须进行新冠肺炎知识培训，确保能熟练正确穿戴医用防护口罩、护目镜、正压头套、防护服、隔离服、手套、鞋套等防护用品，实行三级防护。

限制人员流动，防止人员多次进出，减少感染机会。进行抽血、吸痰、纤支镜等操作时注意防止职业暴露。ECMO患者的护理人员需接受过ECMO专业理论知识和操作技能培训的专业护理人员。膜式氧合器气体排出口建议连接到负压排气系统，无此条件操作者应距离膜肺排气口1m以上距离，防止气溶胶喷溅污染。变温水箱排风口不得朝向患者及医护人员，防止可能的气溶胶污染。

使用过的废弃血液样本如ACT检测试剂管等需放入指定医疗垃圾桶。撤机后ECMO套包和穿刺管需放入专用污物袋密封，再外套两层黄色医用垃圾袋密封后贴“新冠肺炎”标签，按照感染性污物统一处理。

ECMO开始运行能迅速纠正机体缺氧状态，运行初期每小时监测动脉血气，了解酸碱纠正情况，氧分压、二氧化碳分压、乳酸变化情况。实施保护性机械通气策略，密切观察呼吸机气道压、气道峰压、平台压、肺顺应性等呼吸力学指标的变化以避免呼吸机所致的机械性损伤。支持阶段2～4小时监测动脉血气分析，使机体的氧供与氧耗平衡。新冠肺炎患者的人工气道强烈建议使用密闭式吸痰装置和人工鼻。封闭式吸痰管的密闭性以及人工鼻（过滤器）的过滤作用，能够减少患者呼出气体、飞沫以及气溶胶对环境的污染，有效降低职业暴露和院内感染的风险。同时患者在全身抗凝的状态下吸痰时应特别注意动作轻柔，吸痰负压小于150mmHg，避免损伤呼吸道黏膜。

危重型新冠肺炎患者常因发热、休克等原因造成血容不足，ECMO初始阶段患者血流动力学不稳定，血压波动较大，此时不要减少血管活性药物和正性肌力药物的使用量，床旁超声评估容量状态，指导容量治疗。在缺氧状态得到纠正，血流动力学稳定的情况下逐渐停止使用正性肌力药物和血管活性药物。注意观察患者生命体征变化，严密监测心率、心律、血压，记录小时尿量、动脉血气、肢体末梢循环、心电图的变化。输液必须使用容量泵匀速泵入，准确记录出入量。

ECMO套包预冲完成后运行变温水箱，设置水箱温度36～37℃以保证预充液的温度。ECMO运行中保持患者腔温36～37℃，温度过高增加机体氧耗，温度过低影响凝血机制。ECMO初始阶段尽可能高流量辅助，以偿还机体所欠的“氧债”，快速改善机体的缺氧状态。支持阶段根据PaO ₂和PaCO ₂调整膜肺通气量与血流量。

目前ECMO的氧合器、管道及插管基本都运用了肝素涂层技术，从而避免在ECMO运行过程中大剂量的全身肝素化。但仍然要密切观察患者插管处和手术创面的出血和渗血情况。ECMO运行初期每小时监测ACT的变化，同时动态了解凝血常规和血小板计数的变化。ECMO插管处用无菌敷料覆盖，没有明显渗血渗液时每3天更换一次，有明显渗血渗液时随时更换。

ECMO运行中患者全身肝素化，血小板和凝血因子逐渐被消耗，出血风险也逐渐增加，但如果抗凝不足，ECMO系统内形成血栓的可能性会增大，所以维持机体合理的抗凝状态十分重要。严密观察患者气道、消化道、尿道、手术切口、ECMO插管处、动静脉穿刺置管处有无出血，准确测定ACT。出血高风险患者，维持ACT在160～180秒，APTT 45～60秒。出血低风险患者，维持ACT在180～200秒，APTT 60～80秒。尽量避免不必要的穿刺、皮下和肌内注射。吸痰、口腔护理、鼻胃管护理时动作轻柔，避免损伤黏膜。每日监测血栓弹力图、血小板计数、血细胞比容，评估出凝血风险。当患者血小板计数低于50×10 ⁹/L时，及时通知医生补充血小板。患者有活动性出血，暂停肝素抗凝，降低ACT、APTT水平，及时补充血液制品，必要时外科缝扎止血，但抗凝水平的降低又会使ECMO管道内血栓形成机会增大，导致膜肺气体交换功能受损，必要时更换ECMO套包。

ECMO初期患者应充分镇痛镇静，使RASS为-3或-4，每小时观察瞳孔变化，准确记录。发现瞳孔异常变化，及时通知医生，配合给予相应处理措施。在ECMO中后期，中-轻度镇痛镇静，RASS 0至-2。有条件的医院可使用脑电双频指数（bispectralindex，BIS）或者脑氧饱和度监测仪监测镇痛镇静程度、意识深度。

ECMO管道连接接头处予二次封闭固定，避免管道崩脱。使用管道钳将管道二次固定于床上，严防挤压、扭曲、打折及脱落。患者翻身活动时，需专人固定管道。

预防感染是新冠肺炎患者ECMO重要的护理内容，具体措施如下。

患者房间使用多功能空气消毒机每日空气消毒3次，每次120分钟。地面用 1 000mg/L 的含氯消毒液或 500mg/L的二氧化氯消毒剂喷洒消毒。先由外向内喷洒一次，再由内向外重复喷洒一次，消毒时间应不少于 30分钟。设备表面、床围栏、床头柜等用 1 000mg/L 的含氯消毒液或 500mg/L 的二氧化氯消毒剂擦拭，作用 30分钟后清水擦拭干净。

严格的基础护理可有效减少ECMO的并发症。消毒湿巾擦拭患者全身1次/d，尿管护理和会阴冲洗2次/d，口腔护理4次/d。

严格手卫生。输液管道、微量泵和容量泵管道、三通每24小时更换一次。强烈建议新冠肺炎ECMO患者采血使用动静脉血液管理保护管路密闭式采血，避免开放式采血。

每日监测患者血常规和相关感染指标，动态了解有无贫血、感染指征。ECMO运行过程中由于变温水箱的使用，导致患者一般处于不发热状态，因此需做好痰液、血液、尿液、胸水等的细菌学培养，以便于提供治疗依据，及时调整治疗方案。

ECMO期间保护性通气策略的运用，需要定期膨肺。必要时纤支镜抽吸气道内分泌物。

ECMO患者胃肠道功能恢复，就应建立肠内营养。可有效避免肠道菌群移位带来的感染。同时注意观察患者肠内营养后有无腹胀、腹泻，避免误吸的发生。

保持床单元清洁，协助患者适时翻身，合理使用预防压疮的减压贴，预防压疮的发生。

ECMO置管股静脉或者股动脉都会影响下肢血供，同时为了防止导管脱出，要求插管侧肢体相对制动。严密观察下肢血运情况：足背动脉搏动、皮肤温度、下肢有无僵硬、苍白、肿胀；每日定位置测量下肢腿围；必要时可监测下肢灌注压力。如果发现异常，及时报告医生。

（1）膜肺的护理：观察膜肺有无血浆渗漏情况；检查管道和膜肺内是否有气体和血栓。出现膜肺颜色变深，表示膜肺内有凝血倾向。监测膜前、膜后血气以及泵前、膜后压力，泵前负压不超过-30mmHg，膜后压力不超过300mmHg，如压力过高，提示膜肺内血栓形成，可调整肝素剂量，防止血凝块增加。必要时更换膜肺。每日检查膜肺的气体通路，确保各个通路连接紧密。每日提高膜肺通气量2分钟，吹出膜肺内冷凝水。

（2）准确记录ECMO的转速和流量，如发现转速和流量不匹配，快速查找原因，积极处理。

（3）测定静脉引血端的压力，如发现静脉引血管抖动，及时评估患者插管是否移位，容量负荷是否达标。

（4）检查变温水箱是否正常工作，离心泵泵头声音是否正常，泵头下风扇是否转动；检查紧急备用的手摇驱动泵是否能正常使用。

股静脉插管直接拔除，按压2小时后再用沙袋加压压迫6小时。颈内静脉插管直接拔除，按压1小时。股动脉插管需行动脉修补术。拔管后观察穿刺点有无出血，监测凝血功能相关指标，必要时补充凝血因子，直到凝血指标恢复正常。