鲜红斑痣（nevus flammeus）又称葡萄酒色斑（port-wine stain，PWS，或称葡萄酒样痣，port-wine nevus）、毛细血管畸形、毛细血管扩张痣，目前ISSVA依然分类为“毛细血管畸形”，为后毛细血管微静脉畸形，国内外也有人直接称之为“微静脉畸形”，属于先天性、良性皮肤血管性疾病，俗称“红胎记（red birthmark）”，新生儿发病率在0.3%～0.5%，70%～80%好发于面部和颈部，尤其是三叉神经第一、二支支配区域（V ₂区最常见）；是一种以真皮上、中部毛细血管扩张为特征的良性先天性皮肤浅层毛细血管扩张，其特征是真皮乳头层及网状层中部的毛细血管和毛细血管后静脉扩张。绝大多数PWS位置表浅，平均血管深度0.46mm。

病理组织学表现为真皮乳头层毛细血管网扩张畸形（正常表皮下0.1～1mm处真皮乳头部位，主要位于300～600μm真皮浅层，直径为10～300μm丛状的血管扩张）（表6-4），而畸形血管的内皮细胞没有增生，管壁仍为单层内皮细胞被覆。按照微静脉管径的大小，毛细血管畸形（微静脉畸形）分为4级，多数病变呈逐渐发展趋势，从Ⅰ级变为Ⅳ级，颜色逐渐加深、变厚。

也有病理学研究发现部分鲜红斑痣中的多种组织成分属于错构现象，如葡萄酒色斑继发错构厚唇畸形可能是一种先天性多胚层发育不良，也可解释巨唇手术中出血量小等表现；此外，增殖期PWS病例的结节中除了包括类似化脓性肉芽肿的新生血管外，还包括了皮肤浅层的动静脉交通，也提示鲜红斑痣不是单纯的毛细血管畸形（微静脉畸形）。

婴幼儿期表现为界限清晰的粉红色斑片，压之褪色，随年龄增长，颜色变为深红色或紫色，如果不接受正规的激光或光动力治疗，部分患者病变区会增厚畸形，甚至形成丘疹或结节（进行性血管扩张，特别是头面部病灶）。也有研究显示，46岁时，2/3的鲜红斑痣出现肥厚、结节，出现肥厚的平均年龄为37岁。PWS在3岁时有自发消退的可能，但这种可能性极小。

该病可以仅有皮肤表现，也可以是一些综合征的部分临床表现，如Sturge-Weber综合征、Klippel-Trenaunay-Weber综合征。其中Sturge-Weber综合征也称脑面血管瘤病，表现为面部单侧损害（特别是V ₁区），同侧视网膜和脑脊膜血管瘤，可伴有青光眼和对侧轻度偏瘫或癫痫（发生在眼睑的PWS易伴有青光眼）。双侧鲜红斑痣可能会伴发神经系统疾病，如癫痫、精神发育迟缓等。Klippel-Trenaunay-Weber综合征为骨肥大性鲜红斑痣伴软组织和骨肥大，表现为身体单侧增大畸形，主要表现在四肢，尤其下肢多见，早期可能只表现鲜红斑痣，发育后出现单侧肢体增大畸形，可见动脉曲张和动静脉瘘，发生于眼睑或颊部者常波及黏膜，发生于小腿和足部的可出现痛性紫蓝色结节或斑块，并可破溃。

PWS也可以合并其他多种疾病，如与太田痣、伊藤痣等色素性皮肤病同时发生，称为斑痣性错构瘤样色素血管病（phakomatosis pigmentovascularis）。

中线附近的鲜红斑痣样病变是毛细血管畸形，可能是神经支配成熟延迟所致，经1～2次治疗后可以完全消退，不是典型的小静脉扩张性PWS。

PWS需要与中线型毛细血管畸形/微静脉畸形［也称新生儿焰色痣、天使之吻、鲑鱼斑（salman patch）、单纯痣（nevus simplex）］鉴别，后者见于25%～40%的新生儿，粉红色斑主要是位于中线部位，以颈部最常见，其次可发生在额间、眉间以及上唇人中、眼睑等部位，粉红色斑约50%在1岁内消退，多数3岁前消退，对于颈部不消退的红斑，PDL治疗非常有效。

鲜红斑痣的分型至今尚无统一标准。临床上，根据皮损的病变情况通常将PWS分为粉红型、鲜红型、紫红型、增厚型四型。与血管瘤不同，鲜红斑痣一般不能自行消退，因此治疗越早疗效越好，1岁之前开始治疗可能效果最佳。既往曾采用冷冻、同位素、手术、文身等方法，但大多疗效不佳，美容效果差。当今治疗鲜红斑痣的金标准是采用脉冲染料激光（pulsed dye lasers，PDL），通过选择性光热作用造成血管的破坏，如585nm、595nm的PDL由于其良好的穿透深度和吸收性，被国内外广泛应用。其他激光设备包括紫翠宝石激光、强脉冲光和组合的585nm/1 064nm激光设备也可用于鲜红斑痣的治疗。但激光的治疗参数均需根据患者的年龄、肤色以及皮损性质来进行调节，一般来讲需要多次治疗，存在部分皮损对治疗反应有效率较低、治愈率更低的缺点，尤其是对表皮有较多黑色素的国内患者。此外PDL还可能出现皮肤纹理改变和瘢痕形成，因此比较适合于儿童病变较轻（粉红色）的患者。

目前仍是临床上治疗鲜红斑痣的金标准。PDL波长已从最初的577nm增加到585nm、595nm，实现了更深的血管穿透作用。激光穿透组织的深度与靶血管的厚度有关，表层血管吸收激光能量后便不能达到深层，这也是为什么鲜红斑痣需要多次治疗。

目前有四家激光公司生产染料激光，设备型号包括N Light（585nm）；PhotoGenica V（585nm）、PhotoGenica V-Star（595nm）、Cynergy双激光血管治疗机（Multiplex）（激光能量为平顶式分布，治疗时光斑不需要重叠）、Cbeam（585nm）、Vbeam（595nm）、Vbeam Pefecta（595nm）（激光能量为高斯分布，治疗时光斑需要重叠10%），以及595nm Demobeam，其中Vbeam、Demobeam染料激光都自带冷却系统（dynamic cooling device，DCD，动态冷却装置）。

染料激光治疗后可能出现的不良反应：①疼痛；②紫癜，淤血，肿胀；③脱色，水疱，结痂；④感染，面部（当治疗面部）或生殖器部位（当治疗腿部）单纯疱疹的激发；⑤色素沉着/色素减退；⑥皮肤组织改变/瘢痕；⑦皮损持续存在，治疗无反应等。

脉冲染料激光（PDL）的波长为585nm、595nm，脉宽为0.45～40ms，近似穿透深度为0.3～1.2mm。能量密度为6～8J/cm ²的585nm PDL所能凝固血管的最大深度为0.65mm（平均为0.37mm）。治疗前对表皮冷却，一是有镇痛作用，二是提高治疗能量后不会增加瘢痕、色素改变的发生概率。

儿童PWS由于血管直径相对较小，可以采用585nm、脉宽0.45ms染料激光治疗（血管直径10～50μm）；成人PWS或较大的曲张血管，宜采用595nm、脉宽1.5～6ms染料激光治疗。

PWS越早治疗效果越好，有研究显示，PWS出生至2岁面积增加3倍，2～8岁继续增长2倍。有报道2岁之前采用PDL治疗可以获得87%清除率，3～8岁开始治疗可获得78%清除率，16岁以后治疗可获得73%清除率。有研究显示14岁以下儿童经过平均6.5次治疗后完全清除。一次治疗后的平均褪色率为53%。不同研究显示，由于治疗年龄、皮损情况、治疗设备及参数等不一，治疗的次数、效果也不尽一致。染料激光治疗时可以选用大光斑（10～12mm）治疗，以减少漏靶区域。成人PWS可能需要更多次数的治疗。

PWS通常需要5～10次PDL治疗才能逐步改善和治愈，治疗间隔时间通常为4～8周（由于临床上有时可以见到所谓血管复通的现象，建议常规情况下，争取1个月治疗1次，如果出现色素沉着，可以外用氢醌霜，并适当延长治疗时间）（图6-3、图6-4）。颈部、躯干疗效相对好一些，位于面中线区域、面部V ₂区及四肢的PWS治疗效果相对差一些。

外用表面麻醉剂可以引起局部血管收缩，可能会影响疗效，建议一般情况下不要使用。表皮冷却能够减轻疼痛及治疗后不良反应，建议加强表皮冷却情况下，加大能量密度，以便获得更好的治疗效果；表皮冷却情况下，脉宽1.5ms时，能量密度≤16J/cm ²都是安全有效的。

治疗无效的患者可能与病变血管内神经分布数目下降有关。

治疗副作用包括水疱、结痂、色素脱失、色素沉着（一般情况下2～3个月可以消退）、萎缩性瘢痕、增生性瘢痕（使用异维A酸的患者，最好停用1～2年后再行激光治疗），所有的副作用一般可于1年内自行消退。

PWS患者可能会复发，有研究显示，PWS病灶1年内复发率3%，1～2年为20%，2～3年复发率为40%。也有临床观察显示治疗后10年时复发率为20%。复发可能与血管再灌注有关，研究显示，PDL+1%雷帕霉素软膏可以在使用较低光辐射剂量的同时达到良好的效果，仅治疗1次，18周之后无血管再生。PDL激光治疗联合1%雷帕霉素软膏可显著提高PWS疗效。雷帕霉素［rapamycin，或称西罗莫司（sirolimus）］可调节激光术后血管的愈合反应以及相应浅、深层血管丛的再生、重建，从而加强、维持激光效果。也有研究显示，PDL治疗后，联合外用血管生成抑制剂咪喹莫特（imiquimod），每周3次、连续8周，可以显著减少红斑。

李敏等进行大样本治疗时，发现595nm脉冲染料激光治疗鲜红斑痣的有效率达到76.73%。但事实上595nm PDL治疗粉红型及紫红型PWS疗效确定，而对发生增厚及形成结节的PWS皮损虽有所减退、变淡，但难以达到完全消退，治疗效果不理想。国内也有采用PDL联合药物（博来霉素+地塞米松）局部注射治疗PWS取得较单一PDL更好的疗效。

双波长激光器整合了脉冲染料激光（585nm）和Nd：YAG激光（1 064nm），既增加了疗效，也减轻了1 064nm激光的不良反应。先发射低于紫癜阈值剂量的PDL，瞬间将含氧血红蛋白转化成高铁血红蛋白，而高铁血红蛋白对1 064nm Nd：YAG激光吸收率比含氧血红蛋白高3～5倍，较低能量的1 064nm Nd：YAG激光即可达到单波长激光治疗效果，并且紫癜、瘢痕等不良反应发生率也大大降低。有研究表明在各类型鲜红斑痣治疗中，联合585nm PDL及Nd：YAG两种激光治疗，各型显效率分别为粉红型90.70%，紫红型30.0%，增厚型34.62%（治疗参数见表6-5）。

一般来说，<3岁的PWS，以及位于阴囊、毛囊、口腔黏膜的PWS，最好采用单波长585nm的PDL治疗；而眼皮、躯干、四肢部位的PWS可以考虑双波长染料激光治疗。

由于穿透深度可达5～6mm，且黑色素对这一波段激光吸收率低，适用于紫红型与增厚型PWS治疗。有报道使用长脉宽1 064nm Nd：YAG激光治疗PWS患者，清除率>75%的患者为19%，64%患者有效率达50%～70%，仅2例患者清除率<25%。由于长脉宽Nd：YAG 1 064nm激光穿透深、血红蛋白吸收率低，治疗时需要较高的能量，易引起非选择性热损伤，瘢痕发生率较高（治疗窗口窄），临床使用需谨慎，而且必须采用适当的表皮冷却措施。每次治疗间隔时间4～6周。

长脉宽1 064nm Nd：YAG激光采用能量密度120～145J/cm ²，脉宽15～50ms，光斑直径3mm，脉冲数1～3个。术后冰袋冷敷20～30min。

也有采用长脉宽1 064nm Nd：YAG激光联合IPL治疗改善皮损颜色、减少复发率。

对于PDL治疗抵抗的较浅表的鲜红斑痣患者，可以用532nm KTP激光（脉宽9～14ms、能量密度18～24J/cm ²）治疗。

长脉宽755nm翠绿宝石激光与长脉宽1 064nm Nd：YAG激光对增厚型、深紫PWS治疗有效，可以用于PDL治疗抵抗的患者。因为PWS主要表现为微静脉血管畸形，静脉血管脱氧血红蛋白含量远高于含氧血红蛋白，故长脉宽755nm翠绿宝石激光疗效优于长脉宽1 064nm Nd：YAG激光。部分结节肥厚性PWS亦可配合使用超脉冲CO ₂激光。然而长波长的激光易增加产生水疱、水肿、结痂、瘢痕等激光不良反应的风险，临床上仍需谨慎。治疗终点为轻微的灰蓝色改变、几分钟之后变为深色紫癜。

作为一种非相干光，能产生多种波长的可见光和近红外光。可根据血管的口径、深浅采用不同滤光片或手柄得到不同波段用于治疗。董小红等分析评价强脉冲光系统对于面、颈部鲜红斑痣的治疗，结果表明强脉冲光治疗鲜红斑痣疗效显著，82.1%的患者达到>50%的清除率，其中28.6%的患者达到>75%的清除率；而模拟结果显示强脉冲光系统和595nm染料激光系统的光子在血管中的光能量分布比577nm激光系统的光子更为均匀，穿透深度更大。有人建议红色和淡红色鲜红斑痣选用脉冲持续时间为2.5～5ms的强脉冲光治疗，而紫色的鲜红斑痣可能需要更长的脉冲持续时间以及多个脉冲。一般与脉冲染料激光或可变脉宽1 064nm Nd：YAG激光联合用于鲜红斑痣，亦可作为PDL激光治疗无效或患者期待较小紫癜反应的选择。每次治疗间隔时间3～6周（常规治疗间隔时间1个月）。

IPL对粉红色、鲜红色PWS有一定的效果，总的来说，疗效低于PDL。由于表皮黑色素竞争性吸收，肤色黑的患者效果欠佳，易出现炎症后色素沉着。

也有研究显示，只要参数设置合适，IPL也可以取得比较好的治疗效果，以PhotoDerm VL为例，550nm滤光片、双脉冲（2.4ms、4.0ms）、10ms脉冲延迟、能量密度为35～42J/cm ²；或570nm滤光片、双脉冲（3.0ms、6.0ms）、20ms脉冲延迟、能量密度为40～45J/cm ²；或590nm滤光片、三脉冲（3.0ms、4.0ms、7.0ms）、30ms脉冲延迟、能量密度为50～60J/cm ²。也可以采用单脉冲治疗，如550nm滤光片、能量密度为30J/cm ²；570nm滤光片、8.0ms单脉冲、能量密度为40J/cm ²；590nm滤光片、能量密度为50J/cm ²；对于肤色深的患者，使用长波长滤光片，以减少黑色素能量吸收，并且采用双脉冲或三脉冲治疗。

BBL治疗血管性病变时，使用590nm或560nm滤光片，能量密度为15～20J/cm ²，脉宽15～20ms，表皮的温度控制15℃左右，重复1～3遍（图6-5）；适用于面部毛细血管扩张症等治疗；对于部分PWS也有较好的治疗效果（560nm、590nm滤光片，能量密度13～15J/cm ²，脉宽10ms）。

对于PDL治疗抵抗的患者，还可以采用DPL治疗，采用500nm手具、光斑面积1cm×3cm、脉宽10～12ms、能量密度10～13J/cm ²（Ⅰ～Ⅲ型皮肤）或脉宽12～15ms、能量密度6～10J/cm ²（Ⅳ型皮肤）。对于血管细、浅的PWS，可以采用脉宽10ms，对于血管粗、深的PWS，可以采用脉宽15ms（深加热）。间隔3～4周治疗一次。部分患者有比较好的治疗效果。

鲜红斑痣一直是皮肤血管性疾病治疗的难题之一，针对部分鲜红斑痣患者采用PDL技术无法获得满意结果的情况，从20世纪90年代开始我国学者就开始探索应用光动力治疗鲜红斑痣。1991年顾瑛等率先通过在人脐静脉和鸡冠模型试验中验证了PDT能够选择性地破坏真皮浅层微血管内皮细胞，而不损伤表皮层，并探讨了不同剂量光敏剂、不同光源和不同光剂量治疗鲜红斑痣患者的褪色效果。之后国内多位专家都探索了基于不同光源的光动力疗法治疗鲜红斑痣的疗效。王娇等研究了强脉冲光联合外用5-氨基酮戊酸对鲜红斑痣动物模型鸡冠的损伤效应，认为IPL与ALA的联合应用可能导致鸡冠真皮毛细血管的热损伤作用增强并诱导更深处血管内皮细胞发生凋亡，二者联用可以提高IPL的治疗作用。另有报道，PDT与PDL联合应用可克服各自治疗的缺陷，PDT治疗后使用PDL治疗可以将两种方法的光化学和光热作用结合起来，提高PDT血管损伤效果，也可以减少总照射时间并将瘢痕形成等副作用降到最低。目前为止，中国学者积累了使用PDT治疗鲜红斑痣最广泛的经验。1997年林晓曦等首次在国际上报道了光动力治疗鲜红斑痣的成功经验。苑凯华等对PDT与PDL联合应用的临床价值进行了探索，鉴于PDT治疗后，残余的鲜红斑痣病灶变得分散且厚薄不一，可采用PDL进行点状扫描治疗以获得较好的临床效果；两种疗法的联合应用可大小光斑互补、集中分散治疗互补、减少治疗次数和缩短疗程、缩短避光时间和减少光敏反应的发生，并减少麻醉次数；对于难治性紫红型和增厚型病灶，联合疗法也能取得较好的效果。治疗后血管再通或再生可导致治疗失败。一项初期临床研究显示PDL联合局部外用血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂（如咪喹莫特），可以阻止这种血管再生，巩固疗效。

血卟啉单甲醚（HMME）属于第二代光敏剂，其结构明确、代谢迅速，因而具有反应轻、不良反应少、避光期短的特点，可在短期内重复治疗。2001年我国一项较大样本的回顾性研究分析比较血卟啉单甲醚与血卟啉衍生物（HpD）作为光敏剂行光动力治疗鲜红斑痣的临床疗效及不良反应。鲜红斑痣患者1 216例，粉红型占13.2%，紫红型占68.3%，增厚型占18.4%。静脉注射HpD或HMME 3～7mg/kg后予LED、铜蒸气激光、532nm KTP激光或氩离子激光照射，功率密度50～100mW/cm ²，能量密度90～540J/cm ²；常用波长（532±10）nm、功率2～10W的连续激光或LED光源治疗。随访观察结果显示HMME-PDT和HpD PDT对各型鲜红斑痣均能有效地消除病变颜色，所随访的1 632个病灶在2个月～ 9年的随访期内未见复发。2010年沈玲悦等在Ⅱa期临床试验基础上，探索注射用血卟啉单甲醚联合532nm激光光动力治疗微静脉畸形的最佳剂量，结果显示注射用血卟啉单甲醚光动力疗法用于微静脉畸形是一种安全、有效的方法，且高剂量组（5mg/kg）的疗效明显优于低剂量（2.5mg/kg）组和对照组，各组间不良反应发生率无显著差异。2011年赵邑报道了首个血卟啉单甲醚光动力治疗鲜红斑痣的前瞻性临床试验，研究结果显示血卟啉单甲醚5mg/kg+532nm连续激光照射20～30min，治疗有效率达80%～94.7%，常见的不良反应主要为自限性的光敏性皮炎及色素沉着。2013年，我国国家食品药品监督管理总局批准血卟啉单甲醚上市。

光动力治疗鲜红斑痣的原理（表6-6）在于光敏剂经静脉注射后立即在血液中形成浓度高峰，并被血管内皮细胞迅速吸收，此时给予适当剂量和特定波长的激光照射，畸形扩张的毛细血管网因富含光敏剂而被破坏，真皮血管外间质与正常表皮细胞因不含或少含光敏剂而不受损伤，这样既有效地破坏了畸形的毛细血管网，又能完好地保留其上面及周围的正常组织，即所谓选择性封闭效应。国内临床实践已经证实PDT治疗鲜红斑痣具有以下特点：①高选择性；②治疗后无瘢痕，不损伤表皮层和真皮深层；③疗效稳定可靠，鲜红斑痣扩张畸形的毛细血管网经PDT治疗后，一旦被破坏，便难以修复再生，复发的可能性很小；④消退均匀，治疗次数少；⑤治疗时间短，处置方便；⑥毒性低，安全，可以多次重复治疗等特点。鉴于PDT在诸多方面的优势和潜力，目前是治疗鲜红斑痣的最佳手段（图6-6）。PDT治疗鲜红斑痣使用的光敏剂有血卟啉衍生物、癌光啉、HMME等（目前采用HMME），剂量3.0～7.0mg/kg；光源可用氩激光、铜蒸气激光、KTP激光、氪离子激光和全固态532nm激光；激光功率密度50～100mW/cm ²，能量密度90～540J/cm ²，光斑直径2～9cm。但PDT治疗鲜红斑痣也存在一定的缺点，即治疗后需长时间避免阳光和强光直射，如静脉用光敏剂HMME避光时间最短也需要2周，给患者生活带来一定的不便，也局限了它的使用。

光动力疗法具有照射和皮损消退均匀，治疗次数少，疗效安全可靠等优点（表6-6）。吴秋菊等比较了光动力疗法与脉冲染料激光对于鲜红斑痣的疗效，表明PDT单次治疗的疗效明显优于PDL；PDT和PDL治疗组不良反应发生率无明显差异，主要为治疗后色素沉着，3～6个月内自行消退。Zhang等比较PDL和PDT对儿童面部鲜红斑痣的疗效，结果显示二者对粉红型和鲜红型效果无明显差异；但对紫红型，PDT明显优于PDL，且额部、颊部及下颌处反应最好，PDT组色素沉着和瘢痕发生率明显低于PDL组。但在光动力治疗中出现水肿、疼痛、结痂、光敏反应等问题仍需引起注意。

国内Ⅲ期临床试验结果显示，HMME 1次治疗后基本痊愈率为7.9%，2次基本痊愈率为28.10%；1次治疗后总显效率为42.6%，2次治疗后总显效率为64.00%；1次治疗后总有效率为90.10%，2次治疗后总有效率为97.40%。Ⅳ期临床试验增加能量密度、总能量后，疗效增强且安全性良好。

另有结果显示，1次治愈率可达12.50%，显效率达50%。最快10d出现效果，最慢2个月见效。20世纪90年代顾瑛等使用HpD-PDT治疗鲜红斑痣，大量临床数据表明，有效率达98%以上，10年随访未见复发。

鲜红斑痣光动力治疗建议2～3个月治疗1次，最短不小于2个月，需要多次治疗。光动力治疗效果欠佳者，仍可以考虑染料激光治疗。