第六章　皮肤血管性疾病的激光治疗

临床上血管性疾病分为先天性和获得性两大类。先天性血管性疾病又分为血管瘤（hemangioma）和血管畸形（vascular malformation）。两者根本区别在于是否存在血管内皮细胞的异常增殖，血管瘤是一种内皮细胞异常增生，而血管畸形内皮更新正常。免疫组织化学研究证实，婴幼儿血管瘤组织中葡萄糖转运蛋白1（GlUT-1）表达阳性，而血管畸形则表达阴性；另外，增殖期血管瘤患者血清中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和雌二醇水平、尿液中碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等明显升高；而细胞凋亡基因 bcl-2在血管畸形中呈高表达。血管畸形分为动脉畸形、静脉畸形、毛细血管畸形（微静脉畸形）、动静脉畸形和淋巴管畸形等。获得性血管性疾病主要包括毛细血管扩张、樱桃状血管瘤、化脓性肉芽肿、静脉湖、腿部静脉异常等。

表浅血管瘤或血管畸形的诊断较为容易，位置较深的血管瘤或血管畸形应行体位移动试验和穿刺检查予以确定；对动静脉畸形以及深层组织内的静脉畸形、巨囊型淋巴管畸形等，为了确定其部位、大小、范围及其吻合支的情况，可以采用超声、动脉造影、病变腔造影、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRI或MRA）等协助诊断，并为治疗和疗效评价提供依据。

16世纪50年代Horentine第一次描述了动静脉瘘畸形患者的临床表现。1982年，美国Mulliken教授基于血管内皮细胞生物学特性的分类方法，将血管性疾病分为血管瘤和血管畸形。1999年Waner和Suen在Mulliken等研究的基础上又加以补充和完善，提出了更新的分类。2002年，中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会召开的全国口腔颌面部血管瘤治疗与研究学术研讨会上，重新明确了血管瘤及血管畸形的概念、分类和命名，并一致推荐应用Waner和Suen的分类命名。表6-1列举了部分常见的血管性疾病的新旧分类及命名对照。

1996年国际脉管性疾病研究学会（International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA）对血管性疾病进行系统了分类（表6-2）。

ISSVA于2014年对血管性疾病进行了最新分类，并于2018年5月进行了修订。最新的ISSVA分类将血管性异常分为血管肿瘤（良性、局部侵袭、恶性肿瘤）、血管畸形（毛细血管畸形、淋巴管畸形、静脉畸形、动静脉畸形、动静脉瘘、混合血管畸形及相关综合征等）。最近10年的ISSVA分类更全面、细致，并列举了基因与血管性疾病的关系。其中ISSVA依然将鲜红斑痣分类为“毛细血管畸形（capillary malformation）”，国内外也有人直接称为“微静脉畸形（venular malformation）”，但是考虑到国外依然习惯性称为葡萄酒样痣，病理上有些表现仍不能完全以毛细血管畸形/微静脉畸形解释，而国内也习惯性称为鲜红斑痣，因而本书还是沿用鲜红斑痣名称。

随着激光技术的不断发展，皮肤血管性疾病已经成为激光治疗的主要适应证之一。1981年Apfelberg采用氩激光治疗增生期浅表皮肤血管性疾病，受到当时业界的广泛关注。20世纪80年代出现的脉冲染料激光，成为血管性皮肤疾病的另一个里程碑。增生血管中的血红蛋白（hemoglobin，Hb）吸收激光能量后，通过热传导使血液凝固破坏、血管收缩闭合，从而达到促进瘤体消退而对周围正常组织损伤最小的效果。氧合血红蛋白是治疗血管疾病激光的主要靶基，氧合血红蛋白的主要吸收峰值在418nm、542nm（α吸收峰）及577nm（β吸收峰），因418nm穿透深度较浅，目前应用的波长范围为后两个及800～1 100nm的宽吸收带。PWS可能更好的激光治疗波长为630～780nm，而Nd：YAG激光对动脉血管治疗可能优于静脉血管疗效。

虽然血管性皮肤病治疗的靶色基为氧合血红蛋白或还原血红蛋白，但是治疗的靶组织却是异常的血管，分布在不同的深度，因此，波长、脉宽、血管直径、TRT及光电设备的选择都同样重要（图6-1、表6-3）。在选择性光热作用中，激光-组织间相互作用的很多细节并不是特别清楚。有研究表明，激光还可能通过引起血管内皮细胞分子生物学改变，进而导致调节肿瘤血管异常增生的因素发生改变，最终抑制血管内皮细胞异常增生。除上述提及的激光器，目前应用于临床的激光器还有KTP激光器等。

与激光相比，强脉冲光优势在于波长较宽，覆盖还原血红蛋白的各个吸收峰；脉宽范围大，可调范围能够与畸形或增生的血管弛豫时间相匹配；能量分布均匀，有助于血管壁从四周产生热坏死，术后不良反应明显少于激光。IPL主要是针对直径偏细的血管，常使用560nm滤光片，也可使用540nm、570nm、590nm等滤光片。在临床上可应用于毛细血管扩张、鲜红斑痣、浅表性血管瘤等治疗。

顾瑛院士等在1992年应用氩激光光动力治疗鲜红斑痣获得成功，为血管性疾病治疗提供新的思路。该方法的治疗机制为光敏剂经静脉进入人体后首先在血液中形成浓度高峰，然后迅速进入血管内皮细胞，聚集并逐渐达到峰值，给予适当波长的激光或其他光源照射激励发挥光动力效应，破坏血管内皮细胞达到治疗目的。此法避免了激光治疗中易出现的瘢痕等不良反应，但仍需面对治疗后的光敏或光毒作用。近年来新型光敏剂血卟啉单甲醚开始应用于临床，该药在体内分布迅速、不易蓄积，克服了正常组织中的持久性光毒反应，提高了疗效。

尽管激光技术的应用提高了皮肤血管性疾病的治疗效果和安全性，但迄今没有一种激光可以治疗所有血管性疾病，部分也无法达到满意的治疗效果，因此血管性疾病的治疗尚需要继续探索。