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第五章 脊柱
1.寰枕关节增宽
The Broad Atlantal-Occipital Joint
表现
寰枕关节增宽在颈椎X线侧位片和CT多平面重建显示，表现为枕骨髁相对于寰椎侧块向前、后、侧方和纵向移位（图5-1-1）。CT多平面冠状重建对寰枕关节侧方脱位，矢状重建对寰枕关节前、后和纵向脱位具有重要诊断价值。
解释
寰枕关节由枕骨髁和寰椎侧块构成，主要靠关节囊及周围韧带固定。寰枕关节的直接稳定结构有侧块关节囊、寰枕前膜、寰枕后膜和项韧带。间接稳定结构有枕枢间韧带，如覆膜、翼状韧带和齿突尖韧带 ［1］。Werne ［2］认为，覆膜和翼状韧带是寰枕间主要稳定结构，切断二者会引起颅骨前移。
寰枕关节损伤机制包括轴向压缩、牵拉损伤和侧旋损伤 ［3］。轴向压缩通常见于高处坠落伤或直接打击头部使颅骨压向颈椎时。牵拉损伤常见于突然减速时，尤其当躯干处于固定状态，如机动车突然刹车，头部继续向前移动使覆膜和翼状韧带受到牵拉损伤所致。侧旋损伤常见于被迫轴向旋转或侧弯时，对侧翼状韧带或翼状韧带骨附着处牵拉损伤。依据损伤机制及严重程度 ［4］，寰枕关节损伤分为：轻度韧带扭伤、寰枕关节脱位、稳定或不稳定骨折。
讨论
寰枕关节脱位（atlanto-occipital dislocation，AOD）分非创伤性和创伤性两种。非创伤性寰枕关节脱位病因尚未完全明了。Wiesel等 ［5］认为上段颈椎先天性融合使寰枕关节受异常应力反复作用，引起寰枕关节脱位。枕骨髁先天畸形、类风湿性关节炎等均可导致寰枕关节和寰枢关节失稳甚至脱位 ［6］。
Traynelis等 ［7］依据颈椎X线侧位将寰枕关节脱位分为三型：Ⅰ型，前脱位，枕骨髁相对于寰椎侧块向前移位，临床上最常见，偶见单侧脱位；Ⅱ型，纵向脱位，枕骨髁相对于寰椎侧块垂直向上移位≥2mm，常并发寰枢椎脱位；Ⅲ型，后脱位，枕骨髁相对于寰椎侧块向后移位，此型相对少见。
图5-1-1 寰枕关节脱位
A.枕骨髁与寰椎上关节面间距增宽≥2mm（箭头），寰枕关节脱位；B.BDI：枕骨大孔前缘中点到齿状突之间的距离>12mm，寰枕关节脱位（箭头）；C.枕骨髁与寰椎上关节面间距增宽（长箭头）寰枕分离。双侧枕骨髁前下角撕脱（短箭头）；D.左侧枕骨髁撕脱骨折（箭头）
寰枕关节脱位常用的诊断方法有两种（图5-1-2）：
（1） Powers指数 ［8］：
寰椎前弓后侧皮质（A点），枕骨大孔后缘中点（O点），枕骨大孔前缘中点（B点），寰椎棘突椎板间线（C点），正常人BC与AO的长度比（BC/AO）约为0.77，若比值≥1，可诊断寰枕关节半脱位或全脱位。
（2） BAI-BDI法：
Harris等 ［9-10］测量BAI（basion-axial interval）和BDI （basion-dental interval）两个径线。BAI：枕骨大孔前缘中点到枢椎椎体后侧皮质线之间的距离（图B①）。BDI：枕骨大孔前缘中点到齿状突之间的距离（图B②）。正常人BAI或BDI间距<12mm。寰枕关节脱位患者BAI或BDI间距≥12mm。寰枕关节损伤通常并发枕骨髁骨折或寰椎骨折。Anderson ［11］将枕骨髁骨折分为三型：Ⅰ型，枕骨髁粉碎骨折；Ⅱ型，骨折线累及枕骨髁的颅底骨折；Ⅲ型，由于翼状韧带牵拉导致枕骨髁撕脱骨折。颅底CT检查是主要的检查方法，通常采取横断面CT扫描并冠状面重建，可显示翼状韧带和十字韧带的形态、骨折类型及移位程度 ［12］。
图5-1-2 寰枕关节脱位测量示意图
A.寰椎前弓后侧皮质（A点），枕大孔后缘中点（O点），枕大孔前缘中点（B点），寰椎棘突椎板间线（C点），BC与AO的长度比（BC/AO）在正常人为0.77，若比值≥1，可诊断寰枕关节半脱位或全脱位；B.BAI：枕骨大孔前缘中点到枢椎体后侧皮质线之间的距离被称为枕骨大孔前缘中点与枢椎体后侧皮质线间距（图B①黑箭头）。BDI：枕骨大孔前缘中点到齿状突之间的距离被称为枕骨大孔前缘中点与齿状突间距（图B②黑箭头）
寰椎骨折分为三种类型 ［13］：Ⅰ型，寰椎后弓骨折；Ⅱ型，寰椎侧块骨折，多位于一侧，骨折线通过寰椎关节面前后部；Ⅲ型，寰椎前后弓骨折，即Jefferson骨折或爆裂性骨折。颈椎X线侧位片可清晰显示寰椎后弓骨折，并测量寰齿间距。若测得寰齿间距>3mm，提示合并齿状突骨折或横韧带撕裂，为不稳定骨折。颈椎开口位片可清晰显示侧块移位，若两块移位距离之和达6～9mm，则提示横韧带完全断裂，为不稳定骨折。CT可清晰显示寰椎前后弓的骨折线。寰椎侧块内侧缘撕脱骨折片是横韧带撕裂征象，提示骨折不稳定。
判读要点
● 寰枕关节增宽是寰枕关节脱位的直接征象；
● Powers指数≥1；
● BAI或BDI间距≥12mm；
● 枕骨髁与寰椎上关节面的距离，成人正常值为<2mm，儿童为<5mm。
参考文献
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