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第四节 其他专科技术护理
一、俯卧位通气护理
俯卧位通气是一种肺保护性通气策略，有利于改善重症患者的氧合。
（一）操作前准备
1.准备软枕3～4个，减压敷料若干，负压吸引装置处于备用状态。
2.操作前2h停止鼻饲，翻身前夹闭或外接胃肠引流袋。
3.操作前充分清除气道及口、鼻腔分泌物。
4.妥善固定各种管路，避免牵拉。
5.充分做好镇静镇痛，血流动力学稳定后操作。
（二）操作步骤
1.取下电极片，给予指脉氧监测仪监测。
2.至少由5人同时实施体位变换。
（1）1人位于患者床头，负责头部及气管插管；两侧各2人。
（2）先转为侧卧位，再转为俯卧位，在患者双肩、胸部、髂骨等受压部位垫软枕。
（3）头偏向一侧，在受压侧头部垫上U形枕垫，预防气管导管受压。
（4）双上肢平行置于身体或头部两侧。
3.连接并打开所有静脉通路，妥善固定引流管。
4.贴电极片于背部，连接并进行监测。
（三）注意事项
1.密切监测患者生命体征，若出现长时间心律失常、SpO 2降低不能纠正，应立即停止。
2.遵医嘱及时采集血气分析。
3.俯卧位前、中、后均需检查管路的固定情况。
4.适当抬高头部并空出眼部与耳郭，防颜面部水肿及角膜损伤。
5.观察受压部位皮肤情况，每2h改变头部及上肢位置，预防压力性损伤。
二、床旁血液净化护理
（一）上机步骤
1.物品准备 置换液、生理盐水、5%碳酸氢钠注射液，遵医嘱准备抗凝剂；在患者深静脉导管外露处铺无菌治疗巾。
2.评估深静脉导管通畅性。
（1）抽出2～3ml回血打在纱布上，检查有无血栓。
（2）用20ml注射器5s内迅速抽出20ml回血，并缓慢注入。
（3）若回血不畅及时调整管路位置，必要时重新留置。
3.用生理盐水脉冲式冲洗深静脉导管待用。
4.安装管路，动脉端用三通接头连接生理盐水；静脉端用2个三通接头分别连接生理盐水及5%碳酸氢钠，遵医嘱调节5%碳酸氢钠泵速。
5.检查各处连接是否牢固，防止渗漏。
6.打开所有管路并开机。
7.检查血液净化管路动静脉端压力、跨膜压，若有异常，及时处理。
8.准确记录开始时间及各项设定参数。
（二）下机步骤
1.生理盐水冲洗深静脉导管动脉端后，冲洗血液净化管路。
2.20ml生理盐水脉冲式冲洗深静脉置管双腔，确认无回血后用肝素盐水正压封闭管腔。若患者凝血功能异常，可遵医嘱选择生理盐水封管。
3.准确记录血液净化结束时间及置换液和滤出液量。
4.关机并卸除装置。
（三）注意事项
1.严格无菌操作，更换置换液时保证无菌。
2.保证管路通畅，避免打折，维持入液匀速。
3.加温装置调至适当温度，防止患者发生低体温。
4.严密监测患者情况，尤其是血压、电解质水平及凝血功能。
5.密切观察患者全身皮肤有无发红、瘙痒、荨麻疹等过敏反应；若同时伴有寒战、血压下降、四肢冰凉等情况，提示有过敏性休克的危险，应及时处理。
6.滤出液用含氯消毒剂（2 000mg/L）浸泡30min后再倾倒。
三、体外膜肺氧合护理
体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）指通过静脉内插管将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合排出二氧化碳后，再用驱动泵将血液经动脉或静脉灌入体内的心肺支持技术。目前临床常用的ECMO模式有“静脉-静脉”ECMO（V-V ECMO）和“静脉-动脉”ECMO（V-A ECMO）2种，前者适用于仅需要呼吸支持的患者，后者可同时完成心肺替代治疗。
（一）管路护理（图5-6）
图5-6 ECMO管路护理
1.妥善固定管路，用面积大于10cm×15cm的无菌透明贴膜固定导管；做好插管深度交接班。
2.保持管路通畅
（1）观察泵的转速与流量，保证流量稳定。体位改变、吸痰等操作可能引起导管不畅，进而导致流速下降。
（2）保证ECMO的密闭性。
（3）避免管路打折与扭曲。
（4）保持泵与膜肺位置稳固，若静脉管路抖动，考虑是否引流不畅或容量不足。
（5）密切观察有无血栓、松动、渗漏等情况，必要时给予处理。
3.穿刺部位护理
（1）观察穿刺部位有无活动性出血、渗血、肿胀等情况。
（2）常规每48h换药一次；有少量渗血时可压迫止血，每24h换药一次；伤口渗血较多时按需更换。
（二）注意事项
1.密切监测各项指标
（1）循环功能：包括心输出量、肺动脉压、肺动脉楔压、PAP、MAP及CVP。严密心电监护，及时发现并处理心律失常。
（2）氧代谢情况：静脉血氧饱和度（SVO 2）应维持在65%～75%，氧分压（PaO 2）应维持在200～300mmHg，二氧化碳分压（PaCO 2）应维持在35～50mmHg。
（3）灌注流量：灌注过高时，需检查管路是否有扭曲、打折、受压等。
（4）凝血功能：定时监测凝血指标，维持活化凝血时间在160～200s，必要时遵医嘱输注血液制品。
（5）血栓：观察患者足背动脉搏动，下肢有无发绀、肿胀及皮温变化等情况，每班监测患者腿围，发现异常及时处理。
（6）尿量与尿色：维持尿量大于2ml/（kg·h）；若小于0.5ml/（kg·h），提示肾功能受损；出现严重的血红蛋白尿或肉眼血尿，提示溶血。
（7）意识：一般维持患者RASS镇静评分在-4～-3分，定时观察患者瞳孔和GCS。
2.尽量减少穿刺次数，吸痰、清洁口腔、留置胃管时，动作轻柔，预防出血。