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第三节 常见的微生态失衡——肠道菌群失调
肠道菌群失调（intestinal dysbacteriosis）是临床上最常见的微生态失衡表现方式之一，指定居于肠道的正常菌群在种类及数量上发生改变，超过正常范围，表现为肠道菌群中占绝对优势的革兰阳性（G +）杆菌（绝大部分为厌氧菌）减少，而革兰阴性（G ）杆菌增多，G +/G 及杆/球菌比例减少。严重者，肠道原有菌群几乎消失，代之以少见的葡萄球菌、梭菌、真菌等。
一、常见原因
1. 抗生素
抗生素的发现以及广泛应用拯救了千万人的生命，但人类也为此付出了沉痛的代价，由于抗生素的广泛使用，耐药性细菌的产生和传播目前已经成为细菌感染中的一个严重的问题；另一方面，在抗生素消灭致病菌的同时，也杀灭了肠道中大量的正常菌群，造成肠道菌群失调，使得条件致病菌或耐药菌增加。
2. 腹泻病
大量的临床和实验研究证实，各种急性腹泻病包括轮状病毒等病毒性肠炎，细菌或真菌感染性肠炎，以及肺炎继发性腹泻时存在肠道菌群紊乱或失调。这是由于引起腹泻的病毒、细菌及其毒素损害肠黏膜，导致肠道菌群失调。迁延性和慢性腹泻病病因复杂，但往往伴也随着肠道菌群紊乱或失调，腹泻常常与肠道菌群失调互为因果。
3. 炎症性肠病
炎症性肠病（IBD）包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），是一组病因和发病机制迄今未明的慢性肠道炎症性疾病，近年大量的实验和临床研究资料显示，肠道菌群紊乱参与了IBD的发病过程，具体见第8章第2节。
4. 肠易激综合征
肠易激综合征（IBS）的病因和发病机制目前尚未明确，可能与多种因素有关，包括精神心理因素、内脏感觉异常、胃肠动力学异常、脑肠肽、免疫异常等。近年来流行病学研究发现，胃肠道细菌感染和应用抗生素与IBS的发病密切相关；对患者的实验研究提示，IBS患者中较普遍地存在着小肠细菌过度生长及结肠发酵异常，这些作用的进一步机制均可能涉及肠道菌群的变化。目前的研究也直接证实了在IBS患者中存在着肠道菌群紊乱。
5. 胃肠道手术后
胃肠道手术可以改变胃肠道生态环境而造成肠道菌群紊乱或失调。如胃肠切除、吻合等较大手术。
6. 肝硬化
肝硬化时由于门脉高压导致肠道淤血、组织水肿和胃肠蠕动减慢；另外肝功能损害致使胆汁和胆酸分泌减少，这些因素均可以造成肠道菌群紊乱或失调。
7. 胆汁淤积
胆道闭锁和婴儿肝炎综合征是婴儿胆汁淤积的常见原因，动物实验和临床观察表明，胆汁淤积时，进入肠道的胆汁减少或缺乏，可以造成肠道菌群紊乱或失调，并且胆汁淤积与肠道菌群紊乱具有相关性，两者互为因果，形成恶性循环。
8. 其他
其他因素包括：放疗及化疗药物如甲氨蝶呤，制酸剂如西咪替丁等H 2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，手术及器械性检查，长期禁食（如胃肠道外营养等），肠梗阻，全身免疫功能低下，营养不良等。
二、分度
肠道菌群失调轻者可无明显临床表现，出现临床症状者称肠道菌群失调症，在原发病的基础上，出现腹泻、腹胀、腹痛、腹部不适等，少数患者可伴有发热、恶心、呕吐。严重患者可以出现脱水、电解质紊乱、酸中毒、低蛋白血症。腹泻为肠道菌群失调症的主要表现，腹泻的次数和粪便的性状依肠道菌群失调程度不同而不同。临床上依据肠道菌群失调的严重程度，常分为以下三度：
一度（轻度）：为潜伏型，只能从细菌定量上发现变化，临床上常无不适或有轻微排便异常，在诱因去除后如停用抗生素或其他化疗药物等，可自然恢复。
二度（中度）：呈慢性过程，临床上表现为慢性腹泻，类似慢性肠炎、慢性痢疾、溃疡性结肠炎等。在诱因去除后，菌群失调不能自然恢复，仍会持续相当长时间，需要治疗才能纠正。
三度（重度）：又称菌群交替症或二重感染，肠道菌群中各种细菌的比例发生非常明显的改变，肠道中的原籍常居菌大部分被抑制，只有少数菌种过度繁殖占绝对优势，如葡萄球菌、梭状芽孢杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、白色念珠菌等。临床表现为严重腹泻及肠功能紊乱，依据病原不同，常给予特殊命名，如艰难梭菌肠炎（严重者表现为假膜性肠炎）、葡萄球菌肠炎、铜绿假单胞菌肠炎、念珠菌肠炎等。病情严重者，这些病原菌可以引起全身侵袭性感染，如血流感染、肺炎、多发脓肿等。
三、纠正和恢复
1. 积极治疗原发疾病，合理使用抗生素，纠正诱发因素
积极治疗各种原发疾病，如各种腹泻病、炎症性肠病、肠易激综合征、肝硬化、胆汁淤积等，在这些疾病中，大部分情况下，无需使用抗生素治疗，如果需要，尽量用窄谱抗生素短期应用。在腹部围术期的处理中，避免滥用抗生素预防感染。在使用制酸剂、抗肿瘤化疗药物时，可以补充益生菌药物，以减少这些药物对肠道菌群的影响。
2. 改善机体免疫功能，纠正营养不良
全身状况如机体免疫功能和营养状态也是影响肠道菌群的重要因素之一，对有免疫功能低下和营养不良的患者，应该及时纠正。另外避免长期禁食对肠道菌群的影响。
3. 积极使用微生态制剂，补充有益菌群
微生态制剂又称微生态调节剂，是根据微生态学原理，利用对宿主有益的正常微生物或其促进物质制备成的制剂，具有维持或调整微生态平衡，防治疾病和增进宿主健康的作用。微生态制剂包括益生菌、益生元（原）和合生元（原）。益生菌（probiotics）是指给予一定数量的、能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物。益生元（prebiotics）是指能够选择性地刺激宿主肠道内一种或几种有益菌的活性或生长繁殖，又不能被宿主消化和吸收的物质，目前主要是非消化性低聚糖（NDO），包括菊糖、低聚果糖（FOS）、低聚半乳糖（GOS）、大豆低聚糖、乳果糖等。合生元（synbiotics）是指益生菌与益生元制成的复合制剂。
益生菌是目前临床使用最为广泛的微生态制剂，可以依据菌株的来源和作用机制，分为原籍菌制剂、共生菌制剂和真菌制剂。原籍菌制剂所使用的菌株来源于人体肠道原籍菌群，服用后可以直接补充原籍菌，发挥作用，如双歧杆菌、乳杆菌、粪链球菌、酪酸梭菌等。共生菌制剂所使用的菌株来源于人体肠道以外，与人体原籍菌有共生作用，服用后能够促进原籍菌的生长与繁殖，或直接发挥作用，如芽孢杆菌、枯草杆菌等。真菌制剂有布拉酵母菌、酵母片等。
由于益生菌药物为活的微生物，因此应避免与抗生素同时服用，以免影响疗效。若需同时应用抗生素以控制严重感染，可错开服药时间，两者最好间隔2～3小时，胃肠道外使用抗生素影响较小。含酪酸菌、芽孢菌和布拉酵母菌的药物对抗生素不敏感，可以与抗生素同时使用。
益生菌药物安全性良好，可以用于所有的肠道菌群失调患者的预防和治疗。
【小结】
微生态平衡是指在长期历史进化过程中形成的正常微生物群与宿主在不同发育阶段的动态生理组合，在外环境影响下，由生理性组合转变为病理性组合状态，即为微生态失衡。在生物进化过程中，通过适应与选择，微生物与宿主之间，微生物与微生物之间，微生物、宿主与环境之间，始终处于动态平衡，形成相互依赖、相互制约的动力学关系。微生态平衡的维持依赖于环境、宿主和微生物三个方面，如果三者出现异常则导致微生态失衡。微生态失衡可以依据菌群改变分为菌群比例失调和菌群移位，依据宿主改变分为免疫功能完整或受损和宿主转换，依据临床表现分为亚临床型和临床型。肠道菌群失调指定居于肠道的正常菌群在种类及数量上发生改变，超过正常范围，是人类认识最早、最常见的微生态失衡表现方式之一。肠道菌群失调由使用抗菌药物、化疗药物及放疗，多种消化系统疾病及胃肠道手术等引起，可以表现为腹泻、腹胀等肠功能紊乱，严重者导致菌群交替或二重感染，出现严重腹泻、肠功能紊乱及全身侵袭性感染。肠道菌群失调的治疗包括积极纠正诱发因素，使用微生态制剂，改善机体免疫功能等。
（郑跃杰）