妊娠合并甲亢包括妊娠甲亢综合征和妊娠期甲亢。妊娠甲亢综合征（syndrome of gestational hyperthyroidism，SGH）发生在妊娠前半期，呈一过性，与HCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。无突眼，甲状腺自身抗体阴性，多数病例仅需对症治疗。妊娠期甲亢，最常见的病因为Graves病，可伴有Graves眼病、TPOAb、TgAb、TRAb阳性、胫前黏液性水肿等。

合理治疗取决于确定诊断和明确病因。诊断时应采用妊娠期特异的TSH、FT ₄正常参考范围。治疗目标首选FT ₄，使血清FT ₄接近或者轻度高于参考范围的上限。

1. 妊娠甲亢综合征的治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物（ATD）治疗。

2. 妊娠期临床甲亢的治疗

（1）妊娠早期（T ₁期）优先选择丙硫氧嘧啶（PTU），甲巯咪唑（MMI）为二线选择。妊娠中期（T ₂期）、妊娠晚期（T ₃期）建议转换为MMI，也可继续应用PTU。

（2）不推荐ATD与左甲状腺素（levo-thyroxine，L-T ₄）联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减。

（3）β肾上腺素受体拮抗剂，使用时应权衡利弊，且避免长期使用。β肾上腺素受体拮抗剂可用于甲状腺切除术前准备。

（4）妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T ₂期的后半期。

（5）妊娠期间禁忌 ¹³¹I摄取率和放射性核素扫描检查，不能做 ¹³¹I治疗。

（6）哺乳期抗甲状腺药物建议首选MMI，ATD应当在哺乳后服用，间隔3～4小时进行下一次哺乳。

目前我国临床应用的药物包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。MMI和PTU均通过抑制甲状腺内过氧化物酶（TPO），从而阻碍甲状腺内碘离子的氧化以及碘化酪氨酸的偶联，阻碍甲状腺素（T ₄）和三碘甲状腺原氨酸（T ₃）的合成。PTU在达到一定剂量时，具有在外周组织中抑制T ₄转化为T ₃的作用。

使用MMI的甲亢患者最好甲功正常后再妊娠。准备妊娠期间，建议将MMI改为PTU。如果在使用MMI期间妊娠，应在出现最早的妊娠征象时接受妊娠测试。确定妊娠应尽快改为PTU治疗，可在妊娠中、晚期再改为MMI。PTU 与MMI的等效剂量比是10∶1到15∶1（即PTU 100mg = MMI 7.5～10mg）。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应（特别是血象和肝脏功能）。妊娠期及哺乳期应用最低有效剂量，起始剂量：MMI 5～15mg/d，当症状消失，血中FT ₄水平接近正常后逐渐减量，2～4周减药一次，每次减量5～10mg/d，减至最小维持剂量，使血清FT ₄接近或者轻度高于参考范围的上限。

注意事项：药物禁忌与不良反应同正常人群。服药期间定期复查肝功及血常规。MMI的副作用呈剂量依赖性，对于妊娠妇女及哺乳期妇女应使用最低有效剂量。服药期间如果出现皮疹、皮肤瘙痒、黄疸、血便或尿色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、乏力、发热或咽炎等症状时及时告知医生并停药，必要时于T ₂期后期行手术治疗。MMI在妊娠期药物安全性分类中属于D级，即妊娠期应慎重使用。应用前应充分告知其副作用及可能存在的严重不良事件，起始剂量应选择最低有效剂量。MMI及代谢产物75%～80%经尿液排泄，能通过胎盘，MMI致胎儿发育畸形已有报告，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕前和妊娠T ₁期优先选择PTU，避免使用MMI。

PTU可通过胎盘，也可经乳汁分泌，但是胎盘和乳汁的滤过率均低于MMI，所以，计划妊娠及妊娠T ₁期优先选择PTU治疗。起始剂量：PTU 50～300mg/d，每日分次服用。当症状消失，血中FT ₃和（或）FT ₄水平接近正常后逐渐减量。2～4周减药一次，每次减量50～100mg/d，减至维持量，50～100mg/d。

注意事项：药物禁忌与不良反应同普通人群。服药期间定期复查肝功及血常规。服药期间如果出现皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等不良反应应及时告知医生，根据症状及程度、化验检查的结果选择减量、换药或停用药物，必要时于T ₂期后期行手术治疗。PTU在妊娠期药物安全性分类中属于D级，即妊娠期应慎重使用。应用前应充分告知其副作用及可能存在的严重不良事件，起始剂量应选择最低有效剂量。美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，所以建议仅在妊娠T ₁期使用PTU，以减少造成严重肝脏损伤的概率。

β肾上腺素受体拮抗剂对控制甲亢高代谢症状有帮助。如普萘洛尔（心得安）20～30mg/d，每6～8小时服用。但β受体拮抗剂长期治疗与胎儿宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关。因此使用时应权衡利弊，且避免长期使用。

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