龚丽娟治疗肾病临证实录
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三、辨证论治

龚师将糖尿病肾病分为早、中、晚3个阶段分期辨治。提出培补肾元,清利和络为治疗大法。益肾温阳,补气健脾以扶正,清热利湿,活血化瘀以祛邪,则正气得复,湿热得清,瘀血得消。治本应重视调理脾肾,强调护肾培元,在健脾益气的基础上补肾,使肾中精气更加充足,气血得以生化,水湿得以健运。
(一) 早期
与现代医学糖尿病肾病微量白蛋白尿期相拟合,症见头晕头痛,目眩耳鸣,失眠多梦,急躁易怒,五心烦热,舌质红、苔薄黄,脉弦细数。以气阴两虚为主。
1. 肺肾两虚型
治以补肾益肺。偏气虚者,方选生脉饮或玉屏风散加减,药用太子参、麦冬、五味子、黄芪、白术、防风等;偏阴虚者,方选六味地黄丸合生脉散加减,药用熟地、麦冬、太子参、葛根、玄参、山茱萸、桑椹子、川芎、丹参、茯苓、泽泻等。
2. 肝肾阴虚型
治以壮水制火,益气活血,养阴清热。方选杞菊地黄丸加减,药用枸杞、菊花、生地、熟地、山药、丹皮、丹参、泽泻、泽兰、山茱萸、茯苓等。
3. 脾肾气阴亏虚型
治以健脾益肾养阴,化瘀活血。偏气虚者,实脾饮加减,药用茯苓、白术、木瓜、厚朴、陈皮、木香、大腹皮、甘草等;偏阳虚者,济生肾气丸加减,药用山茱萸、山药、丹皮、熟地、肉桂、茯苓、泽泻等。
(二) 中期
与糖尿病肾病临床蛋白尿期相拟合,症见神疲乏力,精神萎靡,倦怠嗜睡,晨起眼睑水肿,傍晚足跗肿胀,面色萎黄,腰膝酸软,肢趾发麻,畏寒肢冷,舌体胖质淡,边有齿痕,苔薄白、滑或白腻,脉细弦或沉弦。以脾肾阳虚为主,治以温补脾肾,扶阳利水。方选真武汤加减,药用炙黄芪、白术、茯苓、白芍、生姜、熟地、山药、山茱萸等。
(三) 晚期
与糖尿病肾病尿毒症期相拟合,症见全身水肿,下肢尤甚,可伴胸腹水,恶心呕吐,视物不清,肢体麻木掣痛,形寒肢冷,面色晦暗或无华,心悸,腹胀纳呆,尿少,舌体胖大黯红,苔白腻或垢腻,脉沉细无力。多属阴阳衰竭,湿瘀浊毒内潴。
1. 急则治标
治以清利湿浊,化瘀解毒。药用陈皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、蒲公英、白头翁、白花蛇舌草、茯苓皮、冬瓜皮、生大黄、三棱、莪术等。
2. 缓则标本兼顾
脾肾阳虚型治以健脾温阳,利水消肿,方用实脾饮合济生肾气丸;心肾阳虚型治以温肾强心,化气利水,方用苓桂术甘汤合金匮肾气丸加减;脾虚胃逆型治以益气健脾,和胃降逆,方用参苓白术散合二陈汤;气虚水停、脉络瘀阻型,治以益气利水,活血通络,方用补阳还五汤加减。