质子泵抑制剂品种丰富，临床使用广泛，且其与其他药物间相互作用较多，对疗效及不良反应的影响因素较大。因此，对使用质子泵抑制剂的临床患者，特别是特殊生理、病理条件和合并用药较多的患者，临床药师应常规进行药学监护。

针对服用质子泵抑制剂患者的药学监护对象不应仅局限于质子泵抑制剂本身，而应面对的是患者整体，药学监护是针对特定患者全面的、动态和规范的过程。一般来说，可以分为治疗前评估、治疗中监护以及治疗后随访三个阶段。

对患者进行治疗前评估的目的在于评价患者的病情和基本身体状况，以判断患者是否需要应用质子泵抑制剂，能否应用质子泵抑制剂，应该应用哪一种质子泵抑制剂，如何应用质子泵抑制剂。

（1） 了解患者的疾病诊断，判断是否具有应用质子泵抑制剂的适应证。酸相关性消化系统疾病是质子泵抑制剂的常见适应证，但应根据疾病的种类和疾病轻重程度判断其用药的适用性和时机。此外，还有一些预防性使用质子泵抑制剂的疾病，主要指可能导致酸相关性消化系统疾病的情况，如使用抗血小板药物、服用非甾体抗炎药及长期或大量服用糖皮质激素的情况，还有围手术期或正在接受机械通气治疗的患者等。

（2） 了解患者是否具有应用质子泵抑制剂的禁忌证。应了解患者的年龄、性别是否适用于质子泵抑制剂的使用；是否曾有服用质子泵抑制剂的过敏史或其他不良反应史；是否存在不适于使用质子泵抑制剂的特殊生理、病理状况，如是否为婴幼儿、是否为妊娠期或哺乳期妇女；是否存在严重的肝功能障碍；是否存在可能与质子泵抑制剂发生不良相互作用的合并用药等情况。还应判断是绝对禁忌证还是相对禁忌证。

（3） 如果确定需要以及可以使用质子泵抑制剂，则应考虑使用何种质子泵抑制剂。此时应比较各种质子泵抑制剂品种及制剂类型的特点，确保选用的质子泵抑制剂品种、剂型和给药途径对于特定的患者是最符合“安全、有效、经济”的优化标准的。由于不同的质子泵抑制剂在药动学方面具有各自特点，特别是在代谢所依赖的不同药酶或非酶代谢途径上，应考虑其可能受到患者遗传多态性及合并用药的影响。

考虑如何服用质子泵抑制剂时，着重考虑使用质子泵抑制剂的给药途径、剂量、给药间隔和给药疗程等问题 ^[1]。不能口服的患者应考虑静脉给药，此时还有特别注意究竟是采用静脉滴注还是静脉推注，各自的溶媒选择如何？并非所有的注射剂都可以静脉推注。机械通气插管或某些禁食的患者可能需要采用胃肠道插管鼻饲的给药途径，此时应特别注意某些外包肠溶衣的制剂是不适合研碎后鼻饲给药的。

药物治疗中的监护主要在于动态和有针对性地观察质子泵抑制剂服用过程中的有效性和安全性。规范的治疗中监护应该在治疗前制订特定于具体患者的药学监护计划。

应根据具体患者的疾病种类和病情程度确定有效性评价指标，其中包括患者是否按治疗计划切实接受了既定的药物治疗（注意观察其服药的规格、剂量、给用方法是否规范可靠），患者的临床症状评价指标（如恶心、呕吐、黄疸、疼痛、反酸、出血等缓解情况），辅助检查指标（如消化道pH值、Hp阳性情况等实验室测定指标、消化内镜检查指标、体内药物浓度测定等）等。同时，还应根据出现疗效的规律确定观察上述指标的时机和频率以及评价标准，并应计划获得不同观察结果后的处置预案。

包括有计划地观察该药物、该给药途径治疗可能出现的各种近期及远期的不良反应。近期反应如是否出现预期的和非预期的过敏反应、肝功能损害等；远期反应例如是否在长期大量服用后出现低镁血症，是否出现因肠道菌群移位而致的肺部感染等。针对患者存在的特殊生理、病理状况，应有针对性地观察应用质子泵抑制剂后存在或潜在的不良反应及可能的相互作用 ^[2]。

治疗监护的过程中也可以根据需要进行针对性的患者用药教育。包括患者是否准时、正确地服用了该药物，对现有的治疗方案是否了解，是否存在依从性不好的情况，是否存在对该治疗存有疑惑或服用中已经出现了药物不良事件。具有上述情况者，临床药师应及时、有针对性地介入，并开展适合的用药教育。

治疗后的监护包括疾病治疗目标是否实现的判断；患者对整个治疗过程的接受度和满意度；患者后续治疗的注意事项交代等。针对具体的疾病种类以及治疗效果，应对患者进行动态监护或定期随访。