痞满是脾胃病中十分常见的症状之一，如慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良症、胃肠功能紊乱等，在病变的初期或病程的某个阶段均可有此主症，其治法与某些胃痛、胃胀还是有所区别。兹结合临床实践，略论对痞满辨治的一点体会。

何谓痞满？历代医家多有阐发，《内经》称为“否”、“满”、“否塞”、“否膈”。《伤寒论》明确指出：“满而不痛者，此为痞。”具体来说，痞满系指心下（即胃脘部）闭塞不通，胸膈满闷不舒，外无胀意之形，触之濡软，按之不痛的证候，临床亦称“痞证”或“胃痞”。多因痰气交阻、饮食阻滞、湿热中阻、情志失和、脾胃虚弱、正虚邪陷等多种原因导致脾失健运，胃失和降，气机升降失常而成。临床常需与胀满、胃缓及腹胀等类证加以区别：

胀满，是指腹内胀急，外见腹部膨隆，腹满拒按，按之则痛。《丹溪心法·痞》谓：“胀满内胀而外也有形，痞则内觉痞闷而外无胀急之形也。”这是两者的主要区别。

胃缓，是指胃体弛缓，失却固托，而出现脘腹胀满、嗳噫、呃逆等证。一般多在食后出现，并伴肠鸣辘辘，重坠隐痛，当平卧或用手向上托脘腹时，则坠痛缓解，站立或剧烈活动时加剧，常见于胃下垂。痞满虽有胃脘痞塞胀满感，但无坠痛及餐后或活动时加剧的表现，临床常以此为辨。

腹胀，是指腹部胀大如鼓而言，以腹部胀大，皮色苍黄，甚则腹皮青筋暴露为特征。痞满虽有心下满闷之感，却无胀急之形，更无皮色苍黄及腹大青筋外露等症状，据此不难鉴别。

《景岳全书》将本病分为虚痞、实痞论治，目前临床也多按此分类。实痞多因外邪、食积、情志或痰浊等为患，使气机不畅，中宫壅塞，气机升降失常所致，以邪实为主要矛盾。虚痞多因素体虚弱，脾失健运，胃纳呆滞，气机不畅，中焦失和而成，是以正虚为主要矛盾。

痞满的寒热之别，多从舌、脉、症等方面辨析。一般舌质红，舌苔黄腻或黄燥，脉滑数，症见口渴喜冷饮，口苦心烦，便秘者为热证，舌质淡，苔薄白或白腻，脉沉细，畏寒喜热，大便溏稀者为寒证。在病变过程中，寒、热、虚、实可相互转化，也可出现虚实相兼、寒热错杂等复杂证型。

痞满的治疗可根据虚实寒热的不同，分别采用清热散结、消食导滞、祛湿化痰、疏肝解郁或益气健脾、苦降辛通、消补兼施等法。

征诸临床，在慢性胃病中，最常见的痞满证是痰浊内阻、中虚气滞和虚实相兼、寒热错杂。如抓住辨证要点，立法处方恰当，往往收效明显。

该证大多为慢性胃病日久，脾虚失运，痰湿内生，尤其在初夏湿盛之时，内湿与外湿易于相兼为患，湿阻气滞，发病尤多。主要症状如胸闷脘痞，恶心欲吐，食欲不振，舌质淡红，苔厚腻，脉滑或弦滑。其中脘痞、舌苔厚腻是辨证要点。常用平胃散合二陈汤加减，药如半夏、茯苓、陈皮、苍术、厚朴、甘草等。若舌苔厚腻，色白不消，加藿香、佩兰、蔻仁以芳香化浊；胸脘满闷较甚者加薤白、枳壳、佛手以理气宽中；舌红苔黄，心烦口干者加黄连、蒲公英以清热去湿。

慢性胃病尤其是中年以上妇女患浅表性或萎缩性胃炎者，表现常以痞满为主症，属中虚气滞者居多。其特点是病程较长，反复发作，时轻时重，其病机以脾胃虚弱为主，但常夹气郁、瘀滞，以致胃气不和，痞胀不已。根据“健脾先运脾，运脾必调气”的理论，一般在健脾益气的基础上，添加疏导理气药物。香砂六君子汤、柴胡疏肝散等均为常选之方。药如炒党参、炒白术、茯苓、淮山药、陈皮、法半夏、厚朴、佛手、枳壳、醋柴胡、苏梗等。如舌红口干，胃阴不足者加麦冬、川石斛、白芍养益胃阴；食欲不振，脾运不健者加谷麦芽、鸡内金、焦建曲消食健脾；口苦苔薄黄，胃有郁热者加黄芩、仙鹤草、石见穿清热和中。徐景藩教授对该类患者，常在疏肝和胃诸药中，配加绿梅花、佛手花、白残花等质轻调气之品，使理气而不伤正。

寒热错杂，是痞满症的又一特点，主要表现为心下痞满，按之柔软不痛，恶心欲吐，口渴心烦，或兼脘腹隐痛，肠鸣下利，舌质淡红，苔白或黄腻，脉沉弦，其病机是脾胃虚弱，寒热互结，气机壅塞所致，治法宜寒温并用，苦降辛通。方取仲景半夏泻心汤加减，药如半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、炙甘草等。若脘痞腹胀较甚者加枳壳、厚朴行气除满；恶心呕吐者加竹茹、旋覆花降逆止呕；脾阳虚甚，中焦虚寒腹痛者加吴茱萸、制附子温经散寒；下利便溏，舌苔白腻者加茯苓、薏苡仁运脾化湿；脘闷纳差者加神曲、焦山楂消食导滞。

临床使用泻心汤治疗寒热错杂之痞满，一般应掌握下列四个主症：①心下痞满；②干呕或干噫食臭；③腹中雷鸣；④下利，脉多沉或濡，舌苔黄腻而厚。如果掌握主症，辨证准确，适时运用泻心汤方类，往往取效迅捷。自汉代以来，泻心汤类方一直被视为治疗胃肠病的重要方剂，临床使用十分广泛。

李某，男，57岁。于1992年6月初诊。患者十二指肠球部溃疡4年余，2个月前因上消化道出血致胃脘痞胀，食欲不振。曾服疏肝和胃剂及吗丁啉等药，痞胀一直不消，近月来症状加重，胃脘痞塞作胀，恶心欲呕，食后尤甚，有时便溏，舌质淡红，苔厚白腻，脉濡。良由湿浊中阻，气机壅塞，运化失常所致。以香砂平胃散芳化和中，理气消痞。药用苍术10g，厚朴6g，陈皮6g，法半夏10g，茯苓10g，佩兰10g，煨木香10g，砂仁（后下）3g，炒竹茹10g，仙鹤草10g，焦楂曲（各）15g，焦苡仁5g，投药7剂，痞消症除。

张某，女，62岁。患者有胆囊炎、胆石症及胆汁反流性胃炎史10余年，因症状加重于1991年2月入院治疗。查房诊察：胃脘部痞胀闷塞，右胁隐痛，干呕不食，口苦泛酸，便溏不爽，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑，胆胃同病，寒热错杂，中焦升降呆滞。方用半夏泻心汤加减，辛升苦降，化湿消痞。药用：法半夏10g，川连3g，淡芩10g，茯苓15g，川朴6g，陈皮6g，干姜3g，枳壳10g，蒲公英15g，淡吴萸3g，金钱草30g，炙内金10g，服药7剂，至再次查房复诊，痞胀、隐痛已减大半，诸症改善。