二、政府干预医疗卫生的主要手段

市场经济体现的是市场机制与政府干预的有机结合。政府干预不等于政府的全面控制，市场化也不等于完全放任自流。

与发达市场经济国家相比，我国的改革是从计划经济体制向社会主义市场经济体制的转型。我国20世纪80年代以来的医疗市场化改革与政府管制放松之所以带来诸多问题，是因为在这个过程中，一些应该放松的政府管制方式并没有真正得到放松，而一些应该强化的政府管制方式却又没有得到强化。虽然市场机制被引入资源配置的过程中，但另一方面，计划经济体制时期的医疗卫生管理体制仍未根本改变，导致政府“越位”与“缺位”并存。

“越位”体现在：公立医疗机构的投资人和所有人仍然是政府。政府集医疗机构规划权、财产所有权、人事任免权、行政管理权、监督权和部分经营权于一身，既履行对医疗服务的规划、调控和监管职能，又作为医疗机构所有人参与机构的经营活动，诱发诸多问题。尽管各公立医疗机构之间也存在一定的市场竞争，但由于这些公立医疗机构均为政府举办，在实际运行中容易达成垄断市场中的“共谋”。

“缺位”体现在：政府对公立医疗机构管办不分，使政府卫生行政部门的工作重点不是监督医疗机构的行为，而是如何维持机构运作。政府提供了原应由市场配置的资源和服务，使有限的医疗卫生资源配置发生扭曲，政府的资金更多地投入到了城市大医院，而不是主要用于公共卫生、基本医疗、农村和城市社区卫生服务。另外，计划经济时期的卫生法规无法跟上市场化后的监管要求，导致政府监管缺位。

我国政府对医疗卫生治理方式的改革实际上面临着双重任务：一是要逐步放松或取消不合理的政府管制方式；二是要对政府干预的方式和机制进行重新筛选与组合，进而重构政府干预模式。

在世界范围内，医疗卫生领域，“政府”还是“市场”早已没有争议，区别主要在于市场比例和政府比例多少的问题。一般来说，健康服务领域中既有公共产品，如基本公共卫生服务，又有准公共产品，如基本医疗服务，也有私人产品，如大部分个性化的、差异化的健康服务和产品等。相对应的，从公共品、准公共品到私人产品，政府的作用越来越弱，市场的作用越来越强。公共品领域，市场失灵，一般通过政府直接举办机构予以提供；准公共品，政府可通过直接举办的形式提供，就像英国、瑞典等国的做法，也可重点补贴供方或弱势群体，从而更多地发挥市场机制作用，如德国的做法；而私人产品，则市场机制发挥决定性作用（见表2.1）。但无论哪一类，政府都要承担一定职能以弥补市场失灵，包括规划、准入、制定标准、监管，以及部分价格的控制等。

如前文所述，政府治理是比政府管制含义更广的一个概念，扩大到治理的范畴，则政府干预医疗卫生可以包括以下手段。

（一）组织基本医疗卫生服务供给

即通过直接组织生产或购买服务的方式提供基本卫生服务。通过强制组织、增加投入和使用公共财政的方式来改善公共卫生状况，实现公共卫生资源和基本医疗卫生服务均等化和均衡化。公共卫生资源和基本医疗卫生服务具有公共品和准公共品的性质，应该消除区域差距、城乡差距、阶层差距和个人差距，使全民平等享有。政府组织供给采取的方式，一是举办公立医疗卫生机构提供基本服务，公立机构运行上主要由政府投入和基本医疗保险给予保障；二是对符合资质的社会办医疗卫生机构也可予以一定标准的投入并加强考核，来购买基本服务。

（二）健全医疗保障制度

包括完善基本医疗保障体系，实现基本医疗保障制度对居民的全覆盖；健全基本医疗保险管理，通过完善支付方式的改革，调控医患双方行为。

在建有医疗保险的区域，医疗保险的支付往往可以成为调控医患双方行为的重要手段。在我国，这一职能主要是由各级政府的医疗保险管理部门承担。在其他国家和地区，也有由社会组织，甚至商业机构承担这一职能的情况。例如，在德国，由上千个作为独立公共法人的疾病基金运营社会医疗保险，政府主要是建立社会医疗保险征收和运营的基本制度；在美国，政府主要通过Medicare和Medicaid两大计划对65岁以上长者、低收入者和残疾人士予以基本医疗保障，其余民众的医疗保障则都通过商业医疗保险公司运营，保险公司从病人和医生两个方面对治疗过程进行控制，控制医疗费用，从而获得利润。

（三）开展规划引导

通过制定医疗卫生发展中长期规划、区域规划和大型医用设备、特定医疗技术等专项规划，引导医疗卫生资源的合理配置和使用。合理规划医疗卫生服务体系的地域布局以及医疗服务体系的机构层级，保障公众及时便捷地获得医疗卫生服务，通过规划建立多层次服务体系，更好地满足社会成员的需求。

（四）建立许可准入制度

直接准入管制，主要表现为利用行政手段直接控制医疗服务市场的投资、医疗机构的设立和医务人员的执业活动。直接准入管制的工具主要是行政许可、审批等措施，限制或禁止生产具有负外部性产品的企业进入市场，或直接关闭和勒令造成污染与安全问题的企业退出市场。例如，政府只允许特定资质的机构、人员提供医疗卫生服务，直接控制医疗机构和医务人员的进入数量；禁止有害药品和临床疗效有待验证的医疗技术手段的使用等。

间接准入干预，主要是通过医疗服务质量标准、技术标准、设备与设施利用标准、医院与医生资格标准、执业规则和行为规范等法律和制度，形成对医疗市场竞争秩序和医疗服务质量的间接控制，包括医务人员技术任职资格和医疗机构资格认证制度；医疗技术和医疗设备使用标准与利用审查制度；医疗服务行为规范和执业规则制度；医疗质量评估、认定和分类管理制度等。间接准入干预可由政府部门或政府部门委托的组织实施，在第三方组织比较发达的国家和地区，也有由医学会、医师学会等行业组织以及由权威的非营利性组织实施的情况，作为行业自治和自律机制的组成部分。

间接准入与直接准入的区别在于，直接准入是事前准入，不经政府部门或政府部门委托的机构许可，不可开展相应活动；间接准入可以是事后的，仅通过法律法规或行业规范明确资质要求，通过加强监管对市场主体符合资质情况予以约束。

（五）发挥法规、标准、监管及经济政策的调控作用

从价格规制、信息披露、质量监督、患者权益保障等方面着手，构建适应市场经济特点的现代医疗卫生行业政府规制框架，营造一个规范、公平的市场环境。例如，加强信息披露，改善医患双方的信息不对称问题；完善各项规范和标准，严格监督执法；以财政、税收、价格、医保支付等经济政策为主要手段，加强经济政策与社会政策的协调配合，等等。

（六）发挥社会组织的作用

国际经验表明，政府和社会组织有效协同，有利于提高整个医疗卫生服务体系的运行绩效。在发达国家和地区，社会组织在医疗卫生领域的作用主要体现在以下五个方面。

（1）对卫生人力队伍的行业管理。如在加拿大，医生主要由独立的医师协会来管理，医师协会具有认证、教育调查、纪律处分、质量担保、处理与患者的关系等多项功能。

（2）对医疗卫生机构的社会评价。美国医疗机构评审联合委员会其及下属分支机构国际部、澳大利亚的卫生保健服务标准理事会等都是较权威的医院管理服务评价机构。

（3）对医疗服务质量监管。如美国的质量促进组织作为独立的非营利性组织负责对医疗服务提供者的服务与费用进行核查，并定期对服务质量和绩效进行评价。

（4）对区域医疗资源进行分配。这类组织较少，但近期英国发展的全科医师联盟有类似功能，全科医师联盟性质类似于全科医生组成的非营利性社会组织，具有自治性质，由当地的全科医生主导，全科医生、护士及其他相关专业人士组成，负责当地医疗卫生服务的规划、资源配置、服务委托购买、服务提供及支付，其准入和管理则由英国国家医疗服务体系委托服务理事会承担。

（5）对公共卫生服务的管理与促进。如美国的公共卫生协会、工业卫生协会就具备相应领域的服务促进的职能。

法律、法规、规章是政府干预医疗卫生的法律依据。政府医疗卫生管理机构根据医疗卫生法律规范，或通过颁布新的医疗卫生法律规范，对医疗服务提供者的医疗服务活动进行规范、限制和干预。