四、咳嗽的诊断

（一）诊断

1.根据咳嗽的时间上午咳者，肺胃火旺。午后咳嗽者，属阴虚。黄昏咳者，火浮于肺。五更咳者，食积湿热火流肺中。晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张患者。夜间咳嗽则多见于肺结核与心力衰竭患者。

2.根据咳嗽的起病情况咳嗽病症应首先分清是新病，还是久病，或为新感宿疾并见。若由于外感，多是新病，常于感冒风寒、风热、燥邪之后，突然起病，病史短，临床上多伴鼻寒流涕、喷嚏、咽痒或恶风寒、发热、身痛等症。多见于上呼吸道感染、急性咽喉炎、急性支气管炎、肺炎、肺化脓性疾病。若因内伤而致者，多是宿疾，起病缓慢，反复发作，病史较长，临床上可伴有脾虚之状，如少气乏力、纳差便溏等；亦可伴肾虚之动则喘促、腰酸腿软等；或伴肝气郁结之状，如胸胁胀闷、烦躁等。常见于百口咳、结核病、肿瘤、肺气肿、心衰等。

3.根据咳嗽的声音与节律咳嗽声高，多属实证；咳声低微，多属虚证。干咳多为阴虚、燥邪犯肺，如干性气管炎、肺结核等。阵咳多见肝气犯肺或异物吸入，如支气管肿瘤等。阵咳剧烈，深吸气时，气流经过狭窄的喉头而产生高音调的吼鸣，多为百日咳。阵发性咳嗽伴呼气性哮鸣，最后咯出黏冻状痰，多为哮喘缓解。犬吠样咳嗽多见于喉头疾患，声带肿胀，气管异物成气管受压。嘶哑性咳嗽见于声带炎症或纵隔肿块压迫喉返神经所致声带麻痹。

4.根据痰的色、量、质痰量多为湿痰，色白为寒，色黄为热。痰清稀为寒，黏稠为热，多见于气管炎、哮喘患者。脓痰黄稠、量多，多见于支气管扩张、肺脓肿等。痰呈绿色可见于绿脓杆菌感染及结核、葡萄球菌、流感嗜血杆菌等感染。铁锈色痰为大叶肺炎。咖啡色痰为肺阿米巴病。痰少难吐，多为肺燥、阴虚或有气虚者，多见于干性气管炎、结核或体弱者的感染。

5.根据伴有的症状　咳嗽伴高热者应考虑肺炎、肺脓肿、急性渗出性胸膜炎或脓胸；咳嗽伴明显胸痛者应注意胸膜疾病；咳嗽伴咯血者常见于急、慢性呼吸道感染。大量咯血首先考虑支气管扩张及空洞性肺结核；其次考虑心血管疾病如急性肺水肿、肺栓塞、心力衰竭及房、室间隔缺损、动脉导管未闭等先心病伴肺动脉高压和二尖瓣狭窄、先天性肺动静脉炎；再次考虑出血性疾病如白血病、血友病、坏血病、血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血及弥散性血管内凝血、新生儿出血症。咳嗽有果酱色痰者考虑肺寄生虫病如肺吸虫病、肺阿米巴病。

（二）鉴别诊断

许多疾病都有咳嗽的症状，但在临床治疗上有很大差别，因此，需要对一些引起咳嗽的常见疾病作鉴别诊断。

1.上呼吸道疾病

（1）咽炎：急性咽炎可有咳嗽，表现为受凉后出现急性咽部不适、咽痒或疼痛，伴有咳嗽。慢性咽炎的突出症状是刺激性干咳，常反复出现。病人因咽部瘙痒感而常以干咳清理咽部，讲话时更明显，每于饮水后症状缓解。大多继发于上呼吸道病变，如鼻炎、鼻窦炎。者吸烟、酗酒者以及从事某些职业者如接触有害气体或粉尘者、教师、演员或歌唱家中也较多见。

（2）喉炎：主要症状是声嘶、干咳、喉部瘙痒感、灼热、刺痛等，患者常干咳以减轻症状。喉部黏膜及声带充血，有黏性分泌物。病情加重时则黏膜明显增厚，声带边缘肥厚，发音时闭合不全。

（3）喉结核：继发于开放性肺结核患者，早期有干咳声嘶，随病情发展而加重；后期发音无力，犹似耳语。早期可见会厌肿胀，重症则声带、会厌等处出现溃疡。

（4）喉癌：开始时有刺激性咳嗽，声带受损时出现声嘶，咳嗽伴剧痛，多见于老年人。诊断依靠喉镜及活组织病理检查。

2.支气管疾病

（1）急性支气管炎：早期有阵发性刺激性干咳，胸骨后疼痛，剧咳时伴呕吐；后有少量黏液状痰，肺部可出现干、湿性啰音，但透视肺部无实质性病灶。本病在成人中严重者甚少，但在婴幼儿则可表现为急性细支气管炎，伴全身中毒症状与严重的呼吸道阻塞，造成呼吸困难，甚至威胁生命。

（2）慢性支气管炎：咳嗽、咳痰、伴或不伴哮喘，每年持续3个月以上，反复发作2年或2年以上者诊断为慢性支气管炎。咳嗽常伴中等量黏液或脓性痰，冬春季气候突变时加剧。

（3）百日咳：是常见的小儿急性传染病，易在集体儿童中流行；其咳嗽特点为阵发痉挛性发作，在连续阵咳之后吸气时发出特征性的高音调吼鸣。

（4）支气管扩张：干性支气管扩张轻咳少痰，而以反复咳血为主要表现。湿性支气管扩张则有大量黏液脓性痰，晨起时咳嗽特别剧烈，直至咳出夜间潴留在支气管内的大量积痰后才缓解。病人可有反复的呼吸道感染、咳血及杵状指。支气管碘油造影可明确诊断。

（5）支气管哮喘：支气管哮喘的特征是气道对刺激物的反应过强，即气道高反应性。典型者临床上表现为发作性胸闷、咳嗽、呼气性呼吸困难伴有哮鸣音，痰中和血中嗜酸粒细胞增多，可经平喘药控制或自行缓解。但也有一部分患者，尤其是儿童，是以咳嗽（特别是夜间干咳）为主要症状。这个症状若加上气道反应性增高（支气管激发试验阳性），使用解痉剂可以缓解，即可诊断为哮喘。

（6）支气管癌：咳嗽的性质按癌灶所在部位而异，若发生在小支气管或末梢时，可无咳嗽或仅有轻咳；若发生在较大的支气管内则咳嗽明显，且为阵发性呛咳。痰中带血或咳血提示癌已侵及血管，常为支气管癌的重要信号。凡40岁以上男性有刺激性咳嗽、痰中带血者必须及早作X线检查、痰中寻找癌细胞及纤维支气管镜检查，这对早期发现支气管癌有重要意义。

3.肺部疾病

（1）肺炎：咳嗽是各型肺炎共有的主要症状之一。根据高热、咳嗽、咳痰、胸痛、气促等症状，肺部实变体征和（或）湿啰音，血象与X线表现，临床诊断一般不难，但必须注意病因诊断。

（2）支原体肺炎：肺炎支原体或称类胸膜肺炎微生物为其病原体。好发于青年，病情轻重不一，多有鼻炎、咽痛、低热、头痛、呛咳而有少量黏液痰。X线呈肺门旁浸润，常在2～3周内消失。“O”型红细胞冷凝试验于第二周开始出现，50%～70%阳性。确诊根据特异性补体结合试验、荧光体测定或培养分离支原体。

（3）肺脓肿：病起畏寒高热，咳嗽不多，痰量少；以后咳嗽增多，并咳出大量脓痰，可咯血。多发性肺脓肿常是金葡菌败血症所致。X线检查、白细胞计数与痰培养有诊断意义。肺坏疽的X线表现与肺脓肿相仿，但病情较重，痰腐臭，为厌氧菌感染所致。

4.咳嗽动作　咳嗽动作是慢性咽炎所引起的清咽动作，也可以是一种习惯性动作，而不是咳嗽。