四、哮喘的诊断

（一）诊断

1.哮喘的临床诊断依据既往有哮喘发作病史；典型的症状和体征；支气管解痉剂有效等可以明确诊断。

2.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：

（1）支气管激发试验或运动试验阳性。

（2）支气管扩张试验阳性［1秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值大于200mL］。

（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%［PEF变异率＝（最高PEF－最低PEF）／最高PEF×100%］。

3.除外其他疾病　除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

4.根据哮喘的不同原因　由于遗传、过敏体质、支气管的高反应状态、工业污染、病毒、细菌、食物、药物、运动等引起的哮喘可以分别诊断。

5.根据哮喘发生的年龄　根据不同的年龄发病，可分为儿童哮喘和成人哮喘。

（二）鉴别诊断

1.上呼吸道疾病

（1）咽后壁脓肿：多见于小儿，起病急骤，呼吸困难伴吞咽痛、喘鸣音、吞咽困难及化脓感染的全身性症状。咽部视诊可见咽后壁红肿，轻触脓肿部位有波动感；颈椎侧位X线片可见咽后壁隆起的软组织肿胀；结核性者可见颈椎结核的X线表现。

（2）喉及气管内异物：多见于5岁以下幼儿及昏迷患者。异物引起高度吸气性呼吸困难，严重者可窒息。异物进入气管内引起刺激性咳嗽，进而发生阻塞肺气肿、肺不张与局部肺感染等。胸部X线可发现不透X线的异物影（如金属物、义齿等）局限性肺气肿、肺不张或局灶性肺炎。喉镜、支气管镜检查，观察异物大小、性质及所在位置，并可以直视下取出异物。

（3）喉水肿：起病急骤，轻者有异物感、吞咽梗阻感，干咳，声嘶，严重者引起呼吸困难，甚至窒息。诊断依据病史和喉部检查。

（4）急性喉炎：多见幼儿，起病急骤，高热，哮吼样咳嗽，声音嘶哑，呼吸困难常呈昼轻夜重，喉镜检查无灰白色假膜发现。

2.支气管与肺部疾病

（1）急性细支气管炎：又称弥漫性细支气管炎，多见婴幼儿，特别是幼儿，常见呼吸道合胞病毒感染，病理基础为细支气管痉挛、发炎、水肿。临床表现为咳嗽、咯痰、哮喘，肺部有细湿啰音伴全身中毒症状与严重的呼吸道阻塞，造成呼吸因难，甚至危及生命。

（2）慢性支气管炎：多见于中年以上吸烟者，表现为咳嗽、咳痰、喘息、低热，反复感染，冬春季加剧，每年发作3个月以上，反复发作超过2年。长期反复发作者可逐渐发生阻塞性肺功能损害，初始表现劳力性呼吸困难，经药物治疗后可缓解上述症状，但日久逐渐出现呼气性呼吸困难加重，进而合并肺气肿发展成肺原性心脏病。诊断时应注意排除慢性呼吸道疾患。

（3）支气管阻塞：慢性起病者可无症状，急性或大支气管阻塞可引起呼吸困难。心动过速、发绀、休克等。阻塞物为异物、痰液、血块、肿瘤、结核，亦可由外部压迫所致如肿大淋巴结或其他肿瘤引起。X线和CT检查可协助诊断，表现肺不张、局限性肺气肿，纤维支气管镜直视下可见阻塞物，并对肿瘤可取活检送病理检查。

（4）肺炎：是由细菌、支原体、病毒、真菌等病原体感染及放射线、过敏等引起的一组肺实质急性炎症性病变。临床特点为发热、咳嗽、气促、肺浸润实变体征和某些X线表现。气体交换亦受到不同程度的障碍。常见的并发症为脓胸、末梢循环衰竭、败血症等。

（5）慢性阻塞性肺气肿：简称肺气肿，是由慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀破裂而产生的一种慢性肺部疾患。临床特点为喘息、气急，活动后明显加剧。常见有自发性气胸、呼吸衰竭、肺心病和右心衰竭肺性脑病等并发症。

（7）肺结核：是由结核杆菌引起的一种慢性呼吸道传染病。主要通过飞沫和尘埃传播，多在人体抵抗力低下时发病。临床特点为发热、咳嗽、咯血、消瘦等。病程长，易复发，早期发现及时正规治疗多可痊愈。

3.胸膜疾病

（1）自发性气胸：起病急骤，患侧胸痛，呼吸困难，咳嗽。高压性气胸可出现休克。体征为气管偏向健侧；患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音减低或消失。X线检查可明确诊断，胸腔测压可判断气胸类型。

（2）胸腔积液：急性形成的大量胸腔积液可有呼吸困难，缓慢发生者不明显，少量无症状。渗出液或脓液有全身症状，漏出液无全身症状但可有与病因有关的症状（如心力衰竭）。癌肿可有胸痛。大量胸腔积液最常见病因为结核和癌。体征与X线胸片可协助诊断，胸腔抽液检查可明确诊断。

（3）胸膜间皮瘤：恶性胸膜间皮瘤可引起广泛胸膜增厚及大量血性胸腔积液而发生呼吸困难。转移性肿瘤常来自肺癌、乳腺癌和胃癌等，也可产生大量积液和呼吸困难。X线检查、胸穿抽胸水以及胸膜活检可找到肿瘤细胞。

4.纵隔疾病

（1）急性纵隔炎：食管、气管穿孔，颈部感染自淋巴道扩散或直接蔓延引起。24小时内起病，有胸骨下疼痛、吞咽困难、呼吸困难、寒颤高热，有纵隔积气体征，X线检查纵隔增宽、气肿、液平的包块影。

（2）纵隔气肿：多并发自发性气胸或外伤、气管、支气管穿孔及腹腔游离空气进入纵隔引起。表现胸骨后疼痛、呼吸困难、发绀、心动过速，颈部及胸部有皮下捻发感，心浊音界缩小或消失；X线检查可协助诊断。

（3）纵隔肿瘤：以神经原性肿瘤最多，其次为畸胎瘤、囊肿、胸腺瘤、支气管囊肿、胸骨后甲状腺肿。均可引起压迫症状，出现呼吸困难，胸痛，咳嗽，上腔静脉综合征。X线检查明确诊断。

5.心源性疾病

（1）充血性心力衰竭：呼吸困难是最早出现的主要症状。急性左心衰竭表现为阵发性呼吸困难（心源性哮喘），在睡眠中发生，亦可因劳累、分娩等因素诱发，可导致肺水肿。慢性左心衰竭见于高血压性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、冠心病等。表现为呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咳嗽、血痰等，体征有左心增大、心脏器质性杂音、奔马律、两肺底湿性啰音。急性右心衰竭见于肺栓塞所致的急性肺心病、风湿性或中毒性心肌炎等，表现为突然发生的呼吸因难、紫绀、心动过速、静脉压升高、肝颈静脉回流征阳性。慢性右心衰竭见于慢性肺心病、先心病，临床表现除呼吸困难、慢性体循环瘀血外，可有低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调和电解质紊乱，严重者出现肺性脑病。

（2）心包积液：任何原因引起的急性或慢性心包炎发生大量积液时压迫支气管和肺而引起呼吸困难。从体征、X线胸片、心电图、超声心动图、微波摄影可帮助诊断。大量心包积液病因以结核和肿瘤最多见。心包穿刺抽液常规及病理检查可明确病因诊断。

6.中毒性疾病

（1）化学毒物中毒：一氧化碳中毒、亚硝酸中毒、苯胺中毒、氰化物中毒等均可发生呼吸困难，根据毒物接触史诊断肯定。

（2）药物中毒：吗啡、巴比妥类药物过量可抑制呼吸中枢，呼吸浅慢，出现缺氧和呼吸困难。

（3）酸中毒：代谢性酸中毒时可出现库斯毛呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒或尿毒症患者。糖尿病酮中毒者呼吸有烂苹果味，血糖高、尿糖及尿酮体强阳性；尿毒症者呼吸有尿臭味，血尿素氮、肌酐增高。

7.贫血　重症贫血、大出血或休克等可引起呼吸困难。诊断时应注意病因。

8.神经精神性疾病

（1）脑炎、脑膜炎、脑血管意外：颅脑损伤、脑水肿、脑肿瘤等直接累及呼吸中枢可引起呼吸困难，出现异常的呼吸节律，表现为潮式呼吸、间停呼吸、中枢性呼吸、延脑性呼吸、叹气样呼吸、抽泣样呼吸等。

（2）癔病：多见于青年女性，患者突然发生呼吸困难，表现呼吸快速浅表、呼吸性碱中毒、手足抽搐等。病史中有情感冲动史，并排除其他器质性病因，方可诊断。