二、公立医院改革的“子长样本”

子长县位于陕西省北部，总面积2405平方公里，有8镇5乡，358个村委会，6个社区居委会，总人口26.9万，其中城区人口10.8万。子长县原名赤源县、安定县，1942年为纪念民族英雄谢子长将军而改名为子长县。2011年，全县共有公立医疗机构18个，其中公立医院2个，乡镇卫生院14个，共有医疗卫生工作人员677人。

与全国绝大多数地方一样，子长县的公立医院长期以来也实行“以药养医”的体制。在这样体制下，医生不仅具有开大处方、过度医疗的天然倾向，而且医生和药品采购人员还可以暗地里接受医药代表的“折扣”或“返点”，更是助长了药品价格的攀升。子长县是革命老区，属国家级贫困县，经济实力本来就比较薄弱，“以药养医”体制更是加重了民众的经济负担。如前所述，2007年，子长县人民医院药品收入占其全部收入的比例高达61.3%。在子长，“以药养医”体制的直接结果就是导致“看病难、看病贵”的社会顽疾，一些农民甚至“因病返贫”。

面对民众不堪重负的医药成本，子长县公立医院改革应运而生，而改革的首要目标正是遏制“高额的医药费用”。2008年6月1日，子长县正式启动了以“平价医院”创建为主要内容的公立医院改革。改革的总体思路是：以确保医院公益性质为核心，以建立平价医疗服务体系为重点，以改革创新管理体制机制为动力，以强化政府投入为抓手，切实缓解群众看病难、看病贵问题。具体而言，子长县公立医院改革包括三方面内容，即增加政府投入、实行药品集中招标采购以及强化激励与监管，这三方面措施的直接目的均是为了遏制公立医院高额的医药成本。

（一）增加政府投入

“以药养医”体制形成的直接原因在于政府未能完全履行其支出责任。因此子长县便将增加政府医疗卫生投入作为公立医院改革的突破口，基本思路就是通过增加政府财政投入的方式恢复公立医院的“公益性质”。具体而言，在增加政府医疗卫生投入方面，子长县推出了以下措施：

首先，取消公立医院15%的药品加成，减收部分由政府进行财政补贴。从2008年6月1日起，子长县全面取消了公立医院（及其他县级公立医疗机构）15%的药品加成，实行零差率销售，医院由此形成的减收由县级财政补贴。同时，公立医院的大型检查费用也下调15%。从逻辑上讲，上述措施仅仅是改变了公立医院药品收益的支付方而已（从普通民众支付转变为政府财政支付），并不能根本上遏制公立医院通过高价售药而牟利的冲动。公立医院所面临的激励仍旧是一样的，即出售的药品价格越高，其所获得的15%的药品加成也就越高。为了从根本上改变公立医院医护人员的激励结构，子长县决定，公立医院药品加成收入按其近三年公立医院年平均药品销售额的15%进行补偿，实行定额补偿。这样一来，公立医院试图通过多卖药而获利的动机就被大大遏制了（见表1）。

数据来源：子长县人民政府关于印发《子长县深化医药卫生体制改革财政投入规划的通知》（子政发〔2010〕14号），2010年4月27日。

其次，将全县公立医院由差额预算单位改变为全额预算单位，把过去县财政对公立医院只核70%的工资改为100%核发。同时，将医务人员津贴补助和人才培养费用纳入财政预算，县财政每年为公立医院安排130万元的转向资金，用于奖励优秀人才。

最后，公立医院的历史债务由县财政审计后统一打包，逐年清还，同时，公立医院基本建设和大型设备更新由县财政负担。

通过上述三大措施，子长县大大增强了政府对公立医院的支出责任。以县人民医院为例，县财政拨款从2001年的221万元，增加到2010年的3068万元。而县财政每年的医疗卫生经费则从2008年的5392万元，激增到2010年的1.71亿元（如图3）。2010年，子长县地方财政一般预算支出为13.65亿元，^[21]医疗卫生支出占地方财政总支出的比例为12.5%；而同期，全国医疗卫生支出仅占全国财政总支出的5.3%。^[22]

然而，单纯增加政府投入很难有效降低公立医院的药价。这是因为公立医院在药品市场上享受着双向垄断地位：面对药企和药品经销商，公立医院处于买方垄断地位，因为它控制着国内80%左右的药品零售份额，这使得医药企业面对公立医院基本上没有太强的讨价还价余地；面对患者，医院又处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权并享有公费医疗与医保的定点资格，这就使得患者面对公立医院也丧失了基本的选择权。^[23]这样一来，公立医院的医生和药品采购人员便得以利用这种垄断地位而竞相收受医药企业的返点或回扣，这便构成药价虚高的潜在原因。因此，单纯增加政府财政投入不仅不会触及公立医院这种双向垄断地位，反而使得公立医院借助政府财力支持而更为强势。在这种情况下，与公立医院强势垄断地位相伴行的必定是仍旧虚高不下的药价。在子长县公立医院改革中，改革者们很快就发现，政府财政支出的增加并没能显著降低公立医院的药价，用医改办负责人的话讲，“平价医院创建后，药价虚高的顽疾并未得到有效根除”^[24]。为了切断公立医院与药品收益之间的若隐若现的联系，真正实现降低药价的目标，子长县引入的另一举措就是“药品集中采购制度”。

（二）药品集中招标采购

在中国的医改历程中，药品集中招标采购并不是什么新鲜的东西。早在2000年，卫生部便下发了《关于印发医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定的通知》，明确指出，药品集中招标采购的目的是“为规范医疗机构药品购销活动，提高药品采购透明度，遏制药品流通领域不正之风，减轻社会医药费用负担，保证城镇职工基本医疗保险制度顺利实施”^[25]。2007年7月，陕西省卫生厅和陕西省药招办下发了关于印发《陕西省医疗机构药品集中招标采购办法（试行）》的通知，正式在全省推行药品集中招标采购制度。

按照《陕西省医疗机构药品集中招标采购办法（试行）》的规定，挂网候选品种的网上采购价是实际采购的最高限价，在挂网周期内，提倡生产、经营企业自行降低其价格；提倡医疗机构低于此价格采购挂网候选药品。医疗机构可自主选择、采购和使用“陕西省药品集中网上采购监管网站”的任何挂网候选品种，但须向陕西省卫生厅药品及医用耗材集中招标采购办公室报送其选择采购的药品清单，定期公示采购情况，接受社会监督。因此，陕西省医疗机构药品集中招标采购仅仅是确定某一品种药品的最高价格以及药品生产企业进入该省市场的资格，各市县的公立医院仍旧拥有选择药品采购品种、数量以及与配送企业进行价格谈判的权利。

子长县药品集中招标采购制度的初衷便是将过去在省上招标价限定下由各医药单位分别议价采购改为全县所有公立医疗机构集中采购，统一配送，减少流通环节，以大额团购换取药品低价格，实现公立医院、乡镇卫生院和村卫生室三级医疗机构所有药品同质同价。为此，子长县成立了药品配送中心，隶属于卫生局，设有五个事业编制。药品配送中心负责编制全县药品配送目录，制订实施方案，监督配送企业履约情况，保证全县公立卫生医疗机构用药需求。

药品集中招标采购的第一步是组建“医疗机构基本用药目录专家组”（见表2）。子长县在县乡两级医疗机构中选取具有中级以上职称的卫生专业技术人员34人，组成“基本用药目录专家组”。专家组的基本职能是根据各医疗机构的基本用药情况、结合陕西省城镇职工基本医疗报销用药目录和新型农村合作医疗用药目录，制定《子长县医疗机构集中采购统一配送药品目录》。子长县要求，除去临床的毒性药品、麻醉药品、放射性药品以外的临床常用药品全部纳入集中采购统一配送药品目录。经过数次调整，在子长县集中采购统一配送药品目录中，县级目录有920个品种，1452个品规，乡镇目录558个品种，789个品规，村级目录323个品规。^[26]

数据来源：子长县医改办。

与此同时，子长县成立了“药品竞价采购议价专家组”。如前所述，“基本用药目录专家组”的主要职能是确定集中采购统一配送的药品目录，其成员并不直接参与药品经营企业的竞价和遴选过程。与此不同，“药品竞价采购议价专家组”的基本职能是审核和选择药品配送企业，其成员将直接参与相关竞价和遴选过程，因而，“药品竞价采购议价专家组”对药品经营企业能否最后中标有着直接的影响力。子长县还成立了“药品集中采购竞价评审委员会”（见表3），负责协调和监督“药品竞价采购议价专家组”的相关工作。根据《子长县医疗机构药品集中采购统一配送实施方案》的规定，“药品竞价采购议价专家组”应由具备中高级职称的药学（含中药学）、临床医学（含中医学）、医院管理及其他相关的专家组成，然而，改革的实际进程却表明，“药品集中采购竞价评审委员会”的成员均来自政府部门，而“药品竞价采购议价专家组”的领导成员也均来自政府部门（见表4）。

数据来源：子长县医改办。

数据来源：子长县医改办。

具体的集中采购议价程序如下：由卫生局组织议价评审委员会相关人员首先对陕西省医疗机构药品挂网招标中标的药品经营企业进行实地考察，然后发放预约函，药品经营企业按照预约的时间进行申报，并提供企业各类证件和采购药品的价格，经议价评审委员会对申报企业逐一进行审查后，择优选取资金雄厚、信誉好、价格低、有能力保证供货的药品经营企业为候选供货企业。随后，药品配送中心向候选供货企业发出邀请函，召集候选供货企业和“药品竞价采购议价专家组”进行集中竞价。在经过三轮竞价之后，“药品竞价采购议价专家组”最终在候选供货企业中选择一家药品供货企业负责全县县、乡、村三级医疗卫生机构所有药品的配送工作，实现了全县公立医疗机构药品目录、价格、质量、采购、配送和结账“六统一”。

通过集中采购、统一配送，子长县公立医院药品价格较改革前下降了40%左右。仅药品集中采购一项，每年就可减轻群众负担1000多万元。现在，全县集中采购药品配送率保持在95%以上。县人民医院药品收入占业务总收入的比例从2007年的61.3%降低到目前的33.1%。

子长县将全县公立医院的药品配送业务交与一家配送企业，其政策初衷是希望以规模效应来换取药品配送业务的低价格。但是，这样一来，药价将在很大程度上取决于县药品配送中心与配送企业之间的讨价还价能力。理论上，县药品配送中心可以每年通过再次招投标寻求新的配送企业，但在实践中，出于对操作成本考虑以及对无企业应标的担忧，县药品配送中心的首要选择是稳定与现有配送企业的合作关系。迄今为止，县药品配送中心在每年合同到期之后均与配送企业延长了合同，药品集中采购竞价仅仅进行了一次。自2008年至今，在与配送企业的讨价还价中，县药品配送中心已经三次提高了药品配送价格。这部分反映了药品市场的价格波动，但同时也一定程度上体现了药品配送企业对于县药品配送中心的讨价还价能力。

药品集中招标采购制度实际上将原先由各公立医疗机构掌握的药品采购权集中到相关政府部门手中（尤其是“药品竞价采购议价专家组”），对于习惯于“开大药单”、诱导“过度医疗”的公立医院医生而言，此举无疑是釜底抽薪（尤其是在药品差价定额补偿的情况下）。然而，在政府投入增加和药品集中招标采购制度推行之后，如何保持公立医院医务人员的工作积极性、进而防止计划经济时代的“大锅饭”现象重现？如何抑制公立医疗机构工作人员规避管制、利用新制度的漏洞继续其“食利”行为？在政府相关部门掌握全县药品集中采购大权的情况下，如何能够防止相关政府部门成为商业贿赂的重灾区？从某种程度上，对这些问题的解决成败直接决定着子长县公立医院改革的成败。这就意味着，改革者必须加强对公立医院和相关政府部门的激励和监管。

（三）激励与监管

在政府增加财政投入以及公立医院失去药品采购权的大背景下，公立医院工作人员很容易因为缺乏利益驱动而面临工作动力不足的问题。在子长，随着改革的推进，公立医院激励不足的问题很快就凸显出来。对此，时任子长县委书记薛海涛曾指出：

医院是医改政策落实的关键环节，医院管理是否规范到位，医务人员能否配合支持，事关医改成败。政府投入增加和药品购销体制的转变，使得公立医院回归了公益的本位，但也引发了医疗机构裂变的阵痛，一度出现一些医务人员工作消极、态度冷淡，甚至推诿病人的现象。针对这种情况，我们从建立机制、完善制度入手，着力加强公立医院内部管理。^[27]

为此，子长县引入了两大激励措施，其中之一便是推行公立医院全员聘用制。

子长县按照卫生资源配置要求和有关规定，科学合理设置岗位。全县卫生事业单位共设岗671个，按专业技术岗不低于80%的比例，全县共设管理岗63个、专业技术岗552个、工勤岗56个。根据岗位总量和结构，严格按照有关程序采取演讲、述职、技术比武和交流等形式竞聘上岗，全县25个医疗卫生事业单位共聘用677人，并签订了《聘用合同》，实行合同管理。同时，采取分流和竞聘相结合的方式为61位医院工作人员办理了提前离岗手续。

全员聘用制的政策初衷是打破公立医院工作人员的身份制，在实现同工同酬的同时，以未来是否续聘工作合同作为对公立医院工作人员做好本职工作的压力。然而，在改革实际推进的过程中，上述两大政策目标却并未能完全实现。全员聘用制并未能改变子长县公立医院工作人员的身份区别。以子长县人民医院为例。改革后，县人民医院共有工作人员449人，其中正式编制人员283人，临时聘用人员166人。^[28]由于县政府拨给公立医院的事业经费仍旧以正式编制为基础，因此，编制人员与临时聘用人员之间的待遇和身份差别并没有丝毫改变——换个角度看，子长县公立医院的临时聘用人员才是真正意义上的“聘用人员”，而正式员工依旧享有政府编制带来的职业安全感，“全员聘用”的形式并不能为他们带来充分的工作激励。公立医院正式编制人员的职业安全感同样也体现在“全员聘用”的结果上。子长县将全员聘用工作的方案设计、程序安排和具体操作的权限赋予了各公立医院，而公立医院内部“熟人社会”的现实必定会对聘用制的“优胜劣汰”逻辑产生缓冲作用。“全员聘用”的结果也印证了这个论断。在子长县人民医院，除去12位内退人员和3位退居二线人员外，其余的编制人员全部得到聘用，无人因“全员聘用制”的推行而被辞退。尤其令人惊讶的是，县人民医院完成全员聘用制仅仅用了7天时间。^[29]

当然，“全员聘用制”的结果也反映了子长县的改革者们试图稳定公立医院医护人员队伍的意愿，毕竟高素质医护人员的匮乏是子长县公立医院面临的现实难题。如图5所示，在子长县人民医院，拥有本科学历的工作人员仅占其全部职工的21%。然而，在公立医院编制人员仍旧享有职业安全的情况下，“全员聘用制”所能起到的激励作用就微乎其微了：这不仅导致“同工不同酬”的不公平现象，挫伤临时聘用人员的工作积极性，更为重要的是，这也极易造成公立医院编制人员内部的“平均主义”，挫伤高素质医护人员的工作热情。

为此，子长县在公立医院引入了另一项激励措施，即“绩效工资制”。为了调动公立医院工作人员的工作积极性，从2010年4月1日起，子长县在全县卫生事业单位实行“绩效工资制”。实施绩效工资后，子长县卫生事业单位工作人员的工资由两部分构成，一是基础工资，即县财政拨付给公立医院编制人员的“人头费”，二是效益工资，包括公立医院奖励资金、医院财务收支相抵后盈余部分的30%、政府出资购买的公共卫生服务的部分经费及其他收益。

为了扩大工资差别的激励作用，子长县又将基础工资划分为“岗位工资”和“绩效工资”。其中，“岗位工资”一般占基础工资总量的60%，按岗位考勤结果发放。绩效工资一般占基础工资总量的40%，按岗位工作量、医德医风等绩效评估发放。

然而，在“绩效工资制”的实际推行过程中，子长县的改革者们很快就遇到了如何评估公立医院工作人员工作业绩的难题。一方面，卫生行政部门与公立医院之间存在着极大的信息不对称，这使得前者几乎无法直接评价公立医院单个员工的工作绩效；另一方面，即便在公立医院内部，医院的管理层也很难对员工的实际工作绩效做出评价，因为岗位工作量、医德医风这样的指标是很难进行量化衡量的。最终，医疗行政部门最终不得不将工资的分配权又交还给公立医院，“以上工资（基础工资）由各单位制定具体考核分配办法，按内部搞活分配……卫生事业单位的效益工资由单位根据经营收入制定具体分配办法，按工作实绩和效益考核发放”^[30]。

为了配合“绩效工资制”改革，子长县人民医院专门成立了绩效考评委员会和绩效考评办公室，以加强对其工作人员的绩效考评。具体而言，子长县人民医院的绩效考核分为对行政职能部门的考评和临床医技科室的考评。

行政职能部门工作质量考评由院长负责，考评办组织实施，院领导、临床医技科室主任参加，考评结果由考评办汇总，对行政职能部门考评每月进行一次。院长和临床医技科室分别从综合管理能力、服务意识、执行能力、指导科室工作解决问题能力、执行医院制度公正办事、管理效率、工作作风、指挥协调能力、执行医院政策规章指令、创新能力十个方面对行政职能科室工作质量进行考评，其中院长的考评所占权重为60%，临床医技科室的考评所占权重为40%。^[31]如前所述，对行政职能部门考核的十个方面大多很笼统，难以实际衡量。尤其是，原本设想的由“临床医技科室对行政职能部门的考评”最终演变为“临床医技科室主任对行政职能部门的考评”，这样一来，考评的代表性便大打折扣。

对临床医技科室的工作质量考评（见表5）由各分管院领导负责，考评办负责综合协调，每月进行一次，具体包括以下三方面内容：（1）对全面医疗质量、基础医疗质量、城镇医保、合疗工作的考评。此项考评由医务科牵头组织、各相关职能部门主任参加。（2）护理质量、控感管理由护理部牵头组织，各相关职能部门主任参加。（3）科室管理质量、医德医风建设与科室服务质量、科室经济指标的考评由院办公室牵头组织，各相关职能部门主任参加。^[32]

数据来源：《子长县人民医院绩效考评实施方案（试行）》。

有意思的是，行政职能部门主任主导了对临床医技科室的考评，这就与“临床医技科室主任考评行政职能部门”形成了呼应。因而，在这种“相互考评”的状况下，行政职能部门负责人很容易与临床医技科室主任达成“默契”：每一方都倾向于给另一方“打高分”，以期望对方在考评自己时“予以回报”。毕竟，在直接涉及每个部门人员收入的问题上，每个部门负责人都不愿成为其他部门的“障碍”和“靶子”。这样一来，原先希望通过绩效考核为医院工作人员提供激励的政策初衷就很难实现。

在这种情况下，以绩效考评为基础的“绩效工资”和“效益工资”分配方案必然带有明显的平均主义倾向。例如，子长县人力资源和社会保障局和子长县卫生局联合发布的《关于面向社会公开招聘医学类专业技术人员的公告》明确将“基本工资”和“绩效工资”界定为“不考虑工龄等因素的档案工资，完成基本工作量即可取得由财政供给的工资”^[33]，这样一来，改革者原先试图通过“绩效工资”为医院工作人员提供激励的政策初衷就难以实现。再如，在效益工资的核算上，子长县人民医院明确规定，行政总务后勤科室的效益工资应为临床医技部门效益工资的平均值，^[34]如是，则一方面，对行政职能部门的考评结果并不与其效益工资挂钩，考评结果在很大程度上失去了其参考价值，另一方面，这也将进一步促使行政职能部门负责人在考评临床医技科室时“打高分”，因为行政职能部门的绩效工资会随着临床医技科室的平均绩效工资水平的提高而“水涨船高”。

因而，在改革的实际推进中，“全员聘用制”和“绩效工资制”很难实现激励公立医院工作人员的政策初衷。根据子长县医改办对县人民医院工作人员调查问卷的调查结果，超过55%的受访者对于医院现行的绩效工资分配表示“不满意”。在总共230位受访者中，有116人认为，医院应该通过“有效的管理及激励机制”来激励员工。^[35]

同样，在加强对公立医院的监管方面，改革者的许多政策初衷也难以实现。在加大对公立医院财政投入的同时，子长县的改革者希望能够同时对公立医院实行严格的“收支两条线”管理，以遏制公立医院可能的“自利行为”。在这方面，《子长县创建平价医院实施方案》专门作出了如下规定：

从方案发布之日起，县财政设立平价医院服务专项补助经费，补助范围为医院药品的销售价格和国家规定价格之间的差价（销售额的15%），门诊、住院诊疗的各项费用价格下调之后和国家规定价格之间的差价，医院采取其他惠民措施的减免费用部分。公立医疗机构的人员工资由差额补贴改为全额预算。医院正常运转、基础设施建设所需经费、设备更新和人才培养等各项费用也列入全额预算。各级公立医疗机构的财务管理严格实行收支两条线管理，即所有经营收入全部上缴到专项账户，各项支出按工作计划和工作需要足额及时划拨。医疗机构收支专项账户设在卫生局，平价医院专项补助经费的账户也设在卫生局，财政局要按月按补助标准及时划拨。由卫生局统一监管审批。这两个账户实行会计委派制，由会计局对专项账户实行全程跟踪管理。财政收支相抵后的盈余部分和县财政的专项补助按4:3:3的原则使用，即40%用于医院正常运行，30%用于各级各类医务人员的效益工资、奖金福利等的发放，30%作为医院发展的积累资金。各医疗机构历年的债务由县财政3年内逐步清还。^[36]

然而，在改革的实际推行中，“收支两条线”的财务管理制度并未能得以实施，原因就在于它会极大地抑制公立医院的经营自主性，因而遭到后者极大的抵制。后来，子长县转而采取了“会计委派制”作为一种折中方案。因而，公立医院原先享有的财政自主权得以维持。

与任何“委托—代理”关系一样，政府对于公立医院的监管同样面临着信息不对称的问题。子长县药品集中采购方案明确规定，各医疗机构不得私自采购统一配送药品目录以内的药品，“对不执行药品统一配送政策或配送药品使用率低于90%的医疗机构，由子长县创建平价医院领导小组取消其定点医疗机构资格，并按照相关制度给予相应的处罚”^[37]。然而，在现实中，这样的监管目标却难以实现。子长县卫生局药品配送中心负责监管全县各级医疗单位的药品配送采购工作，监督检查各级医疗单位用药情况，并对医院私自采购情况进行监督检查。然而，其监督检查方式主要是通过药品集中采购电子平台收集汇总各公立医疗机构的药品采购信息，在相关信息均由各公立医疗机构提供的情况下，配送中心很难甄别信息的真伪以及完整与否，因而，对于各公立医疗机构自行采购药品的行为，药品配送中心很难起到实质性的监管作用。^[38]因此，改革方案中的90%以上的配送药品使用率，实际上难以实现。^[39]

在子长，政府加强对公立医疗机构监管的另一大措施就是目标管理考评。考评的具体内容包括医院管理、医疗服务、医疗质量和安全工作、药品管理、财务管理、新农合工作以及公共卫生服务等。子长县为此成立了医疗卫生机构考评领导小组，其组长、副组长和主要成员均来自于县卫生局。

根据《子长县卫生事业单位目标管理考评方案》，考评的具体形式包括：听取汇报、查阅资料、实地考察、问卷调查等。考评的次序是先考评否决指标，再考核一般指标。否决指标未达标的，一票否决，不再考核。有意思的是，在八项否决指标中，除了“计划生育指标”和“政府任务完成指标”外，其余六项均为“事故指标”。^[40]

即便是一般指标的考核也面临着信息不对称的难题。以子长县人民医院为例，县卫生局对县人民医院的考评内容共分13项，每项考评内容又有不同的权重，具体情况如图6。

上述考评内容基本上涵盖了县人民医院的主要工作，但在信息的获取方面，考评者面临着几乎难以克服的信息不对称。例如，在所占分值最高的“医疗质量管理”（180分）一项中，考评者设置了30项考核指标，但其获取信息的方式却主要是查看制度、调阅档案、抽查病历以及现场查看等。这样获取的信息不仅不够全面，而且容易失真。再如，“财务与价格管理”考评中有一个指标是“严格执行《药品集中采购统一配送基本用药目录》价格销售药品”（20分），而考评者获取信息的途径仅仅是抽查病人收费清单2份，一份不符合规定扣10分。

与对公立医院的监管相比，对相关医疗行政部门的监管似乎显得更为紧迫和重要，尤其在相关政府部门掌握全县药品集中采购权之后，情况更是如此。子长县在设立县药品配送中心的同时，也成立了药品配送监督组，以对全县药品集中采购配送工作进行监督。药品配送监督组的成员均是各职能部门的领导或负责人（见表6）。

来源：子长县人民政府《关于推行医疗机构药品集中采购统一配送工作的意见》，子政发〔2009〕14号。

按照改革方案，药品配送监督组的主要职能是：对药品集中采购、统一配送工作和医疗机构使用情况进行全程监督检查；对政府有关部门及其工作人员在药品集中采购统一配送中履行职责、执行法律法规和政策的情况进行监督；依法对其不作为、违规行政和执法、包庇纵容和参与违法活动、违规干预或参与药品集中采购统一配送、谋取单位和个人利益以及贪污、受贿等行为进行查处，对触犯法律的要移交司法机关处理。^[41]

然而，在实际工作中，药品配送监督组很难发挥对药品集中采购统一配送工作的监督作用。如前所述，药品配送监督组的成员均是重要职能部门的负责人或领导，他们都有繁忙的本职工作，很难有时间专门从事药品集中采购统一配送工作的监督工作，而任何有效的监督都必须以监督者大量的时间和精力投入为基本前提。正因如此，子长县又制定了《医疗机构药品集中采购统一配送监督暂行办法》，明确县监察局和县纠风办为药品集中采购统一配送工作的具体监督部门。该《办法》列举了参与药品集中采购统一配送工作相关政府人员的八种违规行为，并根据违规程度不同，给出了三种处罚办法。

情节较轻的，给予通报批评，调离工作岗位，对负有责任的领导，给予通报批评和警示训诫处理；情节严重的，给予党政纪处分，相关领导给予党政纪处分和免职处理；情节特别严重并构成犯罪的，移交司法机关。^[42]

实际上，在对参与药品集中采购统一配送工作的政府人员的处罚上，监察局和纠纷办享有很大的自由裁量权，这就导致政府部门内部监督极易产生的一种倾向，即“避免处罚原则”、“从轻处罚原则”——在子长这样的人际关系网络更为深厚的地方，情况可能更是如此。^[43]从另一方面讲，对参与药品集中采购统一配送工作的政府部门的社会监督始终是缺乏的。例如，根据改革方案，配送中心被要求每季度公布一次配送药品价格，接受社会及群众的监督。但我们通过各种公开途径却无法获得相关的价格信息（子长县卫生局网站最新的信息仍旧是2010年的）。