§4.2 体格检查内容
体格检查内容包括体格一般检查、头颈部及面部器官检查、胸部检查、腹部检查生殖器、肛门与直肠检查、脊柱与四肢检查、神经反射检查等。
由于体格检查的项目和内容非常繁复，本书限于篇幅进行了部分删减，但重要内容均予保留。
§4.2.1 体格一般检查
体格检查的“一般检查”包括病人的一般状态、生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）、皮肤和淋巴结的检查。
一般状态检查
一般状态检查包括检查病人意识、发育、营养、面容表情、体型和步态等内容。
（一）意识状态
意识状态是指人对周围环境和自身状态的认识与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷及深昏迷。（表4-2）
表4-2 意识障碍分级
（二）发育状况
一般以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况来判断发育情况。
1.BMI指数：又称体质指数，是用体重千克数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。当我们需要比较和分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时，BMI值是一个中立而可靠的指标。（图4-9、图4-10）
图4-9 体质指数（BMI）WHO标准
图4-10 BMI中国标准
2.发育状况：在我国，一般把12～18岁这一年龄段看作是青春期。青春期是人体生长发育的第二个高峰，生理上发生巨大变化，身高、体重迅速增长，各脏器如心、肺、肝脏功能日趋成熟，第二性征发育成熟，各项指标达到或接近成人标准。一般情况下，女性青春期要早男性一年左右。（表4-3）
表4-3 男女第二性征比较表
3.发育异常：发育异常多属病理状态，如巨人症、侏儒症、呆小症、佝偻病等（图4-11）。
图4-11 人体发育异常
（三）面容表情
面容表情与疼痛和疾病有关，如急性病容、慢性病容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容（破伤风）等（图4-12）。
图4-12 面容表情
（四）体位
体位是指病人身体所处的状态。常见体位包括自动体位、被动体位和强迫体位。强迫体位是病人为减轻疾病痛苦，被迫采取某种特殊的体位，如强迫坐位、强迫蹲位等。
（五）步态
步态是指走动时所表现的姿态，如蹒跚步态、剪刀步态、共济失调步态等（图4-13）。
图4-13 病理步态
生命征检查
生命征检查包括体温、脉搏、呼吸、血压。
（一）体温检查
传统体温检查是使用水银体温计，21世纪以来，电子体温计和红外线体温计相继问世，并广泛应用于临床。以下简要介绍目前临床常用的几种体温测量方法及其正常值（表4-4、图4-14）。
表4-4 人体体温正常参考值
图4-14 体温正常变化范围
1.口温检测法：可使用水银体温计和电子体温计进行测量，正常值36.3℃～37.2℃。小儿及昏迷病人不能采用水银体温计进行测量，可改用腋温检测法，或用电子体温计测温（图4-15）。
图4-15 水银体温计与电子体温计
2.肛温检测法：可使用水银体温计和电子体温计测量，正常值比口测法高0.3℃～0.5℃。肛门疾病病人不宜采用肛温检测法。
3.腋温检测法：可使用水银体温计或电子体温计测量，正常值为36℃～37℃。幼儿及神志不清病人不宜使用水银体温计测量。
4.耳温、额温检测法：主要使用接触式红外线耳温计和额温计，测温持续1s，就可从液晶屏上读出准确的体温（图4-16）。
图4-16 电子耳温计与额温计
5.非接触式测量法：主要是使用红外体温计进行测量，最常用的是额温枪，使用时将体温计探头对准额头中部，距离5～15cm，按下测量钮，仅需几秒就可得到测量数据（图4-17）。该法不仅可用于临床检查，且已广泛应用于流行病学体温监测检查。
图4-17 红外线非接触式测温计（额温枪）
（二）脉搏检查
脉搏检查一般常用桡动脉，必要时可选用颈动脉、股动脉、颞动脉、耳前动脉、肱动脉、足背动脉（图4-18）。脉搏检查方法可分为指压法和仪器检测法。正常成人脉律整齐，心率60～100次/min，可偶有期前收缩（＜5次/min）。
图4-18 脉搏测量点
1.指压法：以示指、中指和环指的指尖互相并拢，平放于桡动脉近腕处触诊。先对比两侧桡动脉的脉搏大小是否相等，若差异不大，则选择一侧桡动脉进行仔细触诊（图4-19）。触诊内容包括脉率、节律、强弱、紧张度及动脉壁状况等。
图4-19 指压法脉搏检查
2.仪器检测法：近年已有多种电子脉搏计广泛应用于临床，许多该类设备可同时显示脉率、血压及血氧饱和度（图4-20）。
图4-20 仪器脉搏检测
（三）呼吸检查
观察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。正常成人静息状态下呼吸频率为16～18次/min。呼吸微弱者可将细棉条放于鼻孔前检测呼吸。（图4-21、图4-22）
图4-21 表式电子脉搏呼吸测量计
图4-22 危重病人呼吸测量法
（四）血压检查
1.血压计种类：测量动脉血压一般采用血压计间接测量法。临床上使用的有汞柱式、弹簧式及电子血压计，目前临床使用最多的是各式电子血压计（图4-23）。
图4-23 血压计种类
2.测量方法：以下分别介绍各式血压计的测量方法。
（1）汞柱式与表式血压计测量法：测压前病人应安静休息，脱去上衣袖，将手臂及血压计置于右心房水平位（坐位时相当于第4肋软骨水平、卧位时相当于腋中线水平）；手臂外展约45°，将袖带展平，气囊中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜，袖带下缘应距肘窝2～3cm；测量时先用一手触肱动脉（或桡动脉），另一手握橡皮球向袖带内打气，待肱动脉（或桡动脉）搏动消失后，继续打气，使汞柱再升高20～30mmHg，然后将听诊器胸件放在肘部肱动脉上进行听诊。缓慢放气，使汞柱徐徐下降（约2mmHg/s），当袖带放气时首次听到“拍拍”音时，压力表上所显示的压力值即为收缩压；继续放气，直至声音突然转变为低沉，并很快消失，取动脉音变音时的压力值为舒张压；继续放气直到汞柱水银面下降到零点为止。重复测量2～3次，取其最低值作为测得的血压数值。（图4-24）
图4-24 汞柱式与表式血压计测量法
（2）电子血压计测量法：常用的电子血压计有台式、表式、指压式等不同类型，使用方法简单，一般按产品说明书使用即可。部分电子血压计除显示血压以外，尚可同时显示心率及血氧饱和度等，并有回忆记录等功能。（图4-25）
图4-25 电子血压计测量法
3.正常血压参考值：美国最新版“高血压指南”在时隔14年后，于2017年11月发布。该指南更改了高血压的诊断标准，由原来的140/90mmHg更改为130/80mmHg。新指南根据诊室血压，将血压分为正常血压、血压升高、高血压1期、高血压2期（表4-5）。
表4-5 血压分类
皮肤检查
皮肤检查包括检查皮肤颜色、水肿、皮疹、出血、溃疡、肿块等。
（一）颜色
注意皮肤有无苍白、黄染及发绀等（图4-26～图4-28）。
图4-26 皮肤颜色与疾病
图4-27 发绀
图4-28 皮肤、巩膜黄染
（二）色素沉着与色素脱失
色素沉着与色素脱失常见的有黑色素沉着症和白化病、白癜风等（图4-29）。
图4-29 白癜风
（三）蜘蛛痣
蜘蛛痣为皮肤小动脉末端呈分支性扩张，形似蜘蛛。检查时用大头针头或火柴梗压迫蜘蛛痣的中心，其辐射性小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢，是肝硬化的体征之一，多见于肝硬化病人（图4-30）。
图4-30 蜘蛛痣
（四）水肿
检查骨骼隆起部位，如前额、胫前及踝部等处。水肿分轻度、中度及重度水肿。（图4-31）
图4-31 下肢水肿检查
（五）皮疹
斑疹不突出皮肤表面，丘疹呈局限性隆起于皮肤表面，荨麻疹隆起于皮肤呈苍白或片状发红的改变。各类皮疹见于皮肤病、某些传染病（如麻疹、猩红热）及过敏性疾病。（图4-32、图4-33）
图4-32 皮疹与疾病
图4-33 各类皮疹
（六）出血点、紫癜及瘀斑
皮肤及黏膜下出血，不突出皮肤表面，压之不褪色，直径＜2mm者，称为出血点；直径3～5mm者称为紫癜（图4-34）；直径＞5mm者称为瘀斑。
图4-34 过敏性紫癜
（七）溃疡及瘢痕
慢性溃疡多见于下肢，可由糖尿病、血栓闭塞性脉管炎等疾病引起；瘢痕常因热力烧伤所致，瘢痕素质的人易生成瘢痕（图4-35）。
图4-35 溃疡与瘢痕
（八）其他
皮肤其他检查包括如烧伤、毛细血管瘤、肿块等改变。
淋巴结检查
淋巴结遍布全身，体格检查仅能检查表浅部位的淋巴结。正常淋巴结直径为0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，无压痛。炎症、肿瘤等可导致淋巴结异常改变。（图4-36）
图4-36 淋巴结示意图
（一）浅表淋巴结分布
浅表淋巴结主要分布在颌下、颈部、腋窝和腹股沟等部位，检查部位一般包括耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处（图4-37）。
图4-37 颈部、腋窝、腹股沟淋巴结群分布图
（二）检查内容
淋巴结检查内容包括淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、瘢痕及溃疡或瘘管等。
（三）检查方法
可通过视诊和触诊检查淋巴结状况。触诊是检查淋巴结的主要方法，将示、中、环三指并拢，指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。检查应按一定顺序进行。（图4-38）
图4-38 浅表淋巴结检查顺序及检查方法
（四）局限性淋巴结肿大常见原因
1.非特异性淋巴结炎：如扁桃体炎、咽喉炎、中耳炎等可见颌下或颈部淋巴结肿大。
2.淋巴结结核：是结核病表现形式之一，主要见于颈淋巴结群（图4-39）。
图4-39 颈淋巴结结核
3.恶性肿瘤淋巴结转移：如胃癌可致左锁骨上淋巴结肿大，乳腺癌可致腋窝淋巴结肿大，鼻咽癌可致颈部淋巴结肿大，霍奇金淋巴瘤可致全身淋巴结肿大（图4-40）。
图4-40 恶性肿瘤淋巴结转移
§4.2.2 头颈部检查
头颈部检查包括头颅检查和颈部检查。
头颅检查
（一）头发检查
检查头发颜色、疏密状况和脱发类型等（图4-41）。
图4-41 斑秃与脱发
（二）头颅检查
检查头颅大小、形状，两侧是否对称，有无畸形、伤痕、静脉充盈及肿块，有无头部异常活动等。小儿应检查囟门闭合情况。（图4-42、图4-43）
图4-42 头颅畸形
图4-43 婴幼儿囟门示意图
颈部检查
（一）颈部外观检查
检查颈部姿势，有无斜颈（图4-44），有无颈部运动受限，有无颈项强直等。
图4-44 先天性斜颈
（二）气管检查
病人取坐位或仰卧位，医师将示指与环指分别置于其两侧胸锁关节上，再将中指置于气管中心，然后观察中指与示指和环指之间的距离是否相等，若距离不等则表示有气管移位。大量胸腔积液或积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大时，可将气管推向健侧；而肺不张、胸膜粘连时，可将气管拉向患侧。（图4-45）
图4-45 气管检查法
（三）甲状腺检查
1.外观检查：正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大，单纯甲状腺肿的病人甲状腺明显增大。嘱病人做吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽上下运动，注意其大小、形状及对称性。（图4-46）
图4-46 正常与肿大的甲状腺
2.甲状腺触诊检查：甲状腺触诊分为前面触诊法和后面触诊法，以后面触诊法为多用。后面触诊法检查时，医师立于病人背后，双手拇指放在其颈后，用其他手指从甲状软骨向两侧触摸，同时让病人做吞咽动作。注意甲状腺的肿大程度、对称性、硬度、表面情况（光滑或有结节感）、压痛及有无震颤等。此外还应注意有无血管杂音，甲状腺功能亢进症（简称甲亢）病人常可听到甲状腺血管杂音。（图4-47）
图4-47 甲状腺触诊检查法
（四）颈部肿块检查
检查颈部有无肿块，不同部位的颈部肿块对许多疾病具有诊断或鉴别诊断价值（图4-48）。
图4-48 常见颈部肿块位置及临床意义
（五）颈静脉充盈度检查
正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈。卧位时颈静脉充盈度超过正常水平，可见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压综合征（图4-49）。
图4-49 颈静脉怒张
§4.2.3 面部器官检查
面部器官主要包括眼、耳、鼻、口腔、咽喉等。
眼部检查
（一）眼球
检查眼球外形、大小是否对称，有无眼球突出、下陷或偏斜，眼球运动情况等（图4-50～图4-52）。
图4-50 正常眼表及命名
图4-51 眼球突出与偏斜
图4-52 斜视
（二）眼睑
检查眼睑皮肤有无病灶，运动是否正常，有无水肿、睑内翻（倒睫）或睑外翻、上睑下垂等。（图4-53～图4-55）
图4-53 眼睑检查方法
图4-54 上睑下垂
图4-55 睑内翻（倒睫）
（三）结膜
观察睑结膜、穹窿结膜及球结膜3部分有无充血水肿、出血，有无乳头、滤泡、瘢痕、溃疡，有无翼状胬肉、肿瘤等（图4-56）。
图4-56 常见结膜疾病
（四）角膜
检查角膜透明度及有无云翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着及新生血管等（图4-57、图4-58）。
图4-57 眼角膜示意图（正、侧面）
图4-58 角膜白斑与角膜云翳
（五）瞳孔
检查瞳孔大小、形状和位置，双侧是否对称。正常瞳孔直径2～3mm，近圆形，位于角膜中央。（图4-59）
图4-59 瞳孔大小不等
1.对光反射：直接对光反射检查是用手电筒直接照射眼部，瞳孔立即缩小，移开光源后迅速复原；间接对光反射检查是用手隔开两眼，观察两侧瞳孔反应的情况，正常时一侧受光刺激，两侧瞳孔同时立即缩小（图4-60）。
图4-60 对光反射检查
2.调节反射及集合反射：嘱病人注视1m以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约20cm处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；如同时双侧眼球向内聚合，称为集合反射，又称辐辏反射。动眼神经功能损害时，调节反射及集合反射均消失。（图4-61）
图4-61 调节反射及集合反射检查
（六）虹膜
正常虹膜呈放射状排列（图4-62）。虹膜形态异常见于粘连、外伤或先天性缺损；虹膜纹理模糊或消失见于炎症、水肿。
图4-62 虹膜
（七）视力及辨色力检查
1.视力检查：可用远、近视力表进行检查（图4-63）。
图4-63 不同类型的视力表
2.辨色力检查：通过色盲本检查有无色盲，是全色盲还是部分色盲（图4-64）。
图4-64 辨色力检查（图中数字为60）
（八）泪道检查
主要检查泪道是否通畅，泪道狭窄或梗阻时会有溢泪（图4-65）。
图4-65 泪道解剖示意图
耳部检查
（一）耳郭及外耳道
注意耳郭有无畸形、结节、瘢痕等。检查牵拉耳郭时有无疼痛，有无外耳道耵聍、异物、溢脓、狭窄等。（图4-66、图4-67）
图4-66 外耳畸形
图4-67 外耳道耵聍
（二）鼓膜
将耳郭向后上牵拉后，再插入耳镜观察。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光泽。注意有无内陷、外凸、颜色改变及穿孔溢脓等。（图4-68、图4-69）
图4-68 耳结构图
图4-69 鼓膜与鼓膜穿孔
（三）乳突
检查有无瘘管、瘢痕及局部压痛，乳突炎可出现上述症状，乳突炎多系中耳炎发展而来（图4-70）。
图4-70 乳突检查
（四）听力检查
1.手表检测：粗测采用机械手表检测，听力正常时一般约在1m处可听到表声。
2.音叉检测：精测则采用音叉检查法。气骨导比较试验（林纳试验）检查结果，气导（AC）＞骨导（BC）时为阳性，表示听力正常；BC＞AC时表示为传导性耳聋。（图4-71）
图4-71 听力音叉检查
鼻部检查
（一）外鼻检查
外鼻检查包括鼻形及皮肤颜色，如玫瑰痤疮（酒渣鼻）、蛙状鼻（见于鼻息肉）及鞍鼻（见于梅毒）等（图4-72）。
图4-72 玫瑰痤疮（酒渣鼻）
（二）鼻前庭检查
用拇指抬起鼻尖，可直视观察鼻前庭；亦可用前鼻镜检查鼻前庭。主要观察有无充血、肿胀、渗出、糜烂、新生物及鼻中隔有无偏曲等。（图4-73）
图4-73 鼻中隔偏曲
（三）鼻窦检查
检查有无鼻塞、流涕及鼻窦区压痛（图4-74）。
图4-74 鼻窦及鼻窦炎示意图
口咽部检查
（一）口唇检查
注意有无苍白、发绀、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡等（图4-75）。
图4-75 口唇检查
（二）口腔黏膜及舌检查
观察有无溃疡、黏膜白斑、科氏斑（见于麻疹）等；检查有无舌体肿大、舌苔、色泽、溃疡及舌的运动等（图4-76）。
图4-76 口腔黏膜溃疡与舌黏膜白斑
（三）牙齿检查
检查齿序是否正常，有无龋齿、缺牙、残根、义齿、阻生牙及牙龈出血、齿槽溢脓等（图4-77～图4-79）。
图4-77 正常齿序
图4-78 阻生牙
图4-79 牙龈炎（红肿、出血）
（四）咽部及扁桃体、腮腺检查
注意口咽有无充血、红肿、分泌物；注意扁桃体大小，观察有无水肿、隐窝溢脓及分泌物；腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区深部，正常时摸不出腮腺的轮廓，注意有无肿大或肿块，并注意颊黏膜腮腺导管开口处有无分泌物等（图4-80、图4-81）。
图4-80 正常扁桃体与扁桃体炎
图4-81 腮腺解剖与腮腺炎
§4.2.4 胸部检查
本节主要介绍胸部一般检查、乳腺检查、肺部检查和心脏检查。
胸部一般检查
（一）胸壁检查
1.胸壁静脉：正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。
2.皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感或握雪感。
3.胸壁压痛：正常无压痛，胸部创伤和肋骨骨折时可有明显压痛区和压痛点。
（二）胸廓检查
1.胸骨体检标志：胸骨角与第2肋间隙平齐，在肋骨定位上有重要意义。此外，剑突、锁骨上窝也都是重要的定位标志。（图4-82）
图4-82 胸骨体检标志
2.胸廓形态：正常人胸廓类似圆柱形，前后径：横径=1:1.5。病理胸廓常见有扁平胸、漏斗胸、佝偻病胸（鸡胸）、桶状胸（如肺气肿）等。（图4-83）
图4-83 病理胸型
3.胸廓运动：正常人胸廓随呼吸起伏运动，多条肋骨骨折时可见矛盾呼吸运动，重度呼吸困难时可见呼吸三凹征。
乳房检查
乳房检查对乳腺瘤及乳腺癌的诊断具有重要价值。
1.外观检查：观察乳房是否对称，皮肤有无溃破及色素、肿块、瘢痕，乳头有无溢血、溢脓等（图4-84、图4-85）。
图4-84 乳腺结构及外观检查
图4-85 乳头凹陷与橘皮样外观（乳腺癌）
2.乳腺检查方法：乳腺触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳房上，轻施压力，由左乳房外侧上部开始，沿顺时针方向由浅及深触摸全部乳房，最后触诊乳头；同样方法逆时针方向检查右乳房。检查时注意有无肿块以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和皮肤的关系等。（图4-86）
图4-86 乳腺触诊检查方法
肺部检查
以下主要介绍呼吸运动检查，如肺听诊检查。
（一）呼吸运动检查
1.正常呼吸：注意呼吸运动的类型、深度、频率、节律。正常人呼吸运动均匀，两侧对称，深度适中，16～20次/min。男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。
2.呼吸困难：呼吸困难可分为急性和慢性呼吸困难，还可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难，各种呼吸困难分见于多种不同疾病（图4-87、表4-6）。
图4-87 呼吸困难的诊断流程
表4-6 呼吸困难的分类
（二）肺部听诊检查
1.检查方法：听诊的次序自肺尖开始，自上而下，先前面、再侧面，最后检查背部。需要注意的是要进行两侧对称部位的比较听诊。必要时让病人做深呼吸或咳嗽，易于听到呼吸音及啰音的变化。
2.检查内容：包括正常呼吸音、病理呼吸音、语音共振及胸膜摩擦音。
（1）正常呼吸音：正常呼吸音包括肺泡呼吸音、支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音，这3种呼吸音各有特点，并分布于不同的区域（表4-7）。
表4-7 正常呼吸音的特点与分布
呼吸音听诊时，应注意肺泡呼吸音的异常改变，包括肺泡呼吸音减弱、消失或增强；同时应注意有无呼气期延长及断续呼吸音；此外还应注意有无异常的呼吸音。
（2）病理呼吸音：又称啰音，是呼吸音以外的附加音，可分为干啰音（分为鼾音及哨笛音）和湿啰音（即水泡音）。水泡音又可分为大、中、小3种。（图4-88）
图4-88 肺部病理呼吸音发生机制
（3）语音共振：嘱病人按一般的声音强度重复发“依”音，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音；若听到响亮、字音清楚的声音，称为支气管语音。
（4）胸膜摩擦音：正常人无摩擦音，当胸膜有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜摩擦音。胸膜摩擦音在吸气末或呼气开始时较易听到，屏住呼吸时消失，深呼吸及听诊器加压时，声音常更清。
心脏检查
心脏检查的重点内容是心界叩诊和心瓣膜区杂音的听诊检查。
（一）心脏视诊检查
1.心前区隆起：主要见于先天性心脏病、风湿性心脏病伴右心室增大及心包积液病人。
2.心尖搏动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。
（1）正常心尖搏动：正常人位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5～1cm处（图4-89）。部分正常人见不到心尖搏动。
图4-89 正常心尖搏动
（2）心尖搏动移位：心脏搏动移位存在生理性和病理性两方面的原因（图4-90）。
图4-90 心尖搏动移位
3.心前区及其他部位的搏动：胸骨左缘第3、第4肋间搏动，见于右心室肥大；剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法：嘱病人做深呼吸，在深吸气时，如搏动增强为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。
（二）心脏触诊检查
1.心尖搏动及心前区搏动：用触诊进一步证实视诊所见，注意有无抬举性心尖搏动。心尖抬举性波动是左心室肥厚的特征性体征；心前区抬举性波动是右心室肥厚的特征性体征。
2.心前区震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感，又称猫喘。如有震颤，应注意其时期（收缩期、舒张期或连续性）及部位。（表4-8）
表4-8 心前区震颤的临床意义
3.心包摩擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相摩擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处（心脏裸区）可触到一种连续性摩擦感。病人取坐位及深呼气末易于触及，收缩期明显。
（三）心脏叩诊检查
主要内容是叩诊心界，检查时病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下采用轻叩诊法叩诊心界。通常先叩心脏左界，后叩右界。
1.左界叩诊：在心尖搏动外2～3cm处，由外向内，由下向上逐一肋间叩诊，直至第2肋间，由清音变为浊音时即为左侧心脏相对浊音界。
2.右界叩诊：先叩肝浊音界，于肝浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一肋间叩诊，直至第2肋间，由清音变为浊音，即为右侧心脏相对浊音界。（图4-91、表4-9）
图4-91 正常心界示意图
表4-9 正常心脏相对浊音界
（四）心脏听诊检查
1.听诊顺序：一般由二尖瓣区（心尖区）开始，依次为肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）、三尖瓣区（胸骨体下端近剑突处）（图4-92）。
图4-92 心脏听诊瓣膜区位置
2.听诊内容：包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音。
（1）心律与心率：正常成人心律规整，常见的心律失常有期前收缩和心房颤动。正常心率为60～100次/min。
（2）正常心音：分为第一、第二、第三、第四心音，通常听到的是第一、第二心音。在儿童及青少年时期，有时可听到第三心音，第四心音一般听不到。首先应区别第一、第二心音，然后注意其强度、性质改变等。
（3）心脏杂音：心脏杂音分为吹风样杂音和隆隆样杂音，可见于各种心脏疾病。检查时应注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音的强度分为6级。
1级：杂音很微弱，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。
2级：是较易听到的弱杂音。
3级：是中等响亮的杂音。
4级：是较响亮的杂音，常伴有震颤。
5级：很响亮的杂音，震耳，但听诊器稍离开胸壁即听不到。
6级：极响亮的杂音，听诊器稍离开胸壁仍能听到。
§4.2.5 腹部检查
腹部检查的顺序与其他系统检查略有不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故腹部检查应按视、听、叩、触的顺序进行。腹部检查一般取平卧屈膝位进行。
腹部检查分区
为了便于描述腹部检查的部位，通过几条假想线将腹部划分为若干区域，临床通常使用的是四区划分或九区划分（图4-93、图4-94）。
图4-93 腹部分区图
图4-94 腹腔脏器分布示意图
腹部检查内容
腹部检查时，被检查者仰卧，两腿屈起并稍分开，使腹肌松弛（图4-95）。
图4-95 腹部检查体位
（一）腹部视诊
腹部视诊内容包括腹部形态、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型与肠蠕动等（图4-96）。
图4-96 腹部视诊内容
1.腹部形态：可分为腹部凹陷、平坦或膨隆3种腹型。
（1）腹部平坦：正常人腹部平坦对称。
（2）腹部膨隆：弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等（图4-97）；局部膨隆见于肿块或增大的脏器等。
图4-97 全腹膨隆
（3）腹部凹陷：腹部凹陷如舟状者见于恶病质及严重脱水；局限性凹陷多见于术后瘢痕收缩。
2.腹部呼吸运动：正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。
3.腹壁静脉：腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻（图4-98）。
图4-98 腹壁静脉曲张
4.胃型、肠型或蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波。幽门梗阻病人于上腹部可见胃型或蠕动波；肠梗阻病人可见梯形肠型，蠕动方向不一致（图4-99）。
图4-99 肠型
（二）腹部脏器检查
腹部脏器检查包括肝脏、脾脏、肾脏及膀胱等。
1.肝脏检查：主要包括肝界叩诊和肝区叩痛检查。
（1）肝上界检查：沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋间。当肝下缘触及时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区（右锁骨中线）为9～11cm。
（2）肝下界检查：正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体型者，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内；在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。正常人的肝脏质软、表面光滑，边缘整齐。（图4-100）
图4-100 肝脏触诊
（3）肝区叩击痛：以左手掌平放在病人肝区，右手握拳用轻至中度的力量叩击左手背，出现疼痛者称为肝叩击痛，见于肝脓肿、肝炎等。
2.胆囊检查：主要检查胆囊是否肿大，有无胆囊触痛。
（1）正常胆囊与胆囊肿大：正常人胆囊不能触及。如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，并随呼吸上下移动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎、胆囊癌及胆囊结石。（图4-101）
图4-101 胆囊触诊
（2）胆囊触痛法的检查：医师以左手掌平放于病人的右肋缘部，将左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），嘱病人深吸气，如有触痛称为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称为墨菲征（Murphy征）阳性（图4-102）。
图4-102 墨菲征检查
3.脾脏检查：正常人脾脏不能触及，脾大主要见于肝硬化导致的门静脉高压。脾大分轻、中、高度，轻度肿大时脾下界于左肋下2cm以内，中度肿大为2cm至平脐，高度肿大超过脐以下或前正中线。（图4-103）
图4-103 脾脏触诊
4.膀胱检查：充盈的膀胱可在耻骨上方扪及，呈半球形囊样感，排空后消失。通过膀胱叩诊可以了解膀胱充盈度（图4-104）。
图4-104 膀胱叩诊
（三）腹壁紧张度与腹痛检查
腹痛原因及病情复杂，检查时应注意腹痛的程度、性质、部位以及有无反跳痛等。腹壁紧张度与腹痛关系密切，腹肌紧张、腹部压痛和反跳痛共称为腹膜刺激征。
1.腹壁紧张度检查：正常人腹壁肌肉松弛，腹壁紧张度增加常因腹膜受到炎症性或化学性所致，属于腹膜刺激征之一。严重的腹壁紧张度增加，腹壁可呈板状，称板状腹。
2.腹压痛检查：正常无压痛及反跳痛。当腹腔脏器的炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛，若累及壁层腹膜时即可引起反跳痛。
（1）腹部压痛检查：腹部压痛部位或压痛点与病变部位密切相关，弥漫性腹膜炎时表现为全腹压痛及反跳痛，阑尾炎主要表现为麦氏点压痛，并可伴有反跳痛（图4-105）。
图4-105 腹痛部位与疾病关系
（2）反跳痛：反跳痛是一种临床体征，用3～4个手指并拢向深腹部压迫，然后突然脱离检查部位，病人感到一种强烈的抽痛，称为反跳痛。正常腹部触诊时不引起疼痛，在有感染累及腹膜时才引起反跳痛。（图4-106）
图4-106 反跳痛检查示意图
（四）腹部肿块检查
腹部肿块多由肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的脏器所形成。检查时应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及与邻近脏器的关系。
（五）肠鸣音检查
要求听诊3～5分钟，注意其频率、音调及强度。肠鸣音的正常频率为4～5次/min，＞10次/min为肠鸣音增多，0～1次/（3～5min）为肠鸣音减少。肠鸣音减少见于麻痹性肠梗阻；肠鸣音高亢呈金属声，见于机械性肠梗阻；持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音为肠鸣音消失，说明没有肠蠕动。（图4-107）
图4-107 肠鸣音听诊及异常肠鸣音
（六）腹水检查
任何病理原因导致腹腔内液体量超过200mL即称为腹水，是腹腔内游离液体的过量积聚产生腹水的病因很多，比较常见的有心血管疾病、肝脏病、营养障碍病、恶性肿瘤腹膜转移等。腹水按性质可分为渗出性、漏出性、血性和乳糜性腹水（图4-108）。
图4-108 腹水性质的分类
1.移动性浊音叩诊：如果腹腔内有中等量以上（＞1000mL）积液，当病人仰卧位时，腹两侧因腹水积聚，叩诊呈浊音，肠管漂浮在中间，叩诊呈鼓音。病人取侧卧位时，浊音区也随之移动，远离床面侧呈鼓音，贴近床面侧呈浊音，该现象为移动性浊音。（图4-109）
图4-109 腹部移动性叩诊浊音区形成机制
2.液波震颤：病人平卧，医师用一手的掌面轻贴于病人腹部之一侧，另一手指端叩击对侧腹部。如有大量游离腹水，则可有液波感或液波震颤。为排除腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺缘压在脐部腹正中线上。（图4-110）
图4-110 腹腔液波震颤检查
§4.2.6 生殖器、肛门与直肠检查
生殖器检查
生殖器检查包括男性和女性的生殖器检查。
（一）男性生殖器检查
1.阴茎检查：
（1）包皮：有无包皮过长或包茎。包茎可由于先天性包皮口狭窄或炎症后粘连所致。包茎是发生阴茎癌的危险因素。
（2）检查有无炎症、肿块、溃疡等（图4-111）。
图4-111 阴茎癌
（3）尿道口有无脓性或血性分泌物，好淋菌性尿道炎可见脓性分泌物自尿道口溢出（图4-112）。
图4-112 淋菌性尿道炎
2.阴囊：注意阴囊有无水肿、皮肤变化。检查精索有无压痛，有无串珠样肿胀或硬结，有无精索静脉曲张。睾丸有无发育不全、肿大、压痛、结节等；附睾位于睾丸上端的后外侧，检查有无触痛、结节硬块等。此外，阴囊内肿物可能为睾丸癌、睾丸鞘膜积液（透光试验阳性）、腹股沟斜疝等引致。（图4-113～图4-115）
图4-113 精索静脉曲张
图4-114 睾丸鞘膜积液
图4-115 腹股沟斜疝
3.前列腺：前列腺检查需通过肛门指检进行，前列腺为附属性腺，包绕在尿道根部，大小如栗，腺体的排管开口于尿道内。正常前列腺质韧有弹性，两叶之间可触及正中沟。前列腺炎时正中沟可消失并有触痛；前列腺癌时腺体肿大坚硬，表面可呈结节状。（图4-116）
图4-116 前列腺检查
（二）女性生殖器检查
女性生殖器（图4-117）检查包括外观检查、阴道窥器检查及双合诊检查。检查者如为男性，必须有第三者在场。
图4-117 女性生殖器示意图
1.外观检查：包括阴阜、阴毛、大阴唇、小阴唇、阴道口及前庭。检查时应注意有无阴道或尿道口溢脓，有无会阴白斑，有无新生物。（图4-118）
图4-118 女性外生殖器官
2.阴道窥器检查：通过窥器可观察阴道壁是否正常，子宫颈有无红肿、糜烂、新生物等，必要时可取子宫颈分泌物做病理学检查。此外，检查时应注意有无子宫脱垂等。（图4-119～图4-121）
图4-119 阴道窥器检查及子宫颈标本采集
图4-120 宫颈病变
图4-121 子宫脱垂
3.双合诊与三合诊检查：妇科双合诊是盆腔检查中最重要的一项检查。检查时，检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。目的在于检查阴道、子宫颈、子宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及骨盆腔有无异常。三合诊检查是双合诊检查的同时，检查者将另一手指插入肛门内，配合检查。（图4-122）
图4-122 妇科双合诊与三合诊示意图
肛门与直肠检查
（一）外观检查
检查有无肛门闭锁、狭窄、外伤、感染、肛门裂、肛门瘘、直肠脱垂及痔疮（图4-123）。
图4-123 肛门裂与痔疮示意图
（二）直肠指检
病人取膝胸位或左侧卧位进行检查。指检前注意肛门附近有无脓血、粪便、黏液、瘘口或肿块、肛门裂，以排除指检禁忌证。检查者右示指戴上一次性指套或手套并涂液状石蜡，以示指纵向按压肛门口，使括约肌放松，然后将示指逐渐深入肛门，注意肛管括约肌的松紧度，肛管直肠壁及其周围有无触痛、肿块或波动感；如扪及肿块，应注意其大小、形态、硬度、活动度以及占据直肠或肛管范围。直肠外肿块的直肠黏膜是光滑的。直肠前壁外的前列腺或子宫颈可以扪及，不应误为病理性肿块，必要时可用双合诊了解肿块与盆腔内脏关系。检查完毕，手指退出后，要观察指套上有无脓血和黏液。（图4-124～图4-126）
图4-124 直肠指检体位
图4-125 直肠指检示意图
图4-126 直肠癌肛门指检
通过肛门指检还可检查前列腺大小及有无肿块等，必要时可做前列腺按摩，并可同时采集前列腺液样本进行实验检查。
§4.2.7 脊柱与四肢检查
脊柱检查
脊柱检查主要内容包括脊柱有无畸形、脊柱活动度和脊柱有无压痛等。
（一）脊柱正常弯曲度
正常人脊柱有4个生理性弯曲，颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰段有明显的前凸，骶椎则有较大的后凸。直立时正常脊柱无侧弯，病理时可出现后凸、前凸及侧弯。（图4-127）
图4-127 脊柱生理弯曲及病理机制
（二）脊柱病理性弯曲
让病人取站立位或坐位，从后面观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形（前凸、后凸、侧弯），医师可用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤上出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯（图4-128）。
图4-128 脊柱异常弯曲
（三）脊柱活动度
颈、腰段活动度较大，胸椎的活动度极小，骶椎几乎不能活动。活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、骨折、脱位、椎间盘突出以及强制性脊柱炎等（图4-129）。
图4-129 强直性脊柱炎运动受限
（四）脊柱压痛与叩击痛
病人端坐位，身体稍向前倾，医师用右手拇指自上而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉，询问有无压痛，脊柱及椎旁出现压痛提示病变存在；病人端坐位，医师用左手掌面置于病人头顶，右手半握拳以小鱼际叩击左手背，观察及询问病人有无疼痛，正常人脊柱无间接叩击痛（图4-130）。
图4-130 脊柱压痛与叩击痛检查
四肢检查
四肢检查的主要内容包括检查四肢有无畸形，有无功能障碍，有无静脉曲张及溃疡、肿块等。
（一）关节及四肢形态检查
常见的四肢畸形有膝内、外翻畸形，足内、外翻畸形，肢端肥大，杵状指，匙状指（反甲），以及多指畸形等。骨折及关节脱位时可显示骨、关节畸形及功能障碍。（图4-131）
图4-131 四肢畸形
（二）其他
应检查肢体有无水肿，有无静脉曲张，有无色素沉着或溃疡，有无肿块等，同时还应注意肢体温度及运动功能是否正常（图4-132～图4-134）。
图4-132 下肢凹陷水肿
图4-133 下肢静脉曲张
图4-134 下肢骨肿块
§4.2.8 神经反射检查
神经反射检查包括浅反射检查、深反射检查、病理反射及脑膜刺激征检查。
浅反射检查
刺激皮肤或黏膜引起的反射称为浅反射。浅反射包括角膜反射、吞咽反射、腹壁反射、提睾反射、肛门反射等。浅反射的反射弧是一较长的复杂径路，上运动神经元瘫痪均可出现浅反射减弱或消失。昏迷、麻醉、熟睡状态下也可呈现浅反射消失。
（一）角膜反射
以细棉条束轻触眼外侧角膜，正常可见双眼睑敏捷闭合。刺激时同侧闭眼为直接角膜反射；刺激时对侧闭眼为间接角膜反射（反射中枢：脑桥）。如同侧直接角膜反射消失，对侧间接角膜反射存在，提示同侧面神经病变；如双侧直接与间接角膜反射均消失，则提示三叉神经病变；深昏迷时角膜反射消失。（图4-135）
图4-135 角膜反射检查
（二）腹壁反射
病人仰卧屈曲双膝，以竹签或叩诊锤柄由外侧向内侧在腹壁上轻轻划过时，正常可见该处腹壁肌收缩。按左右两侧和上、中、下区分别检查。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变，昏迷、急腹症腹壁反射全部消失。正常人亦可反应微弱，特别是腹肌松弛的经产妇。（图4-136）
图4-136 腹壁反射检查
（三）提睾反射
以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腿内侧上段的皮肤时，同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧提睾反射消失提示L1～L2病变，一侧消失或减弱提示锥体束损害。（图4-137）
图4-137 提睾反射检查
深反射检查
深反射是肌肉或肌腱受突然牵引后引起的急速收缩反应，反射由感觉神经元和运动神经元直接联系而成，深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征，麻醉、昏迷、熟睡、脑脊髓的断联休克期、大量镇静药也可使深反射减弱或消失。临床常用的深反射检查包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射（跟腱反射）等。
（一）肱二头肌反射（C5～C6）
使病人一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前臂，检查者拇指置于病人的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指，正常反应为前臂屈曲（图4-138）。
图4-138 肱二头肌反射检查
（二）肱三头肌反射（C6～C7）
检查者托住病人前臂及肘关节，使其上肢肘部屈曲，用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴上方1.5～2cm处，正常反应为肱三头肌收缩，表现为前臂伸展（图4-139）。
图4-139 肱三头肌反射检查
（三）桡骨膜反射（C5～C8）
使病人前臂置于半屈半旋前位，以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方，正常反应为前臂旋前及屈肘（图4-140）。
图4-140 桡骨膜反射检查
（四）膝反射（L2～L4）
病人取坐位，小腿自然垂下，或取卧位，检查者用左手在腘窝部托起下肢，使其稍屈曲，叩击髌骨下股四头肌腱，正常反应为小腿伸展运动（图4-141）。
图4-141 膝反射检查
（五）踝反射（S1～S2）
踝反射又称跟腱反射。病人仰卧，膝半屈，下肢外展外旋，检查者左手轻托其足底，使足背稍屈，轻叩跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。（图4-142）
图4-142 踝反射检查
病理反射检查
病理反射主要是锥体束受损时的表现。椎体束是由中央前回椎体细胞的轴突所组成，主要司骨骼肌的随意运动，由两级神经元组成，即上运动神经元和下运动神经元。出现病理反射肯定为中枢神经系统受损。病理反射主要包括巴宾斯基征、戈登征、查多克征、奥本海姆征、霍夫曼征以及阵挛反射等。
（一）巴宾斯基征（Babinskisign）
以竹签沿足底外侧从后向前轻划，至小趾跟部再转向趾侧，正常反应为趾及其他4趾跖屈，称为正常跖反射；如趾背屈，余4趾呈扇形展开，则为巴宾斯基征阳性（图4-143）。
图4-143 跖反射检查
（二）奥本海姆征（Oppenheimsign）
检查者用拇指及示指沿病人的胫骨前侧用力由上向下推动，出现趾背屈，余4趾呈扇形展开者为阳性（图4-144）。
图4-144 奥本海姆征检查
（三）戈登征（Gordonsign）
握挤腓肠肌，有趾背屈及余4趾呈扇形展开者为阳性（图4-145）。
图4-145 戈登征检查
（四）查多克征（Chaddocksign）
以竹签由后向前上方轻划外侧距小腿关节下方皮肤，有趾背屈及余4趾呈扇形展开者为阳性（图4-146）。
图4-146 查多克征检查
（五）霍夫曼征（Hoffmannsign）
左手托住病人的腕部，以右手示指和中指夹住病人的中指，用拇指向下弹拨病人中指甲，如有拇指和其他手指掌屈即为阳性反应，提示上肢锥体束损害（图4-147）。
图4-147 霍夫曼征检查
（六）阵挛
用一持续力量牵张某肌腱后，其所属肌肉产生节律性的收缩运动，称为阵挛。阵挛均为肌张力增加的结果，见于锥体束损害。常见的阵挛有踝阵挛和髌阵挛。
1.踝阵挛：检查时嘱病人仰卧，屈髋屈膝，医师左手持病人腘窝，右手持病人足掌前端，用力使足掌背屈并维持之。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，呈现踝关节节律性跖屈运动。（图4-148）
图4-148 踝阵挛检查
2.髌阵挛：检查时嘱病人下肢伸直，医师用拇指和示指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度的推力。阳性反应为股四头肌节律性收缩，致使髌骨上下移动。（图4-149）
图4-149 髌阵挛检查
脑膜刺激征检查
脑膜刺激征为脑膜受激惹的表现，脑膜病变导致脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉肌肉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。脑膜刺激征主要表现为不同程度的颈项强直，凯尔尼格征（Kernigsign，又称克尼格征）和布鲁金斯基征（Brudzinskisign，又称布鲁辛斯基征）阳性。
（一）颈项强直
如无全身肌张力增高，颈部被动前屈时有明显抵抗者称为颈项强直（图4-150）。
图4-150 颈项强直检查
（二）凯尔尼格征
病人仰卧，下肢髋关节向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。（图4-151）
图4-151 凯尔尼格征检查
（三）布鲁金斯基征
病人仰卧，两下肢自然伸直，然后被动向前屈颈，两侧大腿及小腿出现自发性屈曲运动者为阳性（图4-152）。
图4-152 布鲁金斯基征检查