第二节　康复评定的工作流程与内容

康复评定分为收集资料、整理分析资料和解释结果三个阶段（图1－3）。此外，康复小组定期组织召开评定会也是康复评定过程中的重要内容。

一、收集资料

收集资料包括采集病史及检查与测量。

（一）采集病史

采集病史包括患者的主诉、现病史和相关的既往史，各种实验室检查、特殊检查、临床诊断、临床治疗过程及并发症等。患者的功能史也是必须着重了解的内容，包括进食、梳洗、修饰、洗澡、如厕、穿着、床上运动、转移、移动、交流等。对于它的了解有助于康复医师或治疗师了解特定疾病导致的残疾特点和残留的功能。此外，患者的生活方式、康复目标和期望、职业和家庭状况在康复评定中亦不可忽视。图1－4显示了通过采集病史可以获得多种信息。采集病史的途径除参阅既往病历、与患者面谈外，必要时也可向家属了解情况。有关面谈的方法与技巧将在第二、三章中加以介绍。

（二）检查与测量

检查与测量是收集患者资料的重要手段，包括物理检查以及各种功能障碍、功能性活动能力障碍和社会参与障碍的评定。物理检查是对身体某部分进行视诊、触诊、测量和听诊。通过物理检查，可达到两个目的：①确定患者的主诉，即将患者的主诉与特殊的解剖部位与结构联系起来；②证实患者的主诉，包括主诉的特点、程度和确定它与运动功能和功能性活动能力的关系。对于任何一种疾病或创伤并需要给予康复医疗支持的患者或残疾者，都需要从障碍学的三个层面上进行评定（表1－1）。通过对功能、能力和社会参与性的全面考察，制订出个性化、整体性的康复治疗计划与方案。

物理治疗师与作业治疗师根据患者的具体情况，分别从各自专业的角度选择不同的评定项目和特异性评定方法。所选择的检查项目亦因疾病种类而异。对于肘关节以上截肢的患者，不仅需要进行肢体残端的形态测量、关节活动度的测量、残端肌力的测定，还需要进行与上肢功能密切相关的日常生活活动能力的评定；对于中枢性瘫痪的患者，功能障碍评定可能包括上下肢功能、平衡、步态、感觉、认知、语言等，此外还需进行日常生活活动能力、环境以及生活质量的评定。

本书所讲述的评定内容是多种疾病所导致的具有共性的障碍以及最基本的评定方法。一些专科性较强的评定技术将在毕业后的实践中逐步掌握。

二、分析资料

（一）确定问题

进行结果分析前，治疗师将收集到的资料（病史和检查测量结果）进行归纳和分类整理。将患者存在的问题分为三类，即功能障碍、能力障碍及社会参与障碍。功能形态障碍可进一步分为直接损害、间接损害、复合损害。以脑卒中患者为例，直接损害为病损的直接结果，如偏身感觉丧失、认知障碍、偏瘫、运动计划和协调性异常；间接损害为多系统继发损害或并发症，多由于长期不活动、治疗不当或未及时进行康复治疗所致，如废用性肌萎缩、挛缩、压疮或肺炎；复合损害指由多种原因（包括直接和间接原因）引起的障碍，如平衡障碍、肩痛等。将临床资料进行分类的意义在于系统、全面地找出患者存在的问题，为选择和确定康复治疗方案打下基础。

（二）确定残存功能或能力

在找出障碍点后，还应当通过分析检查结果，确定患者哪些功能或能力仍保留。在康复治疗中，除进行功能或能力恢复训练外，还需要加强患者的这些残存功能或能力。通过强化训练，为患者提供积极而成功的体验，这种成功的体验有助于提高患者学习和训练的主动性，改善与治疗师的配合。

三、解释评定结果

（一）分析障碍产生的原因

制订正确的治疗计划、判断疗效以及预测疗程和预后，均以发现问题并正确地认识和理解其病理改变为基础。因此，发现障碍所在并将其进行分类并不是障碍学诊断的全部工作，而仅仅是对于问题的确定，康复评定更重要和更有价值的工作是要进一步分析为什么会出现这些障碍，也即分析和确定障碍发生的原因。它既是康复评定的工作步骤，也是建立障碍学诊断的重要的临床思维方法。不进行深入的病因分析，必然会导致治疗的盲目性，最终影响康复疗效。障碍原因的分析从功能障碍发生的原因和功能性活动能力障碍发生的原因两个层面进行。

1.寻找功能障碍的原因　多种因素可以导致共同的功能障碍，换句话说，某种功能障碍可由多种因素所致。例如，平衡功能障碍可由于下肢本体感觉障碍、踝足扭伤或骨折和前庭功能障碍等因素引起。偏瘫患者的肩痛可以是肩关节周围肌肌力弛缓、肌张力低下、肩关节长期不活动所致，也可以是周围软组织损伤的结果。确定哪些因素是引起某种特定障碍如肩痛的主要原因，理解症状体征与障碍之间的内在联系，对于采取对因治疗，制订治疗方案具有直接的实际指导意义。在因果关系不十分清楚时，也可通过试验性治疗证实或否认临床分析，并通过复查评定来观察疗效，如果效果不明显，则需要重新整理思路。

2.寻找功能性活动障碍的原因　多系统功能整合是人体完成各种功能性活动的基础。因此，相关组织、器官或系统的功能损伤最终将影响日常生活活动。一种功能障碍可影响多种日常生活活动的完成。以手部关节活动受限为例，由于手部关节活动受限必将影响手的抓握功能和灵巧性，其结果是使进食、梳洗、系扣、写字等多种日常生活能力受到影响。此外，多种病理损害可以引起某一种日常生活活动能力障碍。例如，类风湿性关节炎患者不能用勺进食可以是手指关节急性炎症所致，也可以是手指关节挛缩畸形的结果等。脑血管意外患者，其日常生活活动能力不仅与肢体功能状况有关，也与认知与知觉功能水平相关，如果仅仅注意肢体的偏瘫而忽略认知功能障碍等问题，将会影响肢体功能康复的治疗效果。因此，在对障碍进行分层、分类的基础上，治疗师除了分析引起功能障碍的病因，还要进一步分析功能结构损伤与能力障碍之间是否存在因果关系，对某种能力障碍背后的不同原因加以识别，正确地指出能力障碍的发生原因。只有认清障碍发生的原因，才能制订出有效的治疗方案。

通过整理和分析所有资料，治疗师还可以获得以下几方面的信息：①现存问题的严重程度及复杂性；②多部位或多系统受累的可能性；③原有疾病的状况及目前的稳定性；④预后预测，包括功能和能力障碍持续存在的可能性，潜在的出院计划和外部环境的支持等。

（二）形成障碍学诊断

诊断名称可用于描述患者的不同异常情况，从最基础的细胞水平到最高级的、作为一个社会人的功能水平。疾病诊断（临床诊断）是对疾病、紊乱或细胞、组织、器官、系统水平的异常情况的定性诊断，即通过病史、症状、体征以及其他医学检查手段来判断疾病的本质和确定病变的名称。因此，疾病诊断是在详细了解和观察病情的基础上推断出来的，诊断的名称是解剖学与病理学相结合的产物，如脑出血、脑梗死、十二指肠球部溃疡等。障碍学诊断是在医学诊断的基础上确定疾病或外伤的功能性后果，是阐明组织、器官、系统水平的异常对于系统功能水平（尤其是运动系统）和对于作为一个社会人的整体功能水平的影响的诊断。康复医学以独特的审视角度对患者的功能障碍、能力障碍、环境障碍进行判定。例如，功能障碍——关节活动范围受限、平衡功能障碍、异常步态等；能力障碍——ADL能力受限等。在临床诊断的基础上，尚需进一步作出障碍学诊断。临床诊断（疾病诊断）与障碍学诊断的区别见表1－2。由于诊断目的是要确定患者所期望的水平与患者实际水平之间的差距从而确定有效的治疗方案，因此，障碍学诊断除了明确障碍的种类，在可能的情况下，还应对当前障碍的程度给予评估。

障碍学诊断是康复评定的核心。正确的康复治疗计划的制订以障碍学诊断为基础，治疗师当尽早确定诊断以便于及时治疗。暂时不能确定诊断时，可根据经验先行实验性治疗，如果疗效不明显，则需要重新进行评定，探究其原因。

（三）设定康复目标和制订康复治疗计划

确定诊断后，明确了患者的障碍所在、障碍的程度以及预后的判断，这就为患者设定切合实际的长期目标和短期目标提供了可能，并在此基础上选择和制订适当的治疗方案。物理疗法治疗师和作业疗法治疗师应当根据患者的具体情况以及各自专业的特点，选择制订治疗计划，从不同的专业角度对患者进行康复。

四、记录

（一）记录的目的

物理疗法与作业疗法康复治疗记录是关于患者障碍的特征、发展变化、转归和诊疗情况的系统记录。康复治疗记录不仅记录障碍的情况，而且也记录治疗师对障碍的分析、判断、诊断、治疗过程以及对预后的估计。因此，康复治疗记录既是障碍情况的实际记录，也是医疗质量和学术水平的反映。康复治疗记录为医疗、教学和科研提供了极其宝贵的基本资料，也是涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据。

（二）记录的基本要求

1.内容真实、可靠。

2.描述精练、重点突出。

3.记录格式规范、系统。

4.记录及时。

5.保持记录的连续性。

（三）记录方法与记录时间

物理疗法和作业疗法的康复治疗记录均采用由Weed（1971）提出的“问题导向医疗记录（problem－oriented medical record，POMR）”。POMR由四个相互密切联系的部分组成：①建立资料库，包括病史、体检、实验室以及初期康复评定项目、方法及结果。②列出具体问题即问题点，包括因疾病或继发损伤所致的各种障碍（躯体、心理、社会及职业或功能、功能性活动能力及社会参与方面的障碍）。③制订康复计划，包括为每一个具体问题制订短期目标及针对每一个目标的治疗对策。④针对具体问题的治疗情况做记录。前三部分内容在首次建立病历时完成，治疗记录的时间间隔根据各医疗机构的要求而可以不同。但在治疗师接管患者时、治疗过程中及结束康复治疗时必须书写正式的医疗记录。治疗记录按照SOAP格式进行书写，即记录主观资料（S）、客观资料（O）、评定（A）以及治疗计划（P）。

S（subjective）：指主观资料，是患者及其亲属的陈述。

O（objective）：指客观检查所见，是检查者所观察、检查或测量的结果。

A（assessment）：评定，包括对主观和客观资料的专业分析判断、制订长期目标和短期目标。

P（plan）：计划，包括总体治疗计划和具体治疗方案。

POMR突出数据库与治疗计划之间的关系，从而使患者的问题作为治疗的重点在治疗计划中体现。

五、评定会制度

评定会在实施和完成康复评定的基础上进行。评定会是由康复医生负责组织的、针对某一位具体患者的问题与康复治疗计划进行讨论和决策的康复小组会议。康复小组成员包括康复医师、运动疗法师、作业疗法师、语言治疗师、心理医生、矫形技师及工程师、护士、社会工作者，必要时营养师也参加评定会议。评定会通常在每次评定结束后进行。在评定会上，运动疗法师或作业疗法师各自从不同的专业角度报告评定结果并提出康复治疗计划，包括远期目标和近期目标、治疗方法与具体的实施方案；同时听取其他专业的报告。通过沟通和讨论，使康复小组成员对患者的情况有一个全面的了解，有助于加深对患者存在的问题的理解；对不适当的治疗计划进行必要的修改，有助于各专业之间相互协调、合作，提高全面康复的效果，最终使患者受益。

不能将评定片面地理解成一项检查或是一次会议，不仅要将评定贯穿在康复的始终，而且要做到评定与疗法一致，随时用评定的观点验证疗法的有效性。只有正确地理解并严格地做好评定工作，才能使康复治疗有计划、有步骤、有效地进行。

六、康复评定的时期

定期进行康复评定以及定期召开评定会是康复评定的重要工作。根据不同的时期，将康复评定分为初期评定、中期评定、末期评定及随访。

（一）初期评定

初期评定是首次对患者进行的评定。初期评定的目的是确定患者的功能水平，通过评定确定其正常功能、患者的需要以及存在的问题或障碍，建立障碍诊断，即发现患者在上述三个层次上存在的障碍点、障碍水平、原因以及了解患者的需求，为制订远期、近期目标和治疗方案提供依据；也为中、末期评定判断疗效提供客观指标。治疗师在接到治疗通知单24小时内即开始对患者进行初期评定。

（二）中期评定

患者经过一段时间治疗后进行的再次评定。一般在患者出现新的临床变化或患者对治疗无反应时进行中期评定。评定的过程同初期评定，但重点或目的是对前一阶段的康复治疗进行总结，判断障碍是否有改善、改善的程度以及治疗方案有无调整必要。通过将中期评定结果与初期评定结果进行比较，检查初期评定以来的变化或进步是否与近期目标相符合从而判断疗效。如果所得进步已达到近期目标，则可重新设计康复目标；如果进步不大，治疗效果不显著，或变化与目标不相符合，提示治疗措施或方法不当，则需要及时更改。也可以根据患者康复进展情况的需要组织多次中期评定。

（三）末期评定

末期评定通常在患者出院前结束治疗时进行。目的在于判定康复治疗效果如何、是否达到预期目标，对遗留问题提出进一步解决的方法和建议。

（四）随访

随访指对出院后回归社区家庭的患者进行的跟踪随访。随访的目的是了解患者功能和能力状况，即是否仍保持已获得的进步还是退步；是否需要继续治疗。评定的对象多为治疗进步缓慢，但不需要接受常规康复治疗者，如中风（脑卒中）后偏瘫恢复期的患者。随访可2～3个月、半年甚至1年进行一次。随访也常用于科研中。