第二节　物理疗法评定的流程、步骤与方法

本节所介绍的评定流程、步骤与方法是遵循物理疗法专业思维模式和理论框架所进行的实践模式。初学者要在理解的基础上掌握。

一、评定的工作流程

以科学、规范的工作流程开展康复治疗工作，是克服治疗的盲目性、解决康复过程中不同阶段的难点、提高康复疗效的重要保证。PT师在接到治疗申请后，便可开始进入本专业的工作程序（图2－1）。

二、评定步骤

物理疗法评定包括收集资料、整理和解释所获得的资料、建立物理疗法诊断和制订治疗计划。收集资料的方法按步骤分为查阅病历、面谈、检查与测量。

三、评定方法

以下就初期评定的内容与方法进行讨论。物理疗法初期评定的目的是：①确定存在问题及原因。②建立物理疗法诊断。③制订个体化治疗目标和治疗计划。

（一）查阅病历

治疗师可直接查阅住院患者的病历，了解的内容包括患者的病史、实验室检查、疾病诊断、治疗经过以及其他专业的评定等。特定的功能损伤及其部位与疾病种类密切相关。因此，通过阅读病历，对患者可能存在的功能障碍可以初步形成轮廓。例如，一位老年妇女，患有帕金森病。该疾病诊断提示老人可能存在多种功能障碍：运动控制丧失、关节活动受限、姿势与步态异常、耐力下降等。因此，治疗师可利用“帕金森病”这一医学诊断信息在头脑中形成一些“假设”，并根据假设选择检查测量方法。此外，通过了解病史和疾病诊断，可以使治疗师提前考虑在评定与治疗的过程中应注意的问题从而避免发生不良反应。例如，对于类风湿性关节炎患者，治疗师要特别注意患者的疼痛和疲劳水平；对于心肌梗死恢复期患者，必须清楚哪些活动是加重心脏负荷的。然而，病历仅仅为治疗师提供了有关患者的病史和疾病诊断，要获得与物理疗法专业有关的资料还需与患者和其家属或照顾者进行交谈。

（二）面谈

面谈指治疗师在阅读病历的基础上，与患者或家属等人进行的谈话。

1.面谈的重要性和目的　面谈的目的可以分为两个方面。其一是通过问诊获得有关信息，其二是通过面谈培育和建立与患者和谐的关系。

（1）通过问诊获得相关的信息资料　有些情况无法通过阅读病历或观察获得。因此通过问诊来听取患者关于过去、现在和将来的情况以及对未来的需求和想法等是采集病史的重要手段。关于患者的需求或想法等也可以通过其他方式如通过书面提问的方式进行收集，但通过面对面的谈话，可以从患者的表情、语气、态度、动作等获得书面答题所不能得到的丰富的信息。一个具有深厚医学知识和丰富的临床经验的治疗师，常常在问诊中就能对患者存在的问题作出相当准确的障碍诊断。忽视问诊，将可能使病史采集粗疏，造成不准确的临床判断；对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的患者，深入细致的问诊就更为重要。

（2）培育和建立与患者和谐、信赖的关系　由于对医疗环境的生疏或就诊时的紧张，患者在与治疗师开始交谈时往往不能顺畅有序地陈述自己的感受和病情经过以及对未来的想法。再者，初诊患者内心隐藏着各种各样的疑问，如：什么是物理疗法？治疗时疼吗？可怕吗？我的身体状况能承受吗？能治好吗？能尽快重返工作岗位吗？将来生活能自理吗？等等。治疗师应当能够清楚地预测或了解到患者的这些心态，主动创造一种宽松、和谐的环境氛围以解除患者的不安和疑惑。通过面谈，建立治疗师与患者情感上的交流与沟通；帮助患者对治疗产生欲望，在理解运动疗法的基础上满怀信心地共同完成训练的计划。因此，治疗师与患者第一次见面的瞬间，康复治疗即已开始。

2.面谈与问诊　问诊是面谈过程中的一个主要组成部分。在临床医学中，问诊是临床医生通过对患者或有关人员的系统询问而获取医学临床资料的诊法。在康复医学特别是物理疗法与作业疗法中，问诊的范围更加广泛，不仅包括医学方面的病史，还包括个人的功能史、居住环境、社会及文化方面的信息。这些信息对于治疗师判断预后、制订治疗计划具有重要的价值。

3.面谈的方法与技巧

（1）面谈的流程　由于面谈的时期不同，方法也就各异。现将初诊面谈的基本流程介绍如下：

1）对话的导入：这是问诊前的一个过渡性交谈。包括对患者表示问候，自我介绍，询问患者对康复的理解和对康复治疗的要求等，简明扼要地介绍本专业能为患者提供的服务，并表达愿意为其解除痛苦和满足患者的要求尽自己所能。通过以上交谈，可以很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面；使患者感到治疗师的亲切与可信，随之就会产生愿意提供真实详细的病史，愿意配合检查和康复治疗的心态，这对顺利进行提问十分重要。

2）问诊：治疗师通过对患者或有关人员的系统询问来获得有关资料。问诊是采集病史的重要手段。在提问中除了了解主诉、现病史，既往史、治疗过程等医疗方面的信息外，治疗师还要注意对患者的功能史、社会状况进行了解。这是康复医学不同于临床医学的特点之一。信息的完整性和准确性对障碍的诊断和康复治疗有很大的影响。

3）结束面谈：面谈结束时对患者的配合表示感谢，安排和说明随后将要进行的各种检查和时间安排等。

（2）问诊的方法　进行面谈时，通过提出问题来获得信息。提问的方法和态度会影响到面谈的质量和可获得的信息量。提问可采用开放式和闭合式两种方法。首先用开放式提问接近患者最关心的问题，然后采用闭合式提问探出具体症状的表现特点。

1）开放式提问：所提问题需要患者说明、解释或理解后自由发挥回答，是回答何时、何地、出现什么问题、如何出现等一类的问题。例如，你哪里不舒服？什么时候开始的？多长时间了？请描述一下你的感受？有哪些因素可加重或减轻不适？接受过哪些治疗？疗效如何？通过开放式提问，可以了解到患者的主诉、忧虑或期望。

2）闭合式提问：提问非常具体，如能独立行走吗？行走过程中出现疼痛吗？患者只需对具体提问进行肯定或否定的简单回答。因此，闭合式提问是回答“是不是、能不能”等一类的问题。通过闭合式提问可以了解具体的症状或问题的特点。

（3）与面谈相关的其他技巧

·目光　面谈过程中，治疗师的目光要注视着患者。患者眼睛的转动、闪光、眨眼、目光的呆滞等都可以微妙地表现出患者的情感。换言之，患者的自信、乐观、失望、忧郁或痛苦都可以通过眼神反映出来，即所谓“眼睛像嘴一样会说话”。此外，患者发现治疗师没有看着自己的眼睛时就会得出“这个治疗师没有听我讲话，不关心我提出的问题，对我的治疗、训练不热心”等印象。为此，面谈中要尽量少记录，多倾听。倾听是至关重要的，为了使患者能够感受到你在倾听，治疗师要通过各种表情、态度、言语或将患者所说内容再陈述一遍等方式来传达或表示对谈话者的注意和理解。

·语言要素　治疗师在倾听患者叙述时，要注意其语速、音量、音调等因素；治疗师讲话声音的大小、语调的高低、速度的快慢、语气的抑扬、说话的方式等因素都有可能对患者回答问题产生影响。

·姿势和态度　治疗师不仅要全神贯注地听患者叙述，对非语言的表现也要注意观察。患者也同样在观察治疗师的非语言表现。因此，治疗师切忌摆出傲慢无礼的姿势和态度，最好是取身体稍前屈的倾听姿势。

·治疗师与患者的距离　距离太近会使患者产生压迫感，稍离开一些可以减少紧张。

·面谈的环境　用于面谈的工作室的面积、照明、墙壁的颜色、窗户的高度等都会对谈话产生微妙的影响。应精心设计一间适合面谈的专用房间，使面谈达到最理想的效果。

4.面谈注意事项

·创造一种宽松和谐、可让患者自由叙述的氛围。

·面谈时治疗师要遵守社会交往中的一般原则：接人待物态度诚恳、友善，尊重对方，语言文明礼貌，服装整洁。

·避免诱导提问和逼问或质问。诱问和逼问多出现在闭合式提问中。当患者的回答与治疗师的想法有距离或回答缓慢时，不应诱导和逼问以免患者为满足治疗师而随声附和。

·避免重复提问。提问时应注意系统性、层次性、目的性和必要性，治疗师全神贯注地倾听患者的回答。问了又问和杂乱无章的提问是漫不经心的表现，会降低患者对治疗师的信任和期望。

·避免使用有特定意义的专业术语。如分离运动、制动、挛缩、间歇性跛行等，以免患者发生错误理解，致使所提供的资料不准确，干扰治疗师的诊断思维。

·关于个人隐私如婚姻、家庭成员、住房情况、学历、职业经历、经济状况等询问时要慎重。

·患者有交流障碍或认知障碍或患者为小儿时，可向患者亲属或照料者收集有关信息。

5.面谈的内容　在提问中除了了解主诉、现病史，既往史、治疗过程等有关医疗方面的信息外，治疗师还要注意收集与患者康复相关的各种信息。这些内容都与患者能否很好地配合训练或治疗师设计和制订计划时的具体内容有密切的关系。表2－2将问诊的内容分类列出。

通过患者对提问的回答，治疗师可大致判断存在的问题是否需要或可以通过物理疗法解决。但是，通过面谈所得信息的准确性依赖于患者对问题的感知程度，因此该类资料为主观性资料。欲获得客观性资料或信息，还需进一步做实际观察和检查。

（三）观察

治疗师观察与功能障碍有关的一些体征，如体态、皮肤颜色、声音、身体对线、姿势对称性及功能表现等。出现异常表现常常提示存在某种病理情况，因此，除了需要区别异常情况外，治疗师还要进一步推断并提出假设。例如，在患者第一次走进治疗室时，治疗师就发现患者的右肩高于左肩。这是继发于双下肢不等长？还是由于骨盆倾斜或脊柱侧弯所致？结合病史记载和谈话结果，治疗师对导致功能障碍的病因可初步形成判断，形成诊断假设。病因学的判断和诊断假设为进一步检查和测量奠定了基础和提供了方向，治疗师将据此选择具体方法对患者进行评定。

（四）检查与测量

一种检查或测量方法通常产生特异的信息，如肌力检查和关节活动度的测量。在提出诊断假设的基础上，治疗师将选择特异性检查或测量方法对患者进行检查，对假设进行验证。其检查结果用来证实或排除引起病损和功能受限的原因，建立诊断、判断预后、制订计划和选择治疗方法。因此，在首次评定中所采用的检查和测量项目应是能够证实或驳回诊断假设的项目。此外，检查及测量结果也能够支持物理治疗师对治疗目标、方法和结果的临床判断。本章最后列出的授课内容即为检查测量项目，治疗师应当根据不同的病理情况选择和采用不同的项目与检查方法。

治疗师应具备熟练的检查操作技能和丰富的临床知识用以分析、解释检查测量结果。

（五）整理和解释资料

治疗师运用所掌握的解剖学、生理学、运动学、神经学和病理学知识对获得的信息、数据进行分类和过滤。将所有的数据或资料与一种功能缺损模式进行比较：如果该患者症状、体征与检查结果符合某一种特定的功能缺损模式，则诊断成立；如果检查结果与所假设的功能缺损不一致，则需要继续寻找新证据进行进一步的解释。

（六）建立物理疗法诊断

物理疗法诊断以功能障碍为诊断名称，如果形成障碍的原因明确则将障碍产生的原因亦包括在内。该诊断不仅仅是一个“标签”，而且是直接对治疗策略提出导向。医学诊断或疾病诊断（如脑卒中）不能为选择物理治疗方法提供任何信息，而物理疗法诊断则有助于治疗师制订物理疗法治疗计划。例如，一位脑卒中患者的物理疗法诊断为：“左侧偏瘫－Brunnstrom第3阶段：患肢痉挛并处于联带运动阶段”。这一诊断为确定治疗原则提供了非常明确的方向：缓解痉挛、抑制异常运动模式、诱发分离运动出现。一位肩关节损伤患者的物理疗法诊断包括“肩关节活动受限“和”“关节囊型活动受限”两部分，提示肩关节活动受限是由于关节囊损伤所致，需要采用关节松动技术进行治疗。

（七）制订治疗目标和治疗计划

在物理疗法临床工作中，有些问题是可以通过物理疗法解决或“治愈”的。例如，肱骨上髁炎（网球肘）。然而，物理治疗师所要处理的大多数问题是无法治愈的。例如，完全性脊髓损伤引起的运动功能丧失至今无“治愈”的方法。尽管如此，治疗师仍然可以教给患者维持残存肌力和代偿运动功能的方法。治疗师根据障碍诊断提出切合实际的康复目标和计划，并将检查结果以及有关的治疗计划向患者说明，既要避免患者对前景抱有过高的期望，也要避免其悲观失望，力争获得患者的配合，使康复治疗效果最大化。

（八）病历记录

病历记录包括初期评定记录和治疗经过记录。

1.初期评定记录　记录内容如下：

（1）主诉

（2）现病史

（3）既往史

（4）家族史

（5）功能活动史

（6）物理疗法评定所见及结果

（7）合并症

（8）问题点

（9）治疗目标（远期目标、近期目标）

（10）治疗计划

2.治疗经过记录　按照SOAP格式进行记录。举例如表2－3。

小　结

从走进诊室前听到患者的声音，在分诊接待室里看到等待就诊的患者戴着踝关节支具，或去病房看新接诊的患者之前拿起治疗单的那一时刻起，物理治疗师就启动了信息的选择、归纳、分类、提取、综合，最后确定诊断的思维过程。这一过程不仅仅是一个形成诊断的思维过程，也是确定治疗目标、选择治疗方法、修正治疗计划的思维过程。初学者不但要掌握收集资料的各种方法，还要具备处理和分析信息的能力，并且培养和建立良好的物理疗法诊断的临床思维方法。

附：物理疗法专业评定学授课内容与顺序

思考题

1.面谈的内容、方法与技巧有哪些？

2.在工作中如何选择不同的测量及评定方法？

3.与物理疗法相关的常规评定项目有哪些？

（于兑生）