2.2 健康老龄化的概念、理论模式与评估

2.2.1 健康老龄化的概念

Bowling & Dieppe（2005）在文献研究中总结归纳了过去几十年中对健康老龄化定义的三种主要方式：第一，生理医学方法。例如寿命长、最小的身体功能损伤和丧失、没有老龄性疾病、较好的生活自理能力、行为能力以及良好的认知功能。第二，心理社会方法。与生理医学方法强调没有疾病和身体良好的功能状况相比，心理社会方法更加强调生活满意度、社会参与以及个人成长等心理资源。例如生活满意度包括个人对过去和现在生活的满意程度、自我概念、期望和实现目标的差距等；社会参与包括和他人的积极互动、互惠性的社会参与、社会整合等；心理资源则包括积极的自我价值观、自我效能和控制感等。第三，除了上述两个客观测量指标外，还有一种定义就是老年人自己认为什么是健康老龄化以及他们对自己是否算是健康老龄化的主观评定，即所谓的非专家观点。老年人自己对健康老龄化的定义很分化，包括了心智、身体和社会健康功能和资源、生活满意度、财务安全、有成就感、有生产性和价值，甚至是有幽默感。与Bowling & Dieppe的结果相似，Depp & Jeste（2009）对健康老龄化定义的量化文献研究中，区分出了10类健康老龄化定义，其中前四类分别是生理功能（26%）、认知功能（13%）、生活满意度和主观幸福。

2.2.2 健康老龄化的两大理论模式

健康老龄化的概念在20世纪80年代产生重大转折，不但备受重视，也挣脱传统老化研究的“缺陷模式”（Deficit Model），并以更加积极的、多元化的、包容的视角看待老化问题，而不再强求一致性的解决之道（Bouwer, 2010; Knipscheer, 2010）。在这段时期形成了多种有关健康老龄化定义的理论雏形，其中最具影响的是当属Rowe &Kahn（1987）的健康老龄化（Successful Aging, SA）模型和Baltes（1990）的带有补偿的选择性最优化（Selective Optimization with Compensation, SOC）模型。本节将分别探讨这两大模式内容，并汇总学术界对健康老龄化研究发展的评述。

2.2.2.1 Rowe & Kahn的生物医学模式

根据Rowe & Kahn（1987）的成功老化理论，可以将老年人群划分为常态老龄化（Normal Aging）、受损老龄化（Impaired）和健康老龄化（Suceessful Aging）三类，而且正常老化的特征和进程是可以改善的。根据对成功老年群体的研究，他们提出了成功老化应该涵盖的三个维度，包括身体功能、认知功能与社会参与。第一，避免疾病与失能。传统观点认为疾病与失能的风险随年龄增长而增加，并且这一内在的老龄化过程是由基因决定的，Rowe & Kahn认为这些所谓的老化特征虽然会随着年龄呈增加的趋势，却不是年龄造成的宿命，而是社会环境、生活方式等外在因素形塑的结果，包括外在环境与个人行为。因此在老龄化过程中，这些影响健康的危险因素是可以改变的，老年人的社会支持、生活方式等外在因素一旦获得改善，就能显著降低那些被视为理所当然的疾病与失能风险（Rowe & Kahn, 1997;1998）。第二，维持高度的身体与认知功能。认知功能虽然随年龄增加而逐年下降，却很少影响认知表现，即使发生在高龄期的认知受损对老年人的心智能力也不会产生具体影响，就如同身体功能虽然随老龄化不断下降，但是老年人仍能维持积极的生活一样。况且许多身体功能或心智功能受损是不当的生活方式所引起的，包括过度饮食、营养不良、吸烟、过度饮酒、缺乏规律运动与未适当运用心智等。第三，持续的社会与生产活动。活动和参与被认为是人类功能与健康的重要构成要素（Components），其与身体功能和构造（Body Functions and Structures）以及环境因素（Environmental Factors）并列，使得健康或功能的概念不再局限于“不生病”“没有疾病”或疾病衍生的后果等消极的健康观，而是更加强调个人必须具备从事社会活动的能力，并且在现实生活情境中执行它，以满足自身健康的需求。换句话说，老年人如果因故无法参与活动、社会，即等同于健康与功能状态受损，因此活动参与对健康的重要作用不可言喻。Rowe & Kahn（1997）认为通过社会关系与生产活动，可以保持老年人的生活参与，从而促进成功老化。人际关系包括与人联系、交换劳务与信息、情感支持；生产活动则指能创造具有社会价值的活动，无论是否获得报偿。

2.2.2.2 Baltes & Baltes带有补偿的选择性优化模式

Baltes & Baltes（1980）从行为科学的视角出发探讨老龄化问题，认为传统老年学强调常态性老龄化的描述性研究，主要关注生物老龄化与衰退的过程。这类观点到了1970—1980年有所改变，人类学家与社会学家都主张行为的老龄化是有差异的，会随着文化与社会阶级的变化而改变。老龄化并非遵循固定不变的历程，反而因为生物与环境的情境不同而有明显差异。然而强调老龄化的差异不表示没有可能建立常态性或普世性的老龄化过程，但忽略心理老龄化的差异却会导致误解或不当的研究方法。另一方面，衰退虽然可能是老龄化的特征，但从生到死的生命期程却涵盖多样的形式与可塑性。Baltes& Baltes （1980）认为心理老龄化兼具个体间的异质性与个体内的可塑性，据此提出健康老龄化的三项要素：选择、优化、补偿。Baltes & Lindenberger（1988）发展出“带有补偿的选择性优化”模式，也是老年人适应生命发展变化的过程，并以多项例证显示无论专业人士或一般人士，都能以此模式达到健康老龄化（Baltes & Baltes, 1990）。图2.1列出这三项要素发生的前提、过程与结果。

SOC（Selective Optimization with Compensation）描述了个体在资源配置过程中如何建立目标并采取相应的管理策略以实现目标。在SOC框架下，健康老龄化或者成功适应的老龄化就是通过对资源的有效管理，达到收益最大化（期望的目标或结果）和损失最小化（不期望的目标或结果），管理策略包括选择、最优化和补偿三种方式。有限的资源迫使老年人对目标进行选择，所谓选择就是指根据可供选择的范围来考虑如何使用有限资源的过程；最优化是指获取、改进以及维持那些可能达到期望的结果，而避免不期望的结果，并通过优化个人在所选择领域的资源，维持自身更高水平的功能，提高个体的适应性；补偿是由于资源丧失引发的一种功能反应，当老年人所选择的功能领域资源丧失或目标路径受到阻碍时，需要替代性的过程或手段来维持一定水平的功能以继续达到目标。

Rowe & Kahn的生物医学模式将健康老龄化视为多维度、相对并且具有等级性的客观概念，不只在于缺乏疾病、维持认知功能，更要投入对生活的积极参与。这项健康老龄化模式的积极意义在于对老年人的评估焦点从负面转为正面，强调老年人不会因年龄增加而必然老龄化，疾病与失能不必然是高龄期无法避免的状态，通过对环境与生活方式的调适，可具体改善身体健康并维持身心功能（Knipscheer, 2010; Leedham & Hendricks, 2006; Strawbridge et al., 2002）。生物医学模式的缺陷在于，面对老龄化，绝大多数老年人最终都要在身体、心智或社会参与方面遭遇不同程度的衰退。Rowe & Kahn的传统医学模式将无法达到这三项标准的老年人均视为不成功，如此一来将会因为焦点狭隘和代表性不足，导致许多维度的缺失。

2.2.2.3 健康老龄化两大模式相关评述

受老龄化异质性的影响，任何评估健康老龄化的单一标准与一致性解决方式都受到质疑（Knipscheer, 2010）。若以长寿、身体功能或生活满意等多元标准定义健康老龄化，焦点都在探讨如何依常规标准测量健康老龄化。因此Baltes & Carstensen（1996）认为健康老龄化的结果应具弹性，由不同的权威（个人、同侪、社会、科学理论）、评断标准（主观与客观）、规范（功能、统计、理想标准）所定义，而不是以常规与理想的目标或结果定义，更不能只用一种标准衡量成功。SOC模式脱离传统社会科学对健康老龄化的研究取径，将焦点放在老年人达到目标的过程，而不以结果、理想或统计等衡量常规，强调老年人如何在可预期的储备能力衰退中，维持高度生产力。然而SOC模式的应用也受到年龄的限制。Freund & Baltes（1998）指出，SOC行为会随着年龄的增加，遭遇更多的限制。在第四年龄阶段面临健康衰退所可能带来的限制，内部或外部资源的局限也越来越多，老年人可以选择的目标与功能领域必然更趋紧缩，对SOC模式的运用也相对衰退。

2.2.2.4 健康老龄化的第四维度

对过去与现在生活的满意，成为健康老龄化最为普遍的定义，多位研究者也认为生活满意与健康老龄化关系密切，是健康老龄化最常被探讨的维度（Bowling & Dieppe, 2005; Ryff, 1982）。然而Baltes & Carstensen（1996）认为健康老龄化的客观指标无论如何设立，多数老年人对生活其实都感到满意，这可能是由于老年人往往采取“比下有余”的应对策略，因此，无论身处逆境顺境，都可以自我感觉良好。另一方面，受社会结构变量的直接与间接影响，不同群体对满意度也存在着统计上的差异。Fisher（1992;1995）则认为“健康老龄化”与“生活满意”是两个不可互换的观念。一般我们认为健康老龄化攸关生理与心理活力，因此强调的范畴多在身体与心理层面，前者衍生的生物医学模式重视身体与心智功能，后者则有社会心理模式，重视生活满意、社会功能与参与。然而，生物医学模式较社会心理模式更为盛行，以至于健康专业人士常忽略社会心理老龄化的存在（Bouwer, 2010; Bowling & Dieppe, 2005），强调身体健康、长寿与行动能力是健康老龄化的标准。然而健康的老年人最终仍可能屈从于失能的疾病，长寿者必然经历更多亲友的死亡或健康的衰退，而自主则可能带来社会接触的减少并经历更多孤立，导致老年人终究无法达到心理幸福。对多数人而言，没有疾病的老龄化是不切实际的，健康老龄化的评估需尊重每位老年人的价值与态度，而非将生物医学模式强加在老年人身上（Baltes & Carstensen, 1996; Bowling & Dieppe, 2005; Knipscheer, 2010）。Crowther et al．认为Rowe & Kahn的健康老龄化模式忽略了精神维度的重要性，以至于老年人无法有效应用该模式达到健康老龄化的标准，并提出积极的精神（Positive Spirituality）的概念，作为健康老龄化模式的第四个维度。

Tate, Lah & Cuddy（2003）直接提出生活满意度可以作为测量老年人是否能够健康老龄化的重要指标，因此要判断老年人的生活质量及其老龄化生活的适应过程，生活满意度指标是一项极其重要的研究议题。Phelan, Anderson, LaCroix, Larson（2004）以Rowe & Kahn的模式为基础，调查1985位日裔美籍老年人与2581位白人老年人的看法，发现两个族群的老年人对于健康老龄化的定义除了涵盖Rowe & Kahn模式的三个维度，还增加了心理健康的维度，包括对生活感到满意、不会感到寂寞或孤立、自我感觉良好。相较于Rowe &Kahn的模式，美国的日裔老年人对健康老龄化的观点较白人老年人多了心理健康的维度。Von Faber et al. （2001）针对85岁以上老年人采取定量与定性相结合的方式探讨健康老龄化的维度，发现影响健康老龄化维度的是身体功能、社会功能、心理认知功能与幸福感。Chou & Chi（2002）以居住于社区的60岁以上老年人为研究对象，将健康老龄化界定为功能状态、情感状态、认知状态和投入状态此四个层面，研究发现这四个层面彼此是相互独立存在的。Robert, Lah & Cuddy通过询问男性老年人“什么是健康老龄化？”“你有健康老龄化吗？”，发现大部分的老年人认为健康老龄化需要考察的层面包含健康和疾病状况、身体功能、心智功能、社会活动状况。Von Faber et al. （2001）利用身体功能（Physical Functioning）、社会功能（Social Functioning）、心理认知功能（Psycho-Cognitive Functioning）以及生活满足感（Well-Being）四个维度探讨健康老龄化，认为身体功能、社会功能、心理认知功能能使老人产生最佳的整体效能，而老年人达成身体和认知功能、社会接触和适应能力三维度才是健康老龄化。Garfein & Herzog（1995）对强健老龄化（Robust Aging）的测量维度有四个，包括：身体功能、心理健康、认知功能、生产活动。

2.2.3 健康老龄化的评估与测量

目前，对于健康老龄化评估标准的界定成为老龄健康管理中的研究热点。然而如何对健康老龄化进行有效的评估，也在不断变化之中。关于健康老龄化的论点，国外对健康老龄化的界定在学术研究上已经被广泛的讨论及运用，但是仍没有一个标准来衡量。最初，研究者仅从躯体健康方面提出，将65岁以上没有慢性病、基本日常生活（如吃饭、穿衣、洗澡等）及部分体力活动（如上下楼梯、搬东西、做家务等）能自理且没有困难的老人界定为健康老龄化。随后，受生理—心理—社会医学模式的影响，健康老龄化的评估进入了多元化时代。

学术界对Rowe &Kahn生物医学模式的异议主要在于这个模型对于老年人尤其是高龄老年人来说可能不现实，因为要避免某些与年龄相关的疾病即使不是不可能也是非常困难的，只有极少数人能够达到标准。例如 Strawbridge, Wallhagen & Cohen（2002）尝试针对该模式提出各项健康老龄化标准的测量值，并以867位年龄在65～99岁的老年人为调查对象。他们设置了包括疾病、失能以及风险因素共99项预测值，身体心智的6项预测值，以及生活参与的2项预测值。调查结果显示，在867位老年人中仅有103位（18.8%）达到健康老龄化的标准，而当同一批受访者在回答自己是否健康老龄化时，有高达436位（50.3%）老年人表示自己达到了健康老龄化，其中患有1项慢性疾病的老年人中有42.7%认为自己健康老龄化，患有2项疾病的老年人的这一比例也有35%，即使在患有3项疾病的老年人中仍有16.7%做出了肯定的回答。反而是在达到Rowe&Kahn健康老龄化标准的老年人中有36.8%自评未达到健康老龄化。Strawbridge, Wallhagen & Cohen（2002）建议在Rowe & Kahn的评估标准之外，加上生活质量的主观评价，也就是老年人的生活满意度，才能准确反映老年人生活的质与量，呈现健康老龄化的完整维度。

由于研究样本、各个国家的文化背景、采用的判别标准等存在着诸多方面的差异，因此所得健康老龄化的检出率难免有差异。较早的一些研究仅仅从躯体健康方面考虑，并采取有关的衡量标准，例如Guralnik的“基本功能量表”和“锻炼量表”，着重身体功能方面的维持，将量表得分上限20%的人群界定为健康老龄化。Strawbridge把年龄在65岁以上，能够完成13项基本身体活动和5项体力活动的老人，界定为健康老龄化，依据这一标准健康老龄化的检出率为58%，随访6年后还有约35%的老年人符合该标准。然而，年龄增加所导致的一个显著变化便是认知功能方面的改变，因此部分研究者开始将认知功能评估加入健康老龄化的标准之中。例如，Berkman认为健康老龄化的标准应该考虑到身体活动能力和认知功能两方面的内容，据此得出健康老龄化的比例为33%。Roo & Havens的随访研究则进一步将生活在社区、未曾接受超过59%的家庭护理服务（12年内）加入上述两个条件之中，符合标准的老年人占全部样本的20%。Garfein & Herzog根据以往的研究丰富了健康老龄化的内涵：包括身体功能状态、认知功能状态、情感状态、社会活动四个方面。Jorm et al.更加明确了健康老龄化必须与“生物—心理—社会”健康准则相符的判别标准，将健康老龄化定义为：生活在社区的老人，良好的自我健康评价，无日常生活能力受损，高简易智能状态检查（MMSE）分数（28～30分），由此得出的健康老龄化在70～74岁老人中的比例为44%，在85～89岁的老人中仅有6%。

国内，李春波（2000）等在综合国外研究基础上提出判断健康老龄化的标准为：简易智能状态检查（MMSE）总分大于按教育程度的分界值；日常生活能力量表（ADL）总分≤15分；目前心境及情绪的自我评价好或尚好；身体健康或功能无受损情况发生。在香港学者Kee-Lee Chou et al. （2002）的研究中，他们将不同维度下量表或问卷得分人为地划定为0到4共5个等级，0代表功能最佳，4代表功能最差，每个维度评估为0等级的老年人即属于老化过程最为成功的一组老年人群。