第3章　PR间期与PR段

专题一　众里寻“Ta”千百度：心房复极波（Ta）与ST段抬高

临床中ST段抬高常见于急性心肌梗死、急性心包炎、应激性心肌病、室壁瘤等多种疾病，很多另类的原因也会引起ST段的抬高如膈肌上抬、心脏电复律后等。本文介绍心房复极波（即心房复极过程中在心电图上所记录到的波形）所引起的ST段变化。

一、病例分享

病例1　62岁，男性，因胸痛2周加重2天急诊入院。2周前患者静息状态下突发胸痛，伴左上臂放射痛、麻木感。既往高脂血症病史多年。入院后，立即给予舌下含服硝酸甘油，症状立即减轻。查体：心率73次/min，血压163/85mmHg。入院心电图（图3-1）示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。遂给予患者阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸甘油等药物治疗。

图3-1　入院心电图

患者随后疼痛症状消失，再次复查心电图（图3-2）示下壁导联ST段恢复正常。心脏超声未见任何室壁运动异常，血清心肌酶为阴性。平板运动试验也为阴性。

图3-2　正常心电图

再次详细分析入院心电图（图3-1）我们可以发现Ⅱ、Ⅲ、aVF与V₃～V₆导联P波倒置，表明为来源于左房下部的异常起源的心房节律。因此，认为患者入院心电图出现下壁导联ST段抬高是因心房复极波的影响。

病例2　53岁，男性，有典型的心前区疼痛史，心电图（图3-3）示偶发室上性早搏且伴ST段抬高。我们可以看出，Ⅱ导联第二个心电图为室上性早搏，且P波倒置，伴ST段抬高（箭头所指），其中放大后的Ⅱ导联更明显。

图3-3　病例2患者的心电图

以上两个病例都有一个共同的特点，即均为异常起源的P波，且出现倒置P波的心电图的导联上，ST段均有抬高。且ST段抬高的原因并非因冠脉病变导致，而是受心房复极波的影响。

下面就让我们讨论一下，心房复极波是如何对ST段产生影响的。

二、讨论

1.心房复极波在心电图上的表现

我们都知道，P波代表心房的去极化，在心房去极化之后会出现心房复极化过程，即出现心房复极波（Ta波）。心房去极化与复极化过程由均心内膜到心外膜，因此在心电图表现上P波会与Ta波方向相反，即在窦性心律时，当P波向上时，Ta波方向向下。但在体表心电图上，Ta波的振幅很小，且正常窦性心律时，Ta波被QRS-T波群（心室去极化及复极化过程）所掩盖，因此在正常心电图上，我们通常看不到心房复极波。

但在二度Ⅱ型或三度房室阻滞时，由于P波后较长的时间段未出现QRS波，可在心电图上表现出Ta波。图3-4为一例三度房室阻滞患者，心电图在第二个P波（P2波）之后表现出Ta波，第三个P波（P3波）与QRS波融合，但在其后我们仍可以看到Ta波。我们可以观察到Ta波与P波的方向是相反的。

图3-4　三度房室阻滞患者

图3-5为交界区心律，我们可以看到前3次为交界区心律且P波为逆传P，可以看到T波后面都有一个方向相反的Ta波；当第四跳恢复窦性心律时，T波后面没有了Ta波。

图3-5　交界区心律

2.心房复极波是如何对ST段产生影响的

文献报道，Ta波振幅的增大与心率加快有关，当出现心率增快伴PR间期缩短，Ta波振幅的增大会导致ST段出现假性压低。其中这些假性压低多见于运动平板试验中，且多见于下壁导联。图3-6为35岁女性患者的运动平板试验结果，下壁导联可见ST段水平型压低，PR段呈下斜型压低。此患者有典型心绞痛症状，但冠脉造影未见任何异常。因此此患者平板试验为假阳性压低。

图3-6　35岁女性患者的运动平板试验结果

其中我们可以用PR段和ST段是否能较光滑地连成圆周形弧线（无明显挫折）来粗略地判断平板试验是否为假阳性，若PR段和ST段能较光滑地连成圆周形弧线则为假阳性；反之，则为真阳性。

我们可以看出，当心率增快，PR间期缩短时，Ta波振幅的增大会导致ST段出现假性压低。上文的病例1，心房波来源于左房下部的异常起源点，在心电图上表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF与V₃～V₆导联P波倒置，由于Ta波与P波的方向是相反的，因此其Ta波方向向上；且患者心率增快伴PR间期缩短，导致Ta波向上振幅的增大，导致下壁导联心电图表现为ST段抬高。

文献报道，室上性心动过速（室上速）可导致异常的心房激动顺序和PR间期缩短，在P波倒置的心电图导联上也可出现ST段的抬高，因此病例2中，出现室上性早搏的Ⅱ导联出现ST段抬高。

因此，分析心电图时一定要首先详细观察心电图的P波。当心房激动顺序发生改变的时候如室上速及起源于心房下部的异常激动点，在P波倒置的心电图导联上可出现ST段的抬高。

三、总结

在临床工作中经常会碰到胸痛的患者，心电图往往是我们首选的检查手段。当看到心电图有ST段抬高时，一定要再观察P波是否正常，若发现P波异常且在P波倒置的心电图导联（主要集中在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）上也出现了ST段的抬高，且心肌酶未发现异常，就可以认为它是假性ST段抬高，可以排除急性心肌梗死（心梗）。

参考文献

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