专题二　心脏的传导系统

心脏的传导系统，就相当于心脏的电路，负责心脏内冲动的产生和传导。心脏作为一个整体完成一个个循环的舒缩活动，需要大量的心肌细胞之间精密的配合，而完成配合所需要的指令，便来自心脏的传导系统。

心房肌和心室肌这些工作细胞除了具有收缩功能外，也能对心脏的电活动进行传导，但本文所谈的传导系统，指的是能够产生和传导冲动的特殊心肌细胞，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维网（Purkinje）等。

正常心脏的激动起源自窦房结，后经普通心房肌传导至左房，经结间束传导至房室结，再经希氏束（His束）传导至左右束支，进入浦肯野纤维网，快速而同时激动心室肌细胞。对应于心电图，窦房结的激动传导至心房，心房激动产生P波，房室结的延迟及希氏束、束支的传导形成了PR段，最后心室激动形成QRS波（图1-8）。

窦房结呈梭形，分头、体、尾三部分，位于上腔静脉和右心房（简称右房）交界处的心外膜面，体积约为15mm×5mm×2mm。窦房结是心脏的最高司令部，正常情况下由其主导心脏的节律，频率在60～100次/min，我们称为窦性心律。

窦房结产生的冲动，经普通心房肌和结间束传导至左心房（简称左房）和房室结，结间束是窦房结与房室结之间的传导通路，分为前结间束、中结间束和后结间束三个传导束，其中前结间束向左心房发出的分支称为房间束，也称为Bachmann束。

房室结是心脏传导系统的中转站，是冲动从心房到心室传导的关键枢纽。讲到房室结的解剖位置之前，首先介绍一下Koch三角的概念。Koch三角由位于右房下部的冠状窦口、Todaro腱和三尖瓣膈侧瓣组成，房室结即位于Koch三角尖端的心内膜下（图1-9）。冲动在房室结会出现自然的传导延迟，这为心房向心室的血液流动，协调房室收缩，赢得了时间。

图1-9　Koch三角

引自：S.YEN Ho, Sabine Ernst. Anatomy for electrophysiologists: a practical handbook. Cardiotext Publishing, 2012.

房室结延续为希氏束，翻译自His Bundle，通常我们所说的His就是希氏束，也称作房室束。希氏束长15～20mm，包裹在纤维鞘内，经由中心纤维体，穿透至室间隔膜部后下缘，而后至室间隔肌部上缘，分成右束支和左束支（图1-10），再分散成浦肯野纤维网，支配各个心室肌细胞。希氏束在中心纤维体内穿行时紧邻主动脉瓣和二尖瓣，穿出中心纤维体后走行在主动脉瓣和二尖瓣之间，左侧邻近主动脉右冠窦和无冠窦，右侧邻近三尖瓣隔侧瓣，因而在临床上，不但能够在右心记录到希氏束电位，左侧的无冠窦附近也可以，部分希氏束附近的房性心动过速（房速），可在无冠窦进行消融。

图1-10　希氏束在中心纤维体及室间隔内走行示意

左右束支作为希氏束的直接分支，分别支配着左右心室的电信号传导。其中左束支自希氏束发出后，沿心内膜深面下行至室间隔左侧面中上1/3交界处再次分支，左束支大致分成3组，前组为左前分支，主要支配前乳头肌和左心室（简称左室）前侧壁区域；后组为左后分支，主要支配后乳头肌和左室后下壁区域；间隔组为间隔支，支配室间隔中下部区域，我们通常所说的间隔向量，即由左束支的间隔组分支产生（图1-11）。

图1-11　左束支主要分支示意

引自：S.YEN Ho, Sabine Ernst. Anatomy for electrophysiologists: a practical handbook. Cardiotext Publishing, 2012.

右束支从希氏束主支发出后，沿隔缘肉柱下行进入右心室（简称右室）调制束，右室调制束本为右心室内的肉柱样组织，主要功能为防止右心室游离壁的过度牵张，右束支的主支即走行在其内。在调制束的远端，右束支发出分支，分为2组，外侧组，主要支配右心室游离壁；后组，主要支配右心室后壁、室间隔后部及后组乳头肌。右束支除了在调制束的远端分支外，还有一组分支在进入调制束之前分布至右室靠前的区域，称作前组分支，主要支配室间隔前下部和右室心尖部区域（图1-12）。

左右束支分支后再分支，即构成了丰富的浦肯野纤维网，整个心肌组织均被网络在这个电信号构成的大的系统内，为的是心肌细胞可以受到心脏信号的整体调整，有效舒缩，行使心脏的功能。

当心脏传导系统出现了病变，就会导致心脏内冲动的形成或传导发生障碍，即通常所说的心律失常。心律失常的发生，不但扰乱了电信号的形成和传导，也会影响到心脏后续的机械功能，极端的如室性心动过速（室速）和心室颤动（室颤），患者常合并严重的血流动力学障碍，甚至危及生命。这是我们学习心脏传导系统的解剖，以及后续心律失常发生机制的原因。