第二章　专病辨治

第一节　糖尿病临证思辨经验

一、打破陈规，创立糖尿病辨证新思路

糖尿病在祖国医学多以“消渴”“三消”论之。早在《内经》中就有消渴病的记载，如消渴、消瘅、消中、肾消、脾瘅等，这些病名根据临床证候而命名。古以三消辨证延用已久，然查老通过长期医疗实践，从客观实际出发，感到“三消”辨证不甚明确，如本病之始，“三多”症状往往同时并见，“三消”辨证界限难分，是其一；本病多迁延难愈，病之渐多气血两耗，正气虚衰，不但“三消”症状不明显，反见形寒，动辄虚汗，甚则浮肿，气弱少神，一派虚衰证候，无“三消”症状何谈“三消”辨证？是其二；本病多有隐性发病者，本无“三消”症状可察，又怎可以“三消”论治，是其三；本病后期，气血衰惫，精气被夺，阴阳俱损，最终导致多种并发症，不见“三多”症状，何谈“三消”辨证，是其四。因此，查老认为“三消”辨证方法不尽其全，不能涵盖糖尿病辨证的全貌，应当根据糖尿病在发展过程中，不同阶段表现不同的证候，以及其由实转虚的变化规律进行辨证施治。不可拘泥于“三多一少”或“三消”之分机械地对症施治。

查老集70余年临床经验，认为糖尿病始于“阴虚”引起的“燥热”。阴虚重点在肝肾；燥热表现在肺胃。阴虚则火旺，火旺则阴愈虚。热之极由于阴之虚，而阴之虚由于热之甚，二者互为因果，符合“阳常有余，阴常不足”之论。阳明为燥土之腑，邪易从燥化，燥化灼阴耗营，火热炽盛则消谷善饥而多饮。少阴为水火之脏、阴阳之宅，易于从寒从热，邪从热化，烁阴损液，阴亏则火动，肾关开阖失利则多溲，临床尤以中、下消为常见。查老认为消渴日久，或误治、失治，则燥热耗气伤阴，使湿浊瘀血从内而生，病情由实转虚，导致气阴两虚，或虚实夹杂，或阴阳俱虚之危证。在总结临床辨证施治经验的基础上，查老将消渴之病变机理归纳为：肝肾阴虚系其本（各种因素化火伤阴，肝肾同病）；肺胃燥热谓其标（初期多见肺胃证候）；湿热湿寒为其化（太阴湿化，郁久化热，脾阳虚衰，湿寒内生）；气阴两虚乃其常（由实转虚演变规律）；瘀浊阻络是其变（久病入络致瘀，深化发展）；火湿浊瘀曰其因（燥热化火、湿郁化浊、久病致瘀）；阴阳衰竭终其果（后期精气被夺、多种并发症）。这一概括，明确了各脏腑之气血、阴阳、虚实、寒热在糖尿病发生、发展过程中的作用。据此，查老打破陈规，独出心裁，创立消渴辨证施治新方法，将糖尿病之辨证论治概括归纳为燥热证、湿郁证、气阴两虚证、瘀血阻络证、阴阳虚衰证等五个证候群进行论治，使消渴病的临床辨证施治有了新的突破与进展。

二、师古不泥，审证求因，灵活用药

查老论治消渴，刻意求新，据证施方，规范用药，独具特色，自成一体。查老认为，糖尿病发病因素较为复杂，具有发病率高、起病缓慢、病程较长且易反复、并发症多、治疗难的特点。故见证有虚实，证情各异，一病多证，兼证有别。因此，某一方法、某一方剂、某一味药都不能包揽通治本病的始终。俗话说：“一把钥匙开一把锁。”故临床不可拘一方，务须审证求因，据证施方，方能收效。

治疗中当据不同证候，采取不同的治法，选用不同的方剂和药物。从治法上分，如：实者泄之，宗黄连解毒汤、抽薪饮；热者清之，宗白虎汤、甘露饮；虚者补之，宗四君子汤、生脉散；损者益之，宗大补阴丸、六味地黄丸；劳者温之，宗二仙汤、肾气丸；瘀者消之，宗血府逐瘀汤、补阳还五汤；燥者润之，宗麦门冬汤、玉泉丸；湿者燥之，宗加减白术散。常两方联合运用，屡见成效。随症加减：大便燥结加当归、火麻仁养血润燥；肢端麻痛（神经炎）加红花、细辛温经止痛；尿道灼热阴痒（尿路感染）加胆草、黄连利湿清热；大便稀溏加山药、莲肉助脾益气；腹胀加金铃子、大腹皮降气行滞；疖肿疮疡加黄连、公英清热解毒；口渴甚加葛根、生石膏鼓舞胃气、生津止渴；皮肤燥痒加夜交藤、蝉蜕润燥止痒；目昏不明加决明子、沙苑子养阴明目；消瘦加菟丝子补不足，肥健肌肉；胃浊呕逆、酮症加芦根、佩兰降逆止呕、宣化湿浊；浊脂内蕴（高脂血症）加山楂、槐花化积散瘀、清营泄热。从用药上论，如：生脉散、白虎加人参汤、增液汤、益胃汤、地黄汤等具有养阴润燥、益营扶正之功效，可为治疗糖尿病的代表方。根据不同的证候，采取两方相宜的配合，如上消以生脉散合白虎汤为基本方，意在润肺清胃，使胃火不致伤肺；中消以白虎汤合增液汤为基本方，意在清胃滋肾，使相火不致伤胃；下消以地黄汤合生脉散为基本方，意在滋肾补肺，滋上源以生水。总之，消渴病的治疗重在养阴润燥生津。根据不同证候可随症增减：渴甚加葛根、天花粉；腰膝酸软加首乌、枸杞、山茱萸；消瘦加菟丝子、苍术、鸡内金；潮热出血加丹皮、地骨皮；呕逆加芦根、佩兰；肢麻加鸡血藤；有瘀血征象加红花；目昏加决明子、蝉蜕；大便秘重用麦冬、火麻仁；大便稀溏加苍术、黄连、山药。

三、消渴勿忘化湿

在医疗实践中，查老深感某一证型、某一立法都不能反映本病的全貌。在消渴论治中不断探索新思路，主张不限于上、中、下之分，不能拘于“三多一少”。认为消渴之发病除阴虚、燥热、气阴两虚、阴阳虚衰等证型外，与脾虚、湿郁、痰浊有密切的内在联系。湿郁痰浊之因，多由饮食不节、过食肥甘、醇酒厚味、恣食辛热、营养过剩，生湿生痰、化热化浊而致。形成痰浊、湿郁是诱发消渴因素之一。

《素问·奇病论》云：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。这说明，嗜食肥甘美味，营养摄取过剩，使脾气受伤，脾伤失运，则无以化湿，湿浊内蕴（脾伤则湿郁），郁久化热（脾热上溢则口甜），导致湿热互结，焦灼成痰。痰浊郁热阻滞于内，则气机受阻，津液不布，损阴伤阳，发为消渴。故脾伤气虚，湿从内生，积湿蕴热，湿热互结，是形成痰浊诱发消渴的重要原因之一。

《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”说明饮食不节，损伤脾阳，脾阳伤则气虚，中州失运，升降失调，运化不利，水湿内停，湿郁内伏，聚湿生痰，蕴久形成湿热，伤阴耗气而发为消渴。

脾喜燥而恶湿，脾气受伤易从寒而化，寒愈伤阳，脾阳不振，脾不散精，精微不布；久而先天之本失于后天之充养，肾气亦虚，失于固摄，则精脂下注，随小溲排出而多尿，形成消渴湿寒证。此证临床亦不少见。故查老认为由湿郁导致消渴，临床不可忽视。

《素问·通评虚实论》记载：“消瘅……偏枯……甘肥贵人，则膏粱之疾也。”本段论述进一步阐明消渴之病变进程及其变证与肥甘厚味伤脾助湿生痰关系极为密切。嗜食膏粱厚味，脾气受伤，运化失司，脂膏内积，则肥贵人；厚味肥腻，物积生热，热灼血耗阴，而生瘀积，气血不通，经络受阻，则发偏枯、痈疽疖肿，故古人有“膏粱之变，足生大丁”之说。临床实践证明消渴病变中并发痈疽疖肿、偏枯者，恒常有之。

湿郁所致之消渴，临床症状多不明显，病情隐匿、始无消渴症状，一经体检方能发现血糖增高，易于忽视。此症多见于老年人及妇女。脾气虚，湿气内盛则体胖。老年体弱及肥人安逸少动，“久卧伤气”“久坐伤肉”（《素问·宣明五气》），导致气虚湿盛，痰浊内生；且肥人多湿多痰。故老年及肥胖之人患糖尿病多见湿郁证（湿热、寒湿）。亦有形体丰腴女性病例，临床表现“三多”症状不显，始发于阴部发痒，经妇科久治不愈，理化检查方知血糖增高，此种病例屡见不鲜，易被临床所忽视，误治失治者兼有之。

查老认为精是气之本，气乃精之所化，精气来源于后天之本——脾，若脾气虚，精微不化，气血乏源，阴津不足，阳气衰微，正气不存，体虚不治，则病家亡矣，故湿郁为病，从脾论治，尤为重要。消渴变证多端，万变不离其宗，不越虚实二证而已。湿郁诱发消渴，论治勿循常法，强调立足于证，取法施方，从脾论治，善以平淡中和之剂，可取事半功倍之效。

宗法有三：其一，补脾益气、佐以养阴，此法主以甘温益气扶正之品，辅以酸甘养阴生津之物，既能助脾益气以行津液，又能升阳生津，使阳回阴复，气足脾运，散精于肺，以内养脏腑、外濡形体，生化之源不竭，改善消渴，其效甚佳。其二，健脾化湿，此法以平淡中和温养之参苓白术散为主，益气扶正，辅以辛温甘淡、化湿和胃、宣化湿浊之品，调理中州，使升降有序，水湿得运，脾健病去。其三，益气化湿、佐以养阴，此法适用于湿邪内伏、郁久化热，伴见气阴两虚之证者，方用四君子汤合甘露饮化裁，清而兼补，补脾助运、益气生津，折热而祛湿，湿热祛则诸证消，病状向愈。

四、辨证分型

1.燥热证

为实证。

临床表现：血糖增高，表现为多饮、多食、多尿之“三多”症状明显。

病机：由于阴阳燥化，燥热内燔，伤阴损液，津营枯涸，胃燥火炽则消谷；肺燥灼津则消渴；肾燥阴损，开阖失度则多溲。

治则：“热者寒之”。

方药：白虎加人参汤合大补阴丸加减（知母、石膏、炙甘草、粳米、西洋参、熟地、龟甲、黄柏、麦冬、玉竹、玄参、天花粉）。

方解：取辛寒清热、甘寒生津的白虎汤，意在祛亢盛之火，使津液自生。根据“瘅热焦渴”，瘅为热邪，“壮火食气”，热淫于内，真阴内乏，热伤元气，非白虎莫属。加人参（西洋参为佳），以固正阳、益气阴，白虎祛邪阳，邪重非其力不举，火去则津回，消渴自止。白虎汤方内粳米调护胃气，不致因其寒而伤胃（查老常以山药代替粳米——仿张锡纯法，山药取其既能补气又能养阴之功）；配以苦寒胜热、甘苦化阴以救肾水的大补阴丸，取其泄热养阴、滋阴降火、保存津液也。朱震亨立方原意为倡导阳常有余、阴常不足而制定，两方合用，一祛其火，一填其水，泻火养阴并举。佐甘寒养液之麦门冬，味苦咸寒启发肾水之玄参；配加滋养胃阴、生津止渴的玉竹、天花粉，对“三多”症状明显者收效甚捷。

2.湿郁证

分湿热证与湿寒证。

血糖增高，高脂血症，形盛体胖，阴痒反复发作，小便灼热，口干不欲饮，或肢节酸痛，大便溏薄。

此证由太阴湿化，湿郁久则为热，热蒸更为湿，湿热互结，湿热下注则阴痒，湿留关节则酸痛。

清热化湿养阴。

甘露饮加减（黄芪、茵陈、天门冬、麦冬、生地、熟地、石斛、甘草、栀子、胆草、黄连、天花粉）。

方用甘露饮意在折热而祛湿，养阴以清热。方内黄芪、茵陈之苦寒，清肺火导湿热下行；二冬、二地之甘，养阴以清热；石斛、甘草之甘淡，养胃生津、滋阴除热；佐栀子、胆草通清三焦之火，除下焦湿热，伍黄连、天花粉意在清热解毒，控制感染，使湿热浊脂得除，多奏功效。

血糖增高，形体丰腴、尿道灼热、淋证时发、阴痒明显、大便黏滞不畅、烦热、口干而黏不润、汗出乏力，舌色绛暗、舌苔薄黄、脉多弦滑。

脾胃受湿，郁热在里，湿挟热而化浊，致血液黏稠，湿瘀互结，湿邪内伏，郁久化热，耗阴伤气，故湿热常与气阴两虚相并见。

益气化湿、佐以养阴。

四君子汤合甘露饮化裁（西洋参、茯苓、白术、甘草、生地、熟地、天门冬、麦门冬、石斛、茵陈、黄芩、天花粉、黄连）。

四君补脾助运、益气生津，二地、二冬、石斛之甘，清胃肾之虚热，清而兼补；茵陈、黄芩折热而祛湿；加天花粉以助清热养阴生津之效；佐黄连苦能燥湿，湿热祛则阴痒止、淋证除。

血糖增高，形盛体胖、中满腹胀、食少纳减、大便稀溏、倦怠乏力，气弱神疲、形寒怕冷、尿频多、下肢酸重、阴痒，舌淡质，舌体胖大，苔白或灰白，脉沉而缓。

此证由脾肾气虚，中州失运，升降失调，湿从内生，易于寒化，脾不散精，精微不布，肾不固摄，精脂下注，随小溲排出而多尿。

湿得温则化，得阳则宣，当健脾固肾化湿，补其气，除其湿，调其气，行其滞。

采用平淡中和温养之参苓白术散加减（西洋参、茯苓、白术、甘草、山药、莲肉、砂仁、陈皮、黄芪、佩兰、鸡内金）。

四君甘温益气扶正，山药益脾阴、固肾精、气阴兼顾；莲肉健脾益气生津；砂仁、陈皮调气行滞；佐黄芪补中益气、升阳止渴；佩兰化湿和胃、宣化湿浊；鸡内金消食助化源，使气复津回，收效甚佳。

血糖增高，形体肥胖、动辄虚汗气短、疲倦少力、食少纳减、大便稀溏、口干不欲饮、舌淡少津、口唇干燥、脉象虚缓或沉细无力。

精为气之本，气乃精之所化，精气来源于脾，脾气虚运化失职，精微不化，气血乏源，故气虚阴虚并见。

据“形不足者温之以气”，治当补脾益气、佐以养阴。

四君子汤加味。

用四君子汤甘温益气扶正；配黄芪、山药助脾益气，以复脾虚肺损；伍以鸡内金健胃消食助化源，使气复津回；佐乌梅、白芍酸甘以养阴生津，既能助脾益气以行津液，又能升阳生津。诸药合用使气足脾运，散精于肺，以内养脏腑、外濡形体，生化之源不竭，改善消渴，其效甚佳。

3.气阴两虚证

此型临床多见。

血糖增高，“三多”症状不明显，消瘦乏力、动则虚汗、下肢酸软、咽干、气弱少神、尿频。

由于久病致虚，热伤气阴，由实转虚，正不胜邪。

“虚者补之”。

生脉散合四君子汤加味。

生脉散酸甘化阴，益气养阴以敛汗；配合专能补气，鼓舞五脏机能之四君子汤，取其扶正、益气血生化之源之意；佐以益气力、补不足之黄芪、菟丝子；配以甘寒补水滋阴的枸杞、生地，补肝肾以复真阴亏损，全方起到扶正起衰之效。

4.瘀阻脉络证

多为糖尿病之并发症。

血糖增高，肢麻酸重，或肢端色变溃破，舌质绛，舌下脉络色青紫或瘀斑、瘀点等血瘀征象（多并发心、脑血管病及神经炎），兼有血液流变学检测异常。

多由久病入络，病久致瘀，气虚血滞，气滞则血瘀，血行不畅，脉络失养则肢端麻痛。即《素问·痹论》“病久入深，营卫之行涩”之理。

瘀者消之（在消渴辨证的同时，务结合运用活血化瘀药）。

由于并发部位不同，选方因证而异，其见证有三：

采用血府逐瘀汤加减（当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、怀牛膝、丹参、葛根）。

方用血府逐瘀汤促进血液畅通，使瘀滞不积，佐以丹参，功同四物，通利血脉，善破宿血，专生新血，伍以葛根鼓舞胃气、解渴生津，改善微循环，增加血流量。

采用补阳还五汤加味（黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁、天花粉、全蝎、丹参、葛根）。

方用补阳还五汤补气活血通络；佐天花粉、全蝎息风解挛；配加丹参、葛根降低血黏度，使气行血活，血脉通达，脉络得养。全方合用气充血足，血脉畅通，可使肌肉神经机能恢复，达到症消病去之目的。

采用桃红四物汤加味（川芎、当归、熟地、白芍、桃仁、红花、桂枝、细辛、西洋参、天花粉、鸡血藤、钩藤、全蝎、怀牛膝）。

方用桃红四物汤化瘀活血、逐瘀行滞、益气通脉、促进血运，使经络畅通；佐桂枝、细辛温经止痛；伍西洋参、天花粉补气益血、生津润燥；配加鸡血藤、钩藤舒筋活络（扩张末梢血管），加全蝎、怀牛膝解挛止痛，引药下行，麻痛可除，有较好的效果。

5.阴阳虚衰证

多为糖尿病之后期虚损阶段。

血糖增高，面足浮肿，形寒肢凉，腰膝酸软，面色晦滞，舌质绛，舌下络脉色紫，可见糖尿病酮症酸中毒，或合并糖尿病肾病，或合并白内障、视网膜病变等多种并发症。

“精脱者，耳聋；气脱者，目不明”（《灵枢·决气》）多由失于适当调治，病变深化，由实转虚到衰，气血衰败，精气被夺，形成虚损重证。

损者益之（从肝肾论治）。

二仙汤合六味地黄汤加减（仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、黄柏、知母、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、黄芪、怀牛膝、红花）。

方用温养苦泄、益阳和阴之二仙汤，方中“二仙”温肾阳，益肾精，以助阳生阴，知母、黄柏滋阴，当归养血，巴戟天温补肝肾，使肝肾得养，阳虚自复；合六味地黄汤滋补肝肾，使真阴亏损得以改善；佐黄芪补气，以益诸虚不足；怀牛膝强腰膝，益下元，使精充而骨髓健；红花化瘀和血，畅通经络。全方可补阳益阴，寓有阳能生阴之意。

五、消渴用方心得

查老常用于消渴的遣方用药原则。

黄连解毒汤用于三焦热盛所致口燥咽干及外阴炎、泌尿系感染，意在清热解毒，控制感染。

白虎加人参汤用于热淫于内、壮火食气、津液内烁所致大渴引饮、烦躁者，意在祛其亢盛之火。白虎祛邪阳，人参固正阳。

气虚者，补之以甘，四君子汤益气助脾，意在使生化之源得复。生脉散补气益阴，意在使上源得滋以生水，用于热伤元气之气短倦怠、口渴多汗。

大补阴丸滋阴降火，用于阴虚火旺证，意在苦寒胜热，甘苦化阴。

二仙汤温养苦泄、益阳和阴，意在以二仙助阳生阴，巴戟温补肝肾，知柏滋阴，当归养血，使肝肾得养，冲任气充，则阳虚自复。肾气丸补肾阳、滋肾阴，用于相火不足，虚羸少气，消渴小便多。阴得阳助而不衰，阳得阴济而不亢。

增液汤甘寒，滋阴生津功著，意在养液复阴，增水行舟，滋阴以清热，用于营阴耗损、津液枯涸之证。麦门冬汤补中气、生津液，用于胃中津液干枯，虚火上炎。玉泉丸用于阳明内热，烦渴多饮，热伤津液者。根据不同脉症，选择两方配合，灵活增减运用。