第二节　新生儿复苏

据统计，大约只有10%的新生儿生后需要复苏支持，其中不到1%的新生儿需要完整的心肺复苏措施，大部分新生儿只需要基本支持，包括保暖和气道管理。需要进一步复苏支持的患儿通常有呼吸衰竭和呼吸窘迫。在ABCD复苏原则下，将新生儿复苏分成4个步骤：①快速评估（或有无活力评估）和初步复苏。②正压通气和脉搏血氧饱和度监测。③气管插管正压通气和胸外按压。④药物和（或）扩容。根据2015年国际复苏联络委员会推出的复苏指南以及中国新生儿复苏项目专家组制定的指南介绍如下。

一、复苏条件

（一）复苏团队

1.每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，负责对初生婴儿进行评估及复苏。

2.高危孕妇以及多胎妊娠孕妇分娩时需要由新生儿科专科医护人员组成的复苏团队，如医生、护士以及呼吸治疗师等对每名出生的新生儿进行专人评估复苏。

（二）仪器设备及物品准备

辐射保暖台、喉镜及舌片、不同型号（2mm、2.5mm、3mm、3.5mm以及4mm）的一次性气管导管、空氧混合仪、T组合复苏器、简易复苏气囊、不同型号的面罩、喉罩、脉搏血氧饱和度仪等。

生理盐水、1∶10 000肾上腺素等。

专人管理，分类存放，随时保持完好备用状态。

二、复苏步骤

（一）快速评估

生后立即快速评估的主要指标包括4项：①足月。②羊水清。③有哭声或呼吸。④肌张力好。如果这4项指标均为“是”，说明新生儿出生情况良好，处理措施包括：快速彻底擦干新生儿，让新生儿与母亲皮肤接触，进行常规护理。如这4 项中有1 项为“否”，则需进行初步复苏。

（二）初步复苏

初步复苏主要包括做好保暖、摆好体位、必要时给予吸引、及时处理羊水有胎粪污染的新生儿以及刺激新生儿产生自主呼吸。

保持产房环境温度25～28℃。足月儿复苏时，预热辐射保暖台温度至32～34℃，或保持足月儿腹部体表温度36.5℃；早产儿根据其出生胎龄及体重参照其所需的中性温度设置。用预热的毛巾包裹初生婴儿放在辐射保暖台上，擦干头部，并带帽予头部保暖。对胎龄<32周的早产儿进行复苏时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的聚乙烯袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续复苏。但整个保暖过程中应避免高温对呼吸产生抑制。

置新生儿头轻度仰伸位，即鼻吸气位，使咽后壁、喉和气管成一直线，以保持呼吸道通畅。

必要时（分泌物量多或有气道阻塞时）用吸引球或负压吸引管清理口鼻腔分泌物，先吸口咽部，后吸鼻腔。注意吸引的时间<10s，吸引负压不超过100mmHg（1mmHg=0.133kPa），以免导致喉痉挛、心动过缓和自主呼吸延迟等发生。

当羊水胎粪污染时，仍需首先评估新生儿有无活力。新生儿有活力（指新生儿有强有力的呼吸、肌张力好和心率>100次/分）时，继续初步复苏；新生儿无活力（无良好的自主呼吸、肌张力降低或缺失、心率<100次/分）时，应在20秒内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。若不能气管插管时应快速清理口鼻羊水、胎粪后立即开始正压通气。

快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。在擦干过程中及时刺激新生儿以诱发自主呼吸。此过程如果不能诱发自主呼吸，还可用手轻拍或手指弹新生儿足底或摩擦背部来诱发自主呼吸。如这些措施无效说明新生儿已处于继发性呼吸暂停，再进行刺激将会延误宝贵的急救时间，需要立即正压通气以协助新生儿建立自主呼吸。

（三）正压通气

新生儿复苏成功的关键是维持充分通气。

当新生儿出现：①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率<100次/分时必须立即实施有效的正压通气。如果新生儿有呼吸，心率>100次/分，但存在呼吸困难或持续发绀，应清理气道，监测经皮血氧饱和度，根据呼吸困难及缺氧程度采用常压给氧或持续气道正压通气。

一般将初调通气压力设置为20～25cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa），病情严重的患儿可予2～3次30～40cmH₂O压力的通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊，最好配备压力表，检查减压阀功能良好，防止压力过高造成对气压伤。

40～60次/分。

无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。一般情况下，足月儿复苏开始时可用空气，早产儿予21%～40%浓度的氧，再根据血氧饱和度情况，用空氧混合仪调整给氧浓度。早产儿复苏时要防止给氧浓度过高造成氧中毒，使经皮血氧饱和度维持在90%～95%即可。当给予胸外按压时给氧浓度需提高到100%。脉搏血氧饱和度仪的传感器粘贴位置以新生儿右上肢手腕或手掌的中间表面（即新生儿动脉导管前位置）为宜。为了快速测得脉搏血氧饱和度值，在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。

开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好、心率迅速增快。如达不到有效通气，首先需检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整体位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）。在新生儿复苏的全过程以及每一步复苏过程中，均需要及时评估复苏是否达到所期望的效果以便确定下一步需要采取的措施。评估的主要项目包括呼吸、心率以及经皮血氧饱和度。如果有良好的自主呼吸且呼吸频率在40～60次/分、心率>100次/分、经皮血氧饱和度达到目标值说明通气有效。为了不耽误急救时间，需要快速评估心率，其方法为触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6秒，乘10，即得出每分钟心率的快速估计值，或用生命体征监测仪测量心率和血氧饱和度。正压通气后如心率仍<100次/分，可进行气管插管或使用喉罩气道。

经30秒有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≥100次/分，可逐步减少并停止正压通气，根据经皮血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率<60次/分，应气管插管正压通气并开始胸外按压。

持续气囊面罩正压通气时，一部分气体可经口咽、食管进入胃部使胃胀气，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态以减轻腹胀。

为了提高新生儿复苏的效果及保证患儿在复苏过程的安全，复苏指南推荐使用T-组合复苏器替代新生儿复苏囊对新生儿进行正压通气。T-组合复苏器具有稳定的压力输出，操作简便且操作者不易疲劳等特点。其原理是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。使用方法：接上压缩气源，气体经T-组合复苏器的新生儿气体出口端连接一管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连后进行正压通气。可先设定吸气峰压20～25cmH₂O、呼气末正压5cmH₂O（一般最大气道压不超过40cmH₂O）。操作者用拇指或示指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。

（四）气管插管

①当新生儿出生后有羊水胎粪污染且新生儿无活力时需要气管内吸引清除胎粪。②气囊面罩正压通气或T-组合复苏器通气无效。③需要胸外按压。④需要经气管注入药物如给予肺表面活性物质或急救药物（如肾上腺素）。⑤特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。一般采用喉镜下经口气管插管。气管导管型号和插入深度的选择方法，详见表8-1。

关键在于暴露声门，一般喉镜直视下如果暴露良好能见两个口，即食管口及气管口。气管口位置在食管口前面。

左手持喉镜，足月儿用1号喉镜片，早产儿用0号，超低体重儿可根据情况选择00号，经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷，超过舌根。

采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手用示指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。

插入气管导管（导管过细或较软时可以使用金属管芯增加硬度），将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。插管完毕，右手稳定导管，小心退出喉镜。

整个操作需在20～30s内完成，以防低氧血症发生。如插入导管时声门关闭，可由助手用右手示指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，协助声门张开。

正常情况下气管导管尖端应该到达气管中点即胸骨切迹上。当插管成功进行正压通气时可见患儿：①胸廓起伏对称。②听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。③无胃部扩张。④呼气时导管内有雾气。⑤心率、血氧饱和度及新生儿的反应好转。⑥CO₂检测器确定有二氧化碳呼出。

气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管进行吸引。吸引时操作者用右手示指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手示指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5s后将气管导管撤出气管外并随手快速吸净口腔内分泌物。

在某些特殊情况下气管插管失败或不可行时，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征有小下颌或相对大的舌时，如果气囊面罩通气无效，可使用喉罩气道替代。喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置，可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。

（五）胸外按压

当有效的正压通气以及气管插管复苏措施实施后仍不能使患儿心率上升时，需要采取胸外心脏按压进行复苏。

有效正压通气30s后心率<60次/分，在正压通气的同时须进行胸外心脏按压。

①此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。②胸外按压时给氧浓度增加至100%。③按压部位为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方）段，避开剑突，深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果，按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不应离开胸壁。④按压方法有拇指法和双指法。拇指法是指双手拇指的指端按压胸骨，根据不同的新生儿可采取双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，且操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可以在新生儿头侧进行，不影响脐静脉插管，是胸外按压的首选方法。双指法是指右手示指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。

胸外心脏按压时应同时行气管插管正压通气。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3∶1，即90次/分的按压和30次/分的通气，达到每分钟约120个动作。每个动作约0.5秒，2秒内3次胸外按压加1次正压通气。45～60秒重新评估心率，如心率仍<60次/分，除继续胸外心脏按压外，考虑使用药物如肾上腺素等。

（六）药物

复苏时需要用药的新生儿很少，因为新生儿心动过缓常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。但当经过有效的正压通气及胸外按压后患儿的心率仍不能上升时就不得不在正压通气及胸外心脏按压基础上使用药物复苏。

①用药指征：45～60s的正压通气和胸外按压后，心率持续<60次/分。②剂量及用药途径：新生儿复苏应使用1∶10 000的肾上腺素。静脉（首选脐静脉给药）用量0.1～0.3ml/kg，气管内用量0.5～1ml/kg，必要时3～5min重复1次。若需重复给药，则应选择静脉途径。

①指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。②扩容剂：推荐生理盐水。③方法：首次剂量为10ml/kg，经脐静脉或外周静脉5～10min缓慢推入。必要时可重复扩容1次。

产房新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。使用碳酸氢钠前需要进行充分的有效通气，否则弊大于利。新生儿复苏流程的示意图可参见图8-1/文末彩图8-1。

（七）复苏注意事项

如果按复苏流程规范复苏，新生儿的心率、氧饱和度和肌张力状况绝大部分都有改善。如患儿无良好的胸廓运动，听不到呼吸音，持续发绀，可能有气道机械性阻塞（如胎粪或黏液阻塞）、后鼻孔闭锁、咽部气道畸形（如Pierre-Robin综合征）、肺功能损害、气胸、胸腔积液、先天性膈疝等。如果新生儿持续发绀或心动过缓，可能为先天性心脏病或心脏功能损害以及胎儿失血等，此类患儿很少在生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。

三、复苏后监护

复苏后的新生儿可能并发多器官损害的危险，应继续做好以下监护：①体温管理。②生命体征监测。③及时发现有无早期并发症，监测机体内环境是否稳定，包括血氧饱和度、心率、血压、血糖、血气分析及血电解质等。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，可给予亚低温治疗。早期发现异常并适当干预可以有效减少死亡和伤残。

四、早产儿复苏需关注的问题

1.加强体温管理

置于适合患儿个体的中性温度的暖箱。对胎龄<32周早产儿复苏时可采用聚乙烯塑料袋保温及帽子进行头部保暖。

2.控制通气压力

早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。推荐使用T-组合复苏器进行正压通气以便给予恒定的吸气峰压及呼气末正压。

3.避免肺泡萎陷

胎龄<30周、有自主呼吸或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气及肺表面活性物质。

4.维持血流动力学稳定

由于早产儿大脑生发层基质的存在，易导致管膜下-脑室内出血。复苏时要特别注意操作轻柔、避免使用高渗药物、维持颅内压稳定。

5.缺氧后器官功能监测

围生期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，早期应根据情况谨慎进行肠内营养，可以延迟开奶或微量喂养，首选母乳。注意监测心率和心律及尿量。

6.减少氧损伤

早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易发生氧损害，需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度一般为21%～40%，最大不超过65%，除非需要胸外心脏按压，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在90%～95%，并按规范进行眼底视网膜病检查随访。

五、关于复苏与Apgar评分

新生儿出生时需要快速评估，往往在1分钟内就需要做出判断是否需要进行初步复苏并干预，所以国外有学者将其称为“黄金1分钟”。而新生儿Apgar评分是在出生后1分钟、5分钟甚至10分钟、15分钟直到20分钟采取的评分行为。因此，Apgar评分不能作为是否需要复苏的标准。复苏常常发生在Apgar评分之前。但Apgar评分可以用来判断复苏效果以及推断复苏后可能出现的并发症以及预后，给后期干预提供依据。Apgar评分项目（表8-2）由5项体征组成，每项评分0分、1分或2分，然后将5项评分相加的总分进行判断。1分钟Apgar评分0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息。

要点荟萃

（黄　希　吴小红）