第五节 股骨颈骨折
【概述】 发生于股骨颈的骨折，指股骨头以下至股骨颈基底部之间的骨折，除跨越基底部之外，全属关节囊内骨折。在临床治疗中，发生骨折不愈合和股骨头缺血坏死的几率极高。
名医案例
1.孟和医案（1则）
左股骨颈骨折，以闭合手法复位、经皮穿针、骨折复位固定器外固定之法收效。
个人信息：吴某，女，79岁。
初诊：1989年6月14日。
主诉：摔伤致做髋部疼痛、活动受限8天。
现病史：1989年6月6日患者不慎跌伤，致左髋部疼痛、活动受限，在外院诊断为“左股骨颈骨折”，拟行全髋关节置换术，患者及家属拒绝手术治疗，于6月14日转来我院。X线片示：左股骨颈骨折（头下型），Pauwel角为55°，Linton角为48°。
中医诊断：左股骨颈骨折。
西医诊断：左股骨颈骨折。
治以闭合手法复位、经皮穿针、骨折复位固定器外固定。
治疗：在硬膜外麻醉下，经手法复位后，于股骨颈部穿入2枚直径为3.5mm的骨圆针，再于股骨干中下1/3部穿入一枚同直径的骨圆针，以力臂式架外固定，X线片见骨折对位良好。经治疗5个月后，骨折已临床愈合，但股骨颈较短。3年后复查，股骨头开始塌陷，骨质致密；14年后复查，头、颈全部吸收，肢体短缩，髋内翻，但可拄拐行走。
按：
1.与其他骨折相比，股骨颈骨折患者具有年龄大、骨折部位特殊，所产生的剪切力较大；骨折部位血供特殊，易发生骨折不愈合（约15%左右）、股骨头缺血坏死（20%～40%）和塌陷的特点，是一种治疗比较困难的损伤。
2.临床分型多根据骨折部位及移位程度分类，本例为股骨颈头下型骨折，内收GardenⅢ型，属于不稳定性骨折，容易发生骨折的再移位，目前多数学者主张行人工髋关节置换术。但该患者伤后8天未进行手术，且年岁已高，愈合能力较低，人工关节置换手术风险大。选择骨折复位固定器治疗具有创伤小，固定牢靠，调节灵活，安全性高等优点。手术时于股骨颈穿入2枚直径为3.5mm骨圆针，再于股骨干中下1/3部穿入一枚同直径的骨圆针，力臂式架外固定，根据需要可牵引或加压，建立一个几何不变的力学系统，固定稳定，术后2～3天便可下床活动。5个月后复查，骨折虽然愈合，但股骨颈变短，骨质吸收，存在股骨头缺血和坏死的可能。3年后复查，股骨头塌陷，骨质致密；14年后复查，头、颈全部吸收，肢体短缩，髋内翻，但可拄拐行走，恢复了髋关节的部分功能活动。该案例有利于该患者早期减轻痛苦，提高治疗的安全性，避免长期卧床的并发症，降低手术风险，平稳度过手术带来的创伤阶段，对高龄老年患者尤为重要。
3.虽然针对本例患者治疗成功，但从长期随访观察来观察，肢体短缩，生活质量下降，在身体条件许可的情况下可以考虑早期进行髋关节置换术。
（整理：王佩 审阅：张兴平）
2.朱云龙医案（1则）
右股骨颈骨折肝肾不足、气滞血瘀之骨断筋伤，以内外兼治之法收效。
个人信息：王某，男，80岁。医案编号：07。
初诊：1987年11月。
主诉：外伤后右髋关节疼痛畸形一天。
现病史：患者走路时不慎右髋跌伤，当时自觉右侧腹股沟酸痛，但是并不剧烈，来骨伤科研究所门诊就诊，经X线检查显示：右侧股骨颈骨折？右侧股骨颈病理骨折？遂收入院治疗。
检查：骨科查体：右髋压痛（+），局部严重肿胀，叩击痛（+），右下肢短缩，右下肢外旋畸形。X线示：骨质疏松，右股骨颈基底部骨折，伸入大粗隆致大粗隆部骨缺损。
中医诊断：骨断筋伤，属肝肾不足，气滞血瘀。
西医诊断：右股骨颈骨折。
治法：内治：补益肝肾，活血化瘀。
方药：生地10g，熟地10g，山萸肉10g，云苓30g，泽泻30g，生牡蛎30g，牛膝30g，赤芍15g，丹皮15g，桃仁10g，当归15g，川芎15g，元胡10g，炙黄芪30g，丹参10，炙甘草10g，14剂水煎服，日1剂。
外治：手法复位，三翼钉内固定术。施术过程：手法复位治疗：一助手固定骨盆，施术者推挤大粗隆，屈髋90°，外展内旋牵引。术中照相，解剖复位，没有骨缺损，术中即诊断为杵臼型股骨颈基底部骨折，给予三根克氏针固定，以其中一根做导针，透视下保持颈干角和前倾角，打入克氏针。后切开皮肤钝分离直至骨膜，分离软组织，圆凿凿开周围皮质骨，打入三翼钉。
转归：三个月，骨折临床愈合，半年后，骨性愈合；一年后，弃拐行走，两年后，拔除三翼钉；十五年后门诊复查，X线显示：股骨头变扁，股骨头坏死。
按：本病例提示，股骨颈骨折对于严重骨质疏松病人的X线表现有特殊性，由于有大量的骨丢失，影像上容易造成骨溶解、破坏的假象，造成误诊。股骨头颈部像一个杵状物插入类似臼状的股骨干内，朱云龙主任将其命名为杵臼型股骨颈骨折。现在看来这是当时的医疗条件局限所致，如果可以进行三维重建CT检查，诊断会比较清楚。股骨颈骨折常见的并发症是不愈合和股骨头坏死。本例病人正常时间愈合，且在十五年后才出现股骨头坏死，比现在很多行内固定手术病人出现股骨头坏死的时间要晚很多，说明其当时骨折断端粉碎反而容易成骨促进骨折愈合，同时也提示这种方法对于股骨头周围血液供应的很小的破坏性，对于预防股骨头坏死这种常见病也是有临床意义的。
（整理：蒋科卫、朱光宇 审阅：朱云龙）