第二节 注意力缺陷多动症
【概述】 注意力缺陷性多动障碍是一种较为常见的儿童行为障碍性疾病，表现为与年龄和发育水平不相称的注意力不集中和注意时间短暂、活动过度和冲动，常伴有学习困难、品行障碍和适应不良。部分患儿成年后仍有症状，明显影响患者学业、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力。
名医案例
1.高健生医案（1则）
小儿多动症肝风内动之小儿多动症，以养血祛风、通络止痉收效。
个人信息：朱某，男，12岁。
初诊：2014年2月23日。
主诉：肢体不自主摆动、张口歪头、撇嘴1年余。
现病史：家长于2013年3月发现患儿肢体有不自觉摆动，并伴有歪头、撇嘴的动作，在安徽省某儿童医院做动态脑电图检测，报告结果：基本节律正常，未见明显异常放电；抽血检验ASO（抗链球菌溶血素）结果为：2.4IU/ml。医生确诊为小儿抽动症，予西药——盐酸硫必利（又名：泰必利），剂量为早、中、晚各1粒。坚持服药4个月，2013年7月中下旬抽动加剧，并伴有跺脚、抬手的现象，孩子感觉后背有筋拉着的感觉，持续时间约半个月后，自行好转至每天可见三四次轻微抽动，持续半个月左右，随后恢复至初诊时状态。至2014年1月在上海某精神卫生中心就诊，医生观察每分钟有3～4次抽动现象，医生将剂量增加为早2粒、中1粒、晚2粒，服药至2014年2月15日抽动现象更加明显，伴有声音哼哼、持续时间长。患儿爱运动，饮食均衡。因系早产，幼时体弱多病，多见上呼吸道感染、咳嗽；幼时曾患隐性哮喘，已治愈，停药2年。患有鼻炎，偶有不适，已停药1年。
检查：舌质淡红，苔薄白，脉细弱。双眼视力1.0，双眼睑球结膜充血，少量滤泡，角膜清，前房未见浮游物，瞳孔对光反应存在。眼底：视盘边界清，色可，视网膜血管可，黄斑中心凹反光（+）。身高168cm，体重72kg，体格健壮。症见：挤眼，张口歪头，不自主摆动，纳食可，夜寐安，经常腹痛，有时腹泻。
中医诊断：小儿多动症，属肝风内动。
西医诊断：小儿多动症。
治法：养血祛风，通络止痉。
方药：葛根30g，白芍药30g，蜈蚣2条，全蝎6g，僵蚕10g，蝉蜕10g，秦艽10g，细辛3g，桂枝10g，麻黄3g，熟大黄10g，生姜5片，大枣5个，甘草6g，姜黄10g。7剂，水煎服，日1剂，分两次服。西药：硫必利，早中晚分别为2粒、1粒、2粒。
二诊（2014年4月12日）：家长诉患儿服药后摆动减轻，上课注意力较前集中。方药：葛根30g，白芍药30g，蜈蚣2条，全蝎6g，僵蚕10g，蝉蜕10g，细辛3g，桂枝10g，麻黄3g，干姜6g，大枣5个，炙甘草6g，川乌3g，炙龟板10g，地龙10g，生牡蛎20g。西药：硫必利，早中晚分别为2粒、1粒、2粒。
三诊（2014年4月22日）：服药后摆动继续减轻，上课注意力集中。方药：效不更方，原方继服。西药：硫必利，早中晚分别为1粒、1粒、1粒。
随访：2014年6月28日与家长通电话，诉每天偶有抽动1～2次，每次1秒左右，其他情况下几乎看不见抽动行为。后背没有主动发麻的现象，但触碰时会感到酸麻。仍有腹痛，随后腹泻。新增吃荔枝过敏。
按：多动症是儿童期常见的一类心理障碍，该患儿确诊为多动症，并一直服用西药治疗，服用西药期间，病情反复发作。高健生老师用葛根汤和麻黄附子细辛汤加减治疗，临床疗效明显。本方中高老师重用温药、虫类药温经通络，祛风解痉，取得明显疗效。
（整理：张丽霞 审阅：高健生）
2.卢志医案（1则）
注意力缺陷性多动障碍胆郁痰扰、痰火扰心之躁动，以清热化痰宁心收效。
个人信息：张某，男，8岁。
初诊：2014年2月12日。
主诉：注意力不集中3月余。
现病史：患者于3个月前无明显诱因出现注意力不集中，精神涣散，纳食尚可。诊疗经过：患儿3个月前无明显诱因出现注意力不集中，精神涣散等症状。曾就诊于儿童医院，诊断为：“注意力缺陷性多动障碍”，予静灵口服液治疗，症状未见明显改善，现为求进一步诊治，就诊于我科。
检查：舌淡红，苔薄黄，脉弦细。脑电图：正常小儿脑电图。智商检测：109（中上）；注意力测试54（中下）。
中医诊断：躁动，属胆郁痰扰，痰火扰心。
西医诊断：注意力缺陷性多动障碍。
治法：清热化痰宁心。
方药：温胆汤合逍遥散加减。陈皮6g，法半夏9g，茯苓9g，甘草3g，枳壳9g，竹茹9g，钩藤9g（后下），石菖蒲15g，珍珠母15g（先煎），生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），远志9g，酸枣仁15g，神曲9g，焦山楂9g，炒莱菔子9g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，厚朴9g，熟大黄9g，山药12g，白术9g，莲子肉9g。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
二诊（2014年2月26日）：服药后患儿注意力不集中现象有所好转，夜卧盗汗。望闻体诊：患儿注意力不集中较前有所好转，但仍精神涣散，精神疲乏，夜间盗汗，舌淡红苔薄白，脉细。法当清热化痰宁心，兼以健脾之法。方用温胆汤加减，辅以收汗之生黄芪9g，生白术9g。
三诊（2014年3月5日）：注意力不集中好转，性情急躁，喜哭闹。望闻体诊：舌红苔薄黄，脉弦细。据症舌脉，四诊合参，辨病为“躁动”，证属脾虚肝旺证，方以逍遥散加减。白芍9g，柴胡9g，茯苓9g，白术9g，石菖蒲9g，钩藤9g（后下），珍珠母15g（先煎），生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），远志9g，酸枣仁12g，夜交藤15g，神曲9g，甘草3g，当归9g。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
四诊（2014年3月12日）：服药后，性情急躁好转，注意力不集中改善。望闻体诊：舌淡红苔薄白，脉细。效不更方，连进上方14剂，患儿告愈。
按：《证治要诀·不寐》：“大抵惊悸、健忘、怔忡、失志、不寐、心风，皆是痰涎沃心……唯当以理痰气为第一要义。”言明本病的治疗大法为“理痰气”。小儿体禀少阳，肝常有余，心胆之气却弱，易致胆郁痰扰，痰火扰心，以致阳动有余，阴静不足。故在临床辨治中，通过理痰气以宁心，切中病机，疗效显著。达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的。患儿多动难静，神思涣散，烦躁不宁，注意力不集中，为气滞湿阻，结为痰浊，郁而化热，心火内盛，神明受扰，以致注意力不集中，多动难静，精神涣散，难以自制，纳食偏少，大便偏干，舌红，苔薄黄，脉弦细。据症舌脉，四诊合参，辨病为“躁动”，证属胆郁痰扰，痰火扰心。服药后症状较前好转，但症见夜间盗汗，纳少等症状，为土虚木旺，动静不能互制之象，法当清热化痰宁心，兼以健脾之法。方用温胆汤加减；本证为儿童生长发育期阴阳失调的一种状态，处在病理变化的临界状态。小儿肝常有余，脾常虚，肝阳偏旺，则见多动多语，急躁易怒，冲动任性，难以自制，神思涣散，难以静坐，注意力不集中，土虚木旺，不能互制，纳食偏少，舌红苔薄黄，脉弦细。据症舌脉，四诊合参，辨病为“躁动”，证属脾虚肝旺证，方以逍遥散加减。
（整理：韩斐 审阅：卢志）