第五章　妇科杂病

第一节　不　孕　症

【概述】不孕症系指凡婚后夫妇有正常的性生活、未避孕、同居2年而未受孕的一种病症。主要分为原发不孕及继发不孕。婚后2年从未受孕者称为原发性不孕，曾有过生育或流产，又连续2年以上不孕者，称为继发性不孕。中医认为男女双方在肾气盛，天癸至，任通冲盛的条件下，女子月事以时下，男子精气溢泻，两性相合，便可媾成胎孕，可见不孕主要与肾气不足，冲任气血失调有关。临床常见有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等类型。

名医案例

路志正医案（1则）

继发性不孕脾肾两虚之不孕，以健运脾胃、补益肾气、调理冲任之剂收效。

个人信息：侯某，女，37岁。

初诊：2004年10月31日。

主诉：备孕11年，未孕。

现病史：1992年结婚，1993年人工流产后一直未孕。月经既往正常，人工流产后经量减少，经期缩短，经血色暗，经前头巅顶部胀痛，经行头痛即止，时有腰酸痛，下肢及足跟酸软，带下减少。近半年胃脘不适，纳差，进食后腹胀痛，大便溏薄，日行1～2次，白天困倦，夜寐尚可。既往史：幼时曾患急性肾炎，经治痊愈，1993年患慢性肾炎，经治好转，尿检镜下红细胞持续阳性。

检查：舌体瘦、质淡暗，苔薄白，脉沉细小紧。形体偏瘦，面色晦滞，妇科检查未见异常。

中医诊断：不孕，属脾肾两虚、冲任损伤。

西医诊断：继发性不孕。

治法：健脾胃，补肝肾，调冲任。

方药：太子参15g，五爪龙15g，生白术12g，莲子肉15g，生山药15g，炒麦芽、炒神曲、炒山楂各12g，鸡内金10g，桑寄生15g，杜仲12g，菟丝子12g，山茱萸10g，枸杞子12g，怀牛膝12g，醋香附10g，白芍12g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊（2004年11月10日）：服药后腰酸、乏力减轻，精力稍增，仍口干，咽痒，大便干燥，舌质红，脉弦紧。治宗前法，加强清热养阴利尿。①汤剂：上方加地骨皮、地锦草、麦冬、桔梗。14剂，水煎服，日1剂。②茶饮方：荷叶10g，玉米须20g，白茅根30g，赤小豆20g，绿豆衣12g，小麦20g。7剂，水煎代茶频饮，2日1剂。

三诊（2004年11月26日）：服药14剂，双膝酸软减轻，白天困倦，晚上少寐，胃脘疼痛、食后为甚，咽干。月经周期先后不定，经期3～5天，血量适中，色深稠厚。舌体瘦薄质暗，苔薄白微腻，脉细数。证属心肾不交，胃失和降；治拟益心肾、和胃气。①汤剂：太子参18g，南沙参12g，黄精12g，炒柏子仁15g，生黄芪18g，地骨皮10g，柴胡12g，川牛膝12g，山茱萸12g，枸杞子10g，知母10g，黑大豆18g，绿豆衣12g，赤小豆15g，莲子肉15g。14剂，水煎服，日1剂。②茶饮方：西洋参6g，麦冬10g，女贞子10g，黑大豆10g，艾叶10g。7剂，水煎代茶饮，2日1剂。

四诊（2004年12月8日）：药后精力好转，轻度畏寒，偶有腰酸，晨起足跟肿胀，眼睑略浮肿，咽部干痒，痰少色黄难咯，口干渴欲饮，夜间尤甚，胃部隐痛。月经周期恢复正常，行经3天，经前乳胀痛、头痛。舌略红、苔薄白，脉沉细弦。守上方加厚朴12g，清半夏10g，醋香附10g，枇杷叶12g。14剂，水煎服。

五诊（2004年12月25日）：药后体力增，腰酸减轻，晨起足跟偶觉酸胀，活动后可缓解，仍喉痒，已无痰，食后胃部不适，月经未潮，乳房微胀、有压痛。舌体瘦薄、质暗红，苔薄黄微腻，脉沉弦小滑。辨证为心肺肾之阴津未复。汤剂继以前方加旋覆花10g，桃仁、红花各10g，沙参改为15g，以养阴和胃降逆、活血通经。14剂，水煎服，日1剂。茶饮方加阿胶珠、菟丝子以增强补肾填精之效。7剂，水煎代茶饮，2日1剂。

六诊（2005年1月10日）：患者精神好，无腰酸痛及咽部不适，晨起流泪。末次月经3月29日，经期5天，量少，色正常。舌质暗红、苔黄腻微干，脉弦略数。辨证为肝脾不和、肾气不足。治以调和肝脾、补肾强腰。予方药：西洋参^先煎10g，橘叶15g，柴胡12g，桔梗10g，前胡10g，当归12g，白芍15g，茯苓18g，炒白术12g，密蒙花10g，炒白蒺藜12，桑寄生15g，炒杜仲12g，菟丝子12g，枸杞10g，桃仁、红花各9g，川牛膝10g。14剂，水煎服。

七诊（2005年7月28日）：患者因工作不便就诊，间断按上方服药调理。末次月经2005年6月18日，月经过期10天未至，腰酸不适，担心月经失调复发，特前来复诊。观其舌质暗红，苔黄腻微干，脉见弦滑，似有喜之征。即查尿妊娠试验，结果阳性。考虑患者肾气不足、冲任不固。继予补肾强腰、固摄冲任、养血安胎法。予方药：桑寄生15g，炒杜仲12g，菟丝子12g，橘叶15g，当归10g，白芍15g，炒白术12g。14剂，水煎服，日1剂。

妊娠50天，B超检查示：宫内妊娠，活胎。其后于2006年6月24日孕12周，因妊娠恶阻、胎动不安复诊，先后采用和胃降浊、益气健脾、滋阴补肾、养血安胎等法进行保胎治疗，于12月初顺利分娩两男婴。

按语：《素问·上古天真论》云：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”。本案患者高年育龄，10年前有堕胎史，且长期患慢性肾病，脾胃气虚、肾元不足可知。路师施以健运脾胃、补益肾气、调理冲任法，仿参苓白术散、左归丸意化裁。方中太子参、生白术健脾益气，前者清淡、后者柔润，无伤阴之弊；五爪龙又称为南黄芪，味辛甘，性平微温，功擅益气补虚、健脾化湿、舒筋活络，补而不燥、祛邪不伤正；生山药、莲子肉补脾滋阴、益肾固精；配用炒三仙、鸡内金消导助运；寄生、杜仲、怀牛膝平补肾阴肾阳，枸杞子、山茱萸、白芍、甘草滋肾柔肝，香附疏肝调冲。又经数诊，先后随证治以养心益肾、肃肺和胃、调和肝脾、补肾强腰等法，运用汤剂、茶饮配合。最后仿逍遥散加味，健脾疏肝，补肾强腰。方中西洋参、炒白术、茯苓健脾益气；柴胡、橘叶、白蒺藜、密蒙花疏肝理气，养肝明目；当归、白芍养血柔肝；桑寄生、杜仲、菟丝子、枸杞补肾填精；桃仁、红花、川牛膝活血通经，以调冲任。诸药共使肝气和，脾胃健，气血足，肾精充，任通冲盛，故孕育有望。通过本案可以看出，路师运用益气健脾、补肾培元、调理冲任贯穿治疗始末，与目前单纯从肾论治不孕症及胎动不安的常法有所不同。脾胃安和，生化有源，肾精充盛，冲任督带得固，方可有子。但患者病情复杂，年逾五七，虽获受孕，其后养胎、保胎亦是孕育之关键。

（整理：秦淑芳、冉青珍、杨凤珍　审阅：路洁）