病例3　川崎病合并慢性心肌损伤

患儿男，3岁，以“持续发热6天，周身皮疹5天”为主诉入院。

【病史】

患儿6天前无明显诱因出现发热，体温最高37.6℃，未经任何处理，体温可逐渐降至正常，次日仍有发热，体温37.3～38.0℃，并出现皮疹，由足背处开始逐渐向全身蔓延，呈充血性皮疹，融合成片，伴有痒感。于当地医院就诊，查血常规示：WBC 10.6×109/L，NE%77.6%，LY%15.3%，Hb 113g/L，PLT 306×109/L，诊断为“猩红热不除外”，次日到当地传染病医院就诊，予头孢呋辛钠静脉滴注3天，家属自述患儿皮疹较前减轻，但发热未见好转，且体温升至39.0℃，每天发热3～4次，口服布洛芬后热退；就诊当天家属发现患儿手足硬肿，双眼球结膜充血，遂就诊，门诊以“发热待查：不典型川崎病？”收入小儿心脏科。患儿病来一般状态可，无流涕，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，饮食及睡眠尚可，二便正常。

个人史：

G1P1，足月剖宫产，生后无窒息，生长发育正常。

既往史：

健康，疫苗按时接种。

过敏史：

否认食物及药物过敏史。

家族史：

否认遗传代谢病家族史。

【体格检查】

T 38.8℃，HR 129次/分，RR 24次/分，W 14kg。神清，一般状态可，周身可见红色粟粒样红色丘疹，部分融合成片，压之褪色，伴有痒感。卡斑不红，颈部可触及肿大淋巴结，最大约1.2cm×0.8cm，活动度可，无粘连及触痛，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼球结膜充血，无脓性分泌物，双眼睑无水肿，咽扁桃体Ⅰ°肿大，无口腔黏膜斑，口唇红干裂，杨梅舌（+），呼吸平稳，气管居中，胸廓对称，双肺听诊呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心音有力，律齐，未及明显杂音，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，四肢活动可，双手足硬肿，左侧足背显著。肛周无发红及脱皮，肢端温，CRT<3秒，神经系统查体未见异常。

【辅助检查】

入院前当天：血常规WBC 10.8×109/L，NE%51.2%，Hb 109g/L，PLT 405×109/L；CRP 32.90mg/L；NT-pro BNP 521.5pg/ml；颈部淋巴结超声：双侧颈部淋巴结可见，左侧较大者1.2cm×0.8cm右侧较大者约1.2cm×0.5cm。门诊已完善麻疹病毒检查，待回报。

【初步诊断】

川崎病。

【治疗】

1.磷酸肌酸钠1g/d，左卡尼汀20mg/（kg·d），每天1次静脉滴注营养心肌。

2.单磷酸阿糖腺苷70mg/d，每天1次静脉滴注抗病毒。

3.做PPD试验。

入院第2天：肝功能、心肌酶及肾功能、超敏肌钙蛋白T、CK-MB同工酶质量、肌红蛋白、免疫球蛋白、ASO均正常；ESR 20mm/h；肌钙蛋白I 0.136μg/L（≤0.04μg/L）；总IgE 54.59（1.31～165.3U/ml）；肺炎支原体抗体1∶320阳性；肺炎支原体IgM阴性；结核抗体阴性；腺病毒、副流感病毒IgA抗体均阳性，麻疹病毒抗体阴性。常规心电图正常，胸部CT正常。

【补充诊断】

1.心肌损伤。

2.肺炎支原体感染。

3.病毒感染（腺病毒、副流感病毒）。

【进一步治疗】

1.丙种球蛋白1g/（kg·d），连用2天，缓慢静脉滴注。

2.阿司匹林200mg，每天3次，口服，非特异性抗炎。双嘧达莫25mg，每天2次，口服，抗血小板聚集。

3.阿奇霉素10mg/（kg·d），静脉滴注3天。

入院第3天：热退，手足硬肿较前减轻。PPD 48小时6mm；心脏彩超：左右冠状动脉正常。心内结构大致正常，静息状态下左室整体收缩功能正常。

入院第4天：热退48小时，阿司匹林减量至50mg，每天1次口服。

入院第6天（发热第11天）：患儿手足硬肿消退，双手指甲与皮肤移行处出现膜状蜕皮。

入院第8天：患儿精神状态明显好转。复查：血常规WBC 4.2×109/L，NE 28.5%，Hb 98g/L，PLT 465×109/L；肌钙蛋白I 0.054μg/L↑；ALT、AST、NT-proBNP正常，预约出院。

【出院医嘱】

1.继续口服阿司匹林、双嘧达莫。

2.口服果糖二磷酸钠溶液、左卡尼汀营养心肌。

3.一周后复查。

【出院诊断】

1.川崎病。

2.心肌损伤。

3.肺炎支原体感染。

4.病毒感染（腺病毒、副流感病毒）。

【门诊随访】

出院后门诊随访，心脏彩超检查冠状动脉，肌钙蛋白I一直升高。

第2个月，肌钙蛋白I 0.098μg/L。

第5个月，肌钙蛋白I 0.073μg/L。

第6个月，肌钙蛋白I 0.076μg/L。

第8个月，肌钙蛋白I 0.063μg/L。

第9个月，肌钙蛋白I 0.049μg/L。

第10个月，肌钙蛋白I 0.035μg/L（正常）。

第16个月，肌钙蛋白I 0.074μg/L再次升高（图3-1）。

第19个月肌钙蛋白I 0.063μg/L（因为更换就诊卡，数据图中没有显示），每次复查肌钙蛋白I同时复查心电图，心电图一直正常（图3-2）。

【诊治解析】

1.川崎病诊断依据充分：①持续发热6天，静脉滴注抗生素无效；②病程中出现周身充血性皮疹；③双眼球结膜充血，不伴有脓性分泌物；④口唇干红裂，杨梅舌（+）；⑤手足硬肿，后期指甲皮肤移行处出现膜状蜕皮。

2.鉴别诊断

（1）链球菌感染

1）支持点：患儿有发热、皮疹病史，颈部淋巴结肿大，可见杨梅舌，CRP明显升高。

2）不支持点：双眼球结膜充血，口唇干红裂，双手足硬肿，ASO阴性。

（2）咽结合膜热

1）支持点：患儿有发热病史，颈部淋巴结肿大，双眼球结膜充血，腺病毒抗体阳性。

2）不支持点：患儿病程中出现皮疹，查体：口唇干红裂，双手足硬肿，不支持咽结合膜热。

3.川崎病是一种病因不明的全身血管炎，以中小动脉受累为主。目前病因尚不明确，一些文献报道认为可能由细菌或病毒等病原微生物诱发感染所致。有文献报道，EB病毒感染可能参与了KD的发病，而单纯疱疹病毒、冠状病毒OC43/229E和NL63、呼吸道合胞病毒A和B、副流感病毒1和4与KD发病无明显相关性[1]。一些研究表明，肺炎支原体（MP）感染可能与KD有关，且合并MP感染KD患儿病程长，合并其他脏器损害多[2]。

4.cTnI是心肌中的一类结构蛋白，在心肌中含量较高，仅在心肌损伤时释放入血，是心肌损伤的特异性指标，支原体感染、病毒感染均可引起心肌损伤，患儿肺炎支原体抗体1∶320，腺病毒、副流感病毒抗体阳性，但心肌损伤恢复时间较短。该患儿肌钙蛋白I升高时间较长，长达10个月，还是考虑由川崎病引起的心肌损伤[3]，尽管心电图、心脏彩超正常，但后期再次肌钙蛋白I升高，说明KD可以引起心肌迁延性损伤，基于心肌细胞的不可再生性，不除外以后发展成心肌病之可能。除了肌钙蛋白，我们在临床中还有CK/CKMB一过性升高以及CKMB质量一过性升高的患儿。

5.川崎病患儿结膜充血多为一过性，没有脓性分泌物，往往不需要局部应用抗生素，随着热退（有些热还没有退）就消失了，其发生机制可能川崎病患儿IgE多数升高[4]有关，IgE在川崎病1～2周达高峰，1～2个月消失有关，也有报道说IgE与IL5水平持续升高有可能发展为过敏性皮炎[5]。

6.心肌的慢性损伤在炎性心肌病中见过3例，均在半年内死亡[6]，川崎病慢性心肌损伤且仅肌钙蛋白I升高，超敏肌钙蛋白T正常还是第一次见到。患儿多次检查病毒抗体均阴性，冠状动脉一直正常，心电图一直正常，目前还没有达到炎性心肌病程度，但毕竟心肌细胞是不可再生的，如果持续下去，远期预后值得担忧。

（张亚丽）

【参考文献】

[1]高树英，李新爱，李瑞燕，等.病毒感染与川崎病的相关性探讨.山东医药，2014，54（10）：66-67.

[2]李玉华，吴本清，黄若谷，等.川崎病合并肺炎支原体感染患儿实验室检查指标及临床特征研究.Chinese General Practice，2012，15（88）：2649-2651.

[3]Kusakawa S，Heiner DC.Elevated levels of immunoglobulin E in the acute febrile mucocutaneous lymph node syndrome.Pediatr Res，1976，10（2）：108-111.

[4]Tsai YJ，Lin CH，Fu LS，et al.The association between Kawasaki disease and allergic diseases，from infancy to school age.Allergy Asthma Proc，2013，34（5）：467-472.

[5]Woon PY，Chang WC，Liang CC，et al.Increased risk of atopic dermatitis in preschool children with kawasaki disease：a population-based study in taiwan.Evid Based Complement Alternat Med，2013：605123.

[6]张亚丽，王虹，于雪馨，等.心肌炎和进行性肌营养不良患儿肌酶变化规律的对比分析.中南大学学报，2016，41（9）：984-991.