慢性病主要是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为主的具有高发病率、高死亡率、高致残率的慢性非传染性疾病，其发病与不良生活方式密切相关，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，常常伴有并发症及残疾。

我国慢性病增长较快，居民健康面临严峻挑战。目前，我国确诊慢性病患者2.6亿人，并且每年以8.9%的速度递增。其中，糖尿病患者1.14亿，高血压患者3.3亿，心脑血管疾病患者超2亿。全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%，慢性病已成为我国居民健康的巨大隐患。 ¹

此外，我国老龄化趋势加快，慢病潜在患者多。截止2014年，我国60周岁及以上老年人口2.12亿人，占总人口的15.5%，其中慢性病患病率为43.8%。据预测，我国于2050年老龄化人口将超过4亿人，占我国总人口的1/3，而60及60岁以上的老年人平均患有2.2种慢性病。可见，伴随着老龄化人口的迅速增加，老年人的慢病防控问题将尤为重要。 ²

我国慢性病的高负担性日渐凸显。慢性病导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。据世界卫生组织预计，在今后10年中，我国因心脏病、心脑血管疾病和糖尿病等疾病导致的过早死亡将产生5580亿美元的经济损失；到2015年中国慢性病直接医疗费用将超过5000亿美元；到2030年，人口老龄化可能使中国慢病负担增加40%。 ³同时根据《医疗健康+互联网调研分析报告》显示，慢性病患者月医疗费用支出在500～1000元之间的人数占比居首，达到34%；支出在300～500元的人数占比为17%，居于第二位；可见，半数以上慢病患者每月将拿出300～1000元支付医疗费用，给慢病患者家庭带来较重经济负担。

面对慢性病对国计民生的威胁，社会各界积极探索慢病管理的有效模式。目前慢病管理主要有生物医学管理、认知行为干预、心理动力干预三种模式。

生物医学管理：是对社区内的所有慢病患者进行筛查，为慢病患者建立档案，记录其治疗方式、治疗效果以及疾病的转归等情况，并且在必要时对患者进行用药教育和干预，提高患者依从性，从而达到治疗效果，是目前最普遍的管理方法。

认知行为干预：生物医学管理模式的不足是“对加重疾病的行为方式没有进行任何的管理”。故认知行为干预正逐渐开始实施，即通过向患者传授健康知识，使患者了解慢病的危害，不良的生活方式与慢病之间的关系，从而督促患者改变生活习惯，让患者向更加有利于疾病治疗和康复的生活方式转变。目前，我国通过借鉴国外管理模式，建成了多种形式的慢病“俱乐部”或“协会”，但由于我国患者的文化背景、教育程度等与国外差异较大，很多慢病患者并不认可这种管理模式，造成了很多这类的组织流于形式，难以达到有效的管理效果。

心理动力干预：由于现实生活中的人们往往面临着改变行为的心理障碍，这就需要我们多多去沟通和了解这些患者的心理特点，并进行更有针对性的指导，由此产生了心理动力干预模式，即在很好地实施了前两种管理模式的基础上，引入心理学的理论和方法对患者进行干预，促进慢性疾病转归，并显著改变了慢病患者的生活质量和生活方式。如“快乐生活俱乐部”，通过在社区卫生服务中强化心理学帮助服务，采用动机谈话技术 ¹为主要干预措施，促进慢性病患者行为改变，提高医疗服务依从性，改善患者健康和生活质量。目前，此方法处于研究阶段，尚未大范围推广。

2011年，原卫生部发布《全国慢性病预防控制工作规范》，将通过建立和完善慢性病监测体系，对居民慢性病进行干预预防。文件重点围绕严重危害我国人民健康的心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等4类疾病，对卫生行政部门、疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院等开展的慢性病防控工作进行规范。

2012年，原卫生部联合民政部等其他15个部委发布我国第一个国家级慢性病综合防治规划《中国慢性病防治工作规划（2012～2015年）》。文件紧密围绕“人均期望寿命提高1岁”的健康核心目标，强调将慢性病危险因素列为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，坚持预防为主，防治结合，构建慢病社会化防控体系，并且明确“十二五”期间慢性病防治的具体目标和策略措施。

2014年，为进一步贯彻落实《中国慢性病防治工作规划（2012～2015年）》，国家卫生计生委特制定《中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）》。试点方案为完善我国慢性病与营养监测体系，建立慢性病与营养相关数据共享平台与机制，将在全国抽取302个点开展中国成人慢性病与营养监测，抽取100个点开展中国居民心脑血管事件报告试点，抽取125个点开展中国居民慢性阻塞性肺病监测试点，并实现数据深入分析与综合利用，及时发布权威信息，为政府制订和调整慢性病防控、营养改善及相关政策，评价防控工作效果提供科学依据。

2015年9月，国务院办公厅颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。《意见》支持慢性病医疗机构发展，鼓励医疗资源丰富地区的部分二级医院转型为慢性病医疗机构，并提出以高血压、糖尿病等慢性病为突破口来推行分级诊疗，明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，把诊断明确的慢性病患者留在基层康复治疗，完善治疗-康复-长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。

2015年12月，国家卫生计生委为高血压糖尿病制定分级诊疗“路线图”，要求根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗的患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。

（1）基层医疗机构尚未成为慢病管理的主要力量

社区卫生服务机构是慢病管理的主要执行者，应承担起慢病预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作。但是，由于优质资源过度向大型医疗机构集中，基层医疗机构缺乏足够的政策支持与财政投入，影响了基层医疗组织的服务设施和设备的更新配套，阻碍了慢病防治工作的顺利开展。

此外，开展社区慢性病管理需要的是全科医师、社区护士，预防保健医师。这些社区医务人员需要具备特定的专业素养，而且需要具备各学科的知识，而目前我国基层卫生机构人员相对不足，专业知识和技术水平有限，向全科医生、全科护士过渡还需要一个过程，在这期间社会医务人员及其素质成为慢病管理工作的难点，其知识结构和观念难以承担社区首诊制重任，这也成为慢病患者未能充分信任基层医疗工作者的原因之一。

（2）百姓缺乏慢病知识、自我健康管理难、依从性差

慢性病又被称为“生活方式病”，即由于人们衣、食、住、行、娱等日常生活中的不良行为，以及社会、经济、精神、文化各方面不良因素导致躯体或心理的慢性非传染性疾病。在日常生活中，人们往往因缺少慢病知识而无意中养成了不良的生活习惯，长期不良的生活方式（如吸烟、缺乏体力活动、不健康的饮食等）引发慢性病，甚至诱发相关并发症。而在治病周期中，虽然患者会有疾病控制的需求，但常因习惯已长期养成，戒除恶习难以持之以恒，常常忘记吃药和医师的嘱咐而不能很好的贯彻治疗方案。

（3）医师缺乏连续有效的监测数据，难以精准诊疗

健全的管理网络是慢病管理的硬件基础。目前，慢病患者的电子健康档案、电子病例等信息尚不能完全在不同医疗机构间有效流转，使得医师无法全面了解患者病史；此外，我国居民健康档案没有统一的信息软件，慢病监测网络也未完善，尚未建立全国统一的慢病防治信息平台，医师缺少慢病患者有效的生活习惯和生活行为数据（如膳食、运动、行为习惯、健康心理等多方面数据），并且慢病患者自主监测生命体征数据不连续且不能及时被医师及时了解和监控，使得医师对慢病患者的诊疗大众化，难以做出个性化、精准化的诊疗方案。

（4）应用同质化严重，用户粘性低，数据精准性有待验证，尚未用于临床指导同质化严重，用户粘性低。目前市面的互联网慢病管理工具同质化严重，主要是纯粹以App为主的慢病管理应用和智能可穿戴设备与其定制开发的App相结合的应用两类。他们都面临用户粘性的问题，即活跃用户数不高。针对智能可穿戴设备，用户往往出于好奇心、娱乐性体验，往往新鲜感过后便放弃使用，尚未形成连续自主监测生命体征的习惯；针对慢病管理App，往往给患者定制了极为繁重的记录任务，不仅需要记录生理参数，还需记录三餐吃了什么食物，消耗了多少卡路里，采取何种运动、运动时间等等，这些记录固然有利于慢病管理，但是实际操作性差、用户体验不佳，患者常常因问题冗长而放弃填写，或者只在身体不舒服时才启动健康咨询功能，但由于后台医师回答含糊也不再二次使用。

数据精准性有待验证，尚未用于临床指导。美国“WellDoc糖尿病管家系统”已通过美国食品和药物管理局（Food and Drug Administration，简称FDA）认可，成为美国第一个被纳入医疗保险报销的移动应用，并且此款App可以像其他药物一样，作为医师为糖尿病患者的处方。而我国目前缺少相关标准，致使各应用测量精确度不一，其准确性也无相关机构给予考核和认证，故智能可穿戴设备和慢病管理App处于娱乐状态，不具医学参考价值，也不能用作临床指导和治疗处方。