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第二节 肺部疾病相关的输液安全与管理
随着现代医学的迅猛发展，对患者实施安全护理已成为护理管理质量监控和质量管理的目标，也是护理管理品质的核心。护士作为静脉治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线，安全输液已成为临床的重要课题。
一、静脉输液发展现状
疾病谱复杂化、医嘱给药形式多样化、更多的住院患者需要输液治疗，输液治疗从医院延伸至家庭、社区和其他医疗场所。随着新型输液工具、种类与材质的诸多改进及辅助输液器械的开发运用，输液新技术已得到飞速发展。美国1972年成立权威学术组织静脉输液协会(Intravenous Nurses Society，INS)，培养了大批水平高的输液专职护士，大大提高了输液护理的质量和安全性。与国外相比，我国在护理教育、技术和管理方面，输液专职护士工作有待加强。因此，加强静脉输液安全管理，减少静脉输液安全隐患，使静脉输液治疗更趋于正规化、专业化，引起了临床护理人员高度关注。
二、相关术语和定义
(一)静脉治疗(infusion therapy)
将各种药物(包括血液制品)以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血;常用工具包括:注射器、输液(血)器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等。
(二)中心静脉导管(central venous catheter)
经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
(三)经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter)
经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉(新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
(四)输液港(implantable venous access port)
完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。
(五)无菌技术(aseptic technique)
在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。
(六)导管相关性血流感染(catheter related blood stream infection)
在发生静脉导管相关性感染时，应根据导管性质进行处理，同时留取导管末端进行细菌培养。带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(体温＞38℃)、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
(七)药物渗出(infiltration of drug)
静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
(八)药物外渗(extravasation of drug)
静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
(九)药物外溢(spill of drug)
在药物配制及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面。
三、缩略语介绍
CVC:中心静脉导管
PICC:经外周中心静脉置管
PN:肠外营养(parenteral nutrition，PN)
PORT:输液港
PVC:外周静脉导管(peripheral venous catheter)
四、静脉输液风险与对策
输液风险客观存在与静脉炎、静脉外渗、感染等有关。对策:1972年，美国成立权威学术组织静脉输液协会(INS)，观念:保护病员和医护人员，合理选择输液工具，完全密闭式输液，实现输液并发症少。并培养大批输液专职护士，实现了螺旋式连接，大大提高输液护理质量和内涵。我国输液专职护士工作亟待加强，目前存在着教育差距、技术差距、管理差距。静脉输液委员会很少，主要集中在三甲医院。因此，加强静脉输液安全管理，减少静脉输液安全隐患，使静脉输液治疗更趋于正规化、专业化，引起了临床护理高度关注。
五、安全输液的内容
安全输液包含五个方面的内容:正确的药物配伍禁忌;输液器具的性质材料和卫生要求;临床护理人员程序化无菌操作;正确的输液穿刺途径、方法和留置时间;防止输液中的微粒对人体的伤害。对以上需要重点注意的内容阐述如下。
(一)药物配伍禁忌
药物配伍禁忌有很多方面，目前医护人员对药物配伍引起药理变化、外观变化及稳定性下降等比较清楚，但对配伍所致输液不良反应增加却了解不多。研究证明，配伍致输液不良反应增加一般是通过下列途径:
(1)内毒素加和;
(2)微粒加和;
(3)微粒倍增(总数超过原数加和);
(4)pH变化;
(5)渗透压变化;
(6)主要结构变化等。
近年来，配伍后澄清度合格，而微粒倍增致热原样反应的现象日益受到关注。
(二)以护理程序为框架的静脉输液临床实践
1.静脉输液前的评估，见图1-2-1。
图1-2-1 BD DecisIV鱼骨图
2.静脉输液目的:①补充水和电解质，维持酸碱平衡;②补充营养，供给热量，促进组织修复，获得正氮平衡;③输入药物，控制感染，治疗疾病;④增加血容量，维持血压，改善微循环。
3.静脉输液疗程决定选择输液工具是重要前提。①一次性静脉输液:疗程小于4小时;②短期静脉输液:疗程小于10天;③中期静脉输液:疗程为2～4周;④长期静脉输液:疗程为大于4周。
(三)评估药物
1.在静脉输液前评估
评估药物的作用、副作用及不良反应、浓度、渗透压、酸碱度、刺激性和特性。着重介绍一下药物的渗透压和酸碱度。
2.渗透压
290mOsm/L为等渗溶液，＜240mOsm/L低渗溶液，＞340mOsm/L高渗溶液，＞600mOsm/L的液体在外周静脉应用时，24小时内即可会导致化学性静脉炎和外渗现象的发生。
3.酸碱度
＞9.0为强碱性，＜4.0为强酸性，均易损伤血管内膜，导致化学性静脉炎。
4.现配现用
药物溶解后其稳定性受温度、时间等因素影响，效价含量降低，致敏物质增加。注射剂开启加药后放置时间过长，超过数小时，致使药物分解(如青霉素)产生致敏原或污染的极少量微生物繁殖而导致输液反应发生，因此应现配现用。
(四)制订静脉输液计划
1.静脉输液穿刺工具的应用
(1)头皮钢针:
国内头皮静脉钢针的使用率为100%，而国外绝大多数国家已经取消了头皮钢针的使用。头皮钢针是国内普遍使用的输液穿刺工具，但长时间使用可能会产生使静脉输液渗透到皮下组织的并发症，如果液体是一种发泡剂，则有潜在的严重并发症。美国INS编写出版的《输液治疗护理实践标准》(2006版)中规定使用头皮钢针仅限于短期或单次给药治疗。
(2)静脉留置针:
又称套管针，作为一种先进的新型输液器材。20世纪60年代在欧盟国家普及应用。它具有减少穿刺次数、刺激小、安全迅速、易于操作、便于固定、减少护士工作量、减少患者痛苦等优点。因此在我国静脉留置针的临床应用也十分广泛，涉及到家庭及社区。但其临床应用效果受到合作程度、血管因素、疾病因素、护士的操作因素、输液工具因素、护理因素、药物因素等方面的影响。
(3)中心静脉导管:
经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)与传统中心静脉置管(central venous catheter，CVC);PICC具有操作简单、危险性小、留置时间长的优点，更适合用于稳定状态输液(如完全胃肠外营养治疗、肿瘤化疗等);CVC具有置管时间短、流速快的优点，更适合用于重症急诊病人的抢救治疗。
(4)静脉输液港:
又称植入式中央静脉导管系统(central venous port access system，CVPAS)，简称输液港，是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，主要由注射座和静脉导管组成，可用于各种高浓度化疗药物、完全肠外营养液的输注及输血、血样的采集等;经锁骨下静脉穿刺置管后把导管送入上腔静脉，导管的另一端和穿刺座相连埋置在胸壁皮下组织中，并缝合固定，患者体表可触摸到圆形穿刺座。需要输液时，将无损伤针头经皮肤垂直刺入注射座即可。这样就可以减少反复静脉穿刺的痛苦和难度，防止刺激性药物对外周静脉的损伤，患者可以洗浴及游泳，外观更美观，无需敷料包裹，生活质量改善，特别适用于儿童及高龄患者;维护简单，维护费用降低;使用期限长，最长可达38.5年。其安全性、感染发生率及患者对输液装置的接受程度明显优于PICC法。
(五)实施静脉输液
无菌操作管理静脉输液是一项无菌要求非常严格的操作，作为一名护士应做好以下几点:①把好加药关，加药是造成输液污染的重要环节。②输液前洗手，是预防交叉感染不可或缺的环节。③提高穿刺成功率，避免造成污染或静脉炎，给病人造成痛苦。④保持输液盘清洁，防止不必要的污染和交叉感染。
(六)对静脉输液效果的评价
1.药品反应观察有效性、无效反应、毒性反应、耐药性、药品过敏及对药品的依赖性。
2.静脉输液相关并发症的观察及护理
(1)静脉炎:
原因:多是由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药液，或静脉内置管时间太长，而引起化学性或机械性局部炎症;也可因输液过程中，无菌操作不严格或同一静脉反复多次穿刺造成局部静脉感染。
表现:沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、热、痛，有时伴畏寒、发热等全身症状。静脉炎分级临床标准见表1-2-2。
表1-2-2 静脉炎分级临床标准
处理:评估静脉炎程度、等级;拔除穿刺导管;停止此血管输液，患肢抬高、制动，局部湿敷处理;必要时清创换药;大于3级通知医生。
预防:严格无菌操作;有计划进行静脉穿刺，由远端开始;合理选择穿刺工具和血管部位;对刺激性大的药液应充分稀释，可以先用生理盐水引导注射，完毕后再用生理盐水冲洗血管;严禁药液外漏;选用优质的留置针;外周短期导管48～96h拔除，按时更换输液器。
(2)发热反应:
原因:静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。
表现:反应一般发生在输液后1～2小时内。患者表现为输液时或输液后突然出现寒战、高热、轻者体温38℃左右，严重者初期寒战，继而高热体温可达40～41℃，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉快、周身不适等症状;停止输液数小时内体温可恢复正常。
处理:轻者减慢输液速度，注意观察和保暖，适当增加盖被或给热水袋;重者须立即停止输液，进行对症处理;高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。
预防:为了有效地预防高热发生，输液时一定要使用一次性输液器头皮针，仔细检查输液器，药品及其他输液工具的有效期、灭菌日期及包装是否完好，配药时注意配伍禁忌。配液时必须严格无菌操作;输液时控制输液速度，根据药物性质调节滴速;输液过程中注意巡视和观察。
(3)空气栓塞:
原因:输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝;液体输完时未及时更换药液或拔针，导致空气进入血管。
表现:轻度兴奋、呼吸困难、发绀、呼吸急促、喘息、咳嗽、心脏杂音、胸痛、低血压、意识状态改变;昏迷。
处理:安置患者左侧卧位并头低脚高;监测血氧;监测生命体征;通知医生。
预防:静脉输液前排尽输液管路中的空气;加压给药时专人看护。
(4)漏液、渗液:原因:
导管固定不妥发生移位或脱出，所输注液体的pH或渗透压过低或过高，所用静脉脆性过高，穿刺过浅或过深使导管完全没有进入血管或穿刺部位在关节处。
表现:皮肤发白、水肿、皮肤发凉、疼痛、麻木感、可凹性水肿、循环障碍。
处理:当观察到有渗出发生时，应迅速终止输液并根据渗出的严重程度给予相应治疗，对于渗出的部位给予持续的观察与评估。
预防:输液过程中要加强巡视，发现漏液、渗液及时处理，尤其是输入刺激性强的药物，要确保针头在血管内时方可给药，输注过程中避免输液肢体活动，防止药液渗出，置管于适宜位置。
(5)循环超负荷:
原因:输液速度过快，短时间内输入过多液体，导致患者循环血容量急剧增加，心脏负荷过重，而引起左心衰竭，或原有心肺功能不良加重，尤多见于左心功能不全者。多因为输液中滴速控制不当，或患者、家属擅自调快滴速，或输液器的滴速调节器松紧不稳定等。
表现:眼睑浮肿，血压升高，中心静脉压升高，患者胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫血性痰，严重者痰液可从口鼻涌出，肺湿性啰音，颈静脉怒张，肺部听诊有大量湿性啰音。
处理:减慢输液速度;端坐位，两腿下垂，高流量氧气吸入，在湿化瓶内盛20%～30%乙醇溶液，病情允许情况下让患者端坐位，两腿下垂。遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩张血管药物，必要时进行四肢轮扎，迅速通知医师紧急处理。
预防:监测静脉输液速度;了解患者心血管病史;估计补液量应有依据。
(6)输液中的微粒对人体的伤害:
概念:静脉输液中的不溶性微粒是指不溶于水，不能被代谢，肉眼看不见的微粒，一旦进入人体，可终身存在于体内。
分类:大致分为尘埃微粒、胶体微粒、未乳化脂肪微粒、药物结晶体、玻璃屑微粒、橡胶微粒、塑料微粒和纤维素微粒等。
危害:造成血管栓塞、诱发静脉炎、导致肉芽肿形成、引发肺动脉高压、引发输液反应。
预防:使用规范的输液器具;规范加药操作过程，执行科学的护理操作;减少联合用药;避免护理操作不当;设置静脉药物配置中心;使用药液终端过滤器。
六、临床上静脉输液的安全隐患分析
(一)错误输注药物
临床工作中常发生错误输注药物的现象，原因为:
1.医护沟通不够。医生下达医嘱未及时通知护士，护士未查对，造成漏执行，是工作量大的科室造成医嘱漏执行的一个重要原因。
2.护士在治疗护理过程中未严格执行查对制度或因工作忙乱未按操作流程实施治疗导致用药错误。
3.随意更换药物输注的顺序。
4.配制药物时，随意减少液体量，致使药物浓度发生改变。
5.药物配伍不当。
(二)查对制度执行力度不够
医嘱书写错误而未及时纠正，随意执行口头医嘱，当查对不到位时，导致输注药物错误。未按要求在输液巡视单上签名、签注的时间与实际时间不符，使查对制度流于形式，导致护患纠纷、差错事故的发生。
(三)执行静脉输液操作流程不规范
静脉输液是临床基本护理操作，患者对护士满意度主要体现在能否“一针见血”，因此，静脉输液质量安全与否，既是护士职业技术水平的体现，也是患者满意度衡量的标准。而在临床实际应用中存在操作流程不严谨的问题，主要表现为:①无菌观念不到位，没有支架式抽吸药物;②开启安瓿前不消毒安瓿颈部，导致微粒污染;③抽吸药液方法错误，针筒一把抓现象;④输液时进针及拔针方法错误，可导致血液漏出血管，甚至破坏局部血管，既影响输液安全，同时增加患者痛苦。
七、小 结
静脉输液是抢救危重患者最快捷、最有效的措施之一，广泛应用于临床。虽然输液过程中存在着各种各样不安全的因素，但只要医护人员高度重视，认真把好每一关，就可减少输液并发症，保证输液安全。
(钱慧敏 严晓霞)
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