第三节　脑膜常见病变的MRI表现

一、感染性脑膜炎

化脓性脑膜炎是软脑膜的化脓性感染，为严重的颅内感染之一，常与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，是儿童脑膜炎中最常见的一种。

【临床与病理】

化脓性脑膜炎急性期常表现为全身症状，畏寒、发热、全身不适。头痛为突出的症状，并伴呕吐、颈项强直、畏光等。化脓性脑膜炎病程中可出现多种颅内并发症而有相应的表现，病程后期因脑膜粘连引起脑脊液吸收及循环障碍，导致交通性或非交通性脑积水。结核性脑膜炎表现为结核中毒症状，如低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。脑膜刺激征和颅内压增高，表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直，kernig征（+），脑实质和脑神经损害。主要病理改变为脑膜广泛性慢性炎症反应，形成结核结节，蛛网膜下隙有大量炎性和纤维蛋白性渗出。

【MRI表现】

化脓性脑膜炎T1WI图像显示蛛网膜下隙不对称，信号略高，基底池封闭；T2WI图像可见脑膜呈高信号，严重时脑室周围白质内可见带状高信号区围绕，脓性碎片在脑室内积聚使脑室内MRI信号升高。增强扫描可见蛛网膜下隙不规则明显强化的高信号。结核性脑膜炎早期MRI平扫可无异常发现，部分病例可以发现蛛网膜下隙扩大或者基底池信号异常，T1WI信号稍增高，T2WI信号更高，但与脑脊液信号不同。增强后可见基底池和弥漫性脑膜增强，鞍上池最常见，侧裂池和其他蛛网膜下隙也可看到（图1-2-2）。

【诊断要点及鉴别诊断】

化脓性脑膜炎诊断主要依赖症状、体征、脑脊液变化并结合影像学表现进行诊断。结核性脑膜炎主要根据病史，儿童好发，临床表现、脑脊液检查及影像学表现进行诊断。

二、特发性肥厚性硬脑膜炎

肥厚性硬脑膜炎是以局灶性或弥漫性硬脑膜肥厚为病理特点的一组疾病的总称，特发性肥厚性硬脑膜炎是目前仍找不到病因的肥厚性硬脑膜炎，是一种少见的中枢神经系统慢性无菌性炎症疾病。

【临床与病理】

慢性剧烈头痛是最常见的首发症状，多由局灶性或弥漫性硬脑膜炎所致，少数可由硬脑膜炎伴发的脑水肿或脑积水引起。还可有颅神经损害、小脑共济失调等症状。病理改变为硬脑膜成熟淋巴细胞、浆细胞和上皮样细胞浸润，以淋巴细胞为主，部分患者表现为肉芽肿，但无血管炎和感染的病理改变。

【MRI表现】

可见沿颅顶或颅底之颅板下方以及小脑幕、大脑镰分布的硬脑膜局部或弥散性增厚，呈等T1、长T2信号，增强扫描可见明显强化。若为局部硬脑膜肥厚，可出现硬膜嵴及病灶周围脑组织水肿。局部病灶多位于小脑幕、双侧额部硬脑膜、大脑镰等处，而颅底硬脑膜局部肥厚并不多见。若为弥漫性硬脑膜肥厚，可见线性或结节性强化。低颅压者还可见大脑中线结构下陷。

【诊断要点及鉴别诊断】

诊断是依赖排除法所得出的。其病史、症状、体征及相应的血液、脑脊液等实验室检查往往无特异性。放射学检查非常重要，特别是MRI增强扫描是评估病变范围和严重程度以及追踪观察治疗效果的主要手段。病变的边缘部位往往增强特别明显。主要与软脑膜蛛网膜病变、蛛网膜下腔出血、转移瘤及斑块形脑膜瘤相鉴别。

三、脑膜瘤

脑膜瘤是颅内常见的肿瘤，占颅内肿瘤的15%～20%，良性居多。是起源于脑膜及脑膜间隙衍生物的肿瘤，与硬脑膜相连，为常见的颅内肿瘤，病程长，逐渐出现颅内高压症及局部定位症状和体征，其因肿瘤所在部位而异。发病率女性是男性的两倍。

【临床与病理】

肿瘤可发生于颅内任何部位，大多数居脑外，偶可发生于脑室内，罕见于颅外如眶内、鼻窦内或颅骨内。其好发部位与蛛网膜颗粒的分布部位一致。

【MRI表现】

脑膜瘤在T1WI上多数为等信号，少数为低信号；在T2WI上，肿瘤可表现为高信号、等信号或低信号。脑膜瘤内部信号不均匀，表现为颗粒状、斑点状，有时呈轮辐状，这些与肿瘤内血管、钙化、囊变、砂粒体和肿瘤内纤维分隔有关。脑膜瘤周围水肿时T1WI为低信号，T2WI为高信号。其是否水肿及水肿的程度，与肿瘤大小及组织学类型并无相关。增强扫描肿瘤出现明显强化，其中60%肿瘤邻近脑膜发生鼠尾状强化，称为脑膜尾征（图1-2-3）。

【诊断要点及鉴别诊断】

脑外肿瘤，肿瘤T1WI为等或低信号，T2WI为高、等、低信号，增强扫描强化明显，并出现脑膜尾征，可提示脑膜瘤的诊断。幕上脑膜瘤需与胶质瘤、转移瘤鉴别，鞍结节脑膜瘤需与垂体瘤相鉴别，后颅窝脑膜瘤应与听神经瘤鉴别。还需要与血管瘤、表皮样囊肿相鉴别。

四、继发脑膜恶性肿瘤

继发脑膜恶性肿瘤是指其他部位原发肿瘤，转移到脑膜的转移瘤及组织细胞性肿瘤。脑膜转移瘤又称脑膜癌病（meningeal carcinomatosis，MC）或癌性脑膜炎，主要指硬脑膜转移瘤（meningeal metastasis，MM），是一种少见的脑膜恶性肿瘤，其发生率约为5%～8%。未经过治疗的患者生存期中位数仅为2～3个月，其症状和体征与病变部位密切相关。

【临床与病理】

脑膜转移瘤有多种转移途径。直接浸润：头颅外围组织的原发和继发肿瘤可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜或经颅底的孔隙达到脑外表面。血液转移：大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径，以肺癌最为常见。多是通过动脉系统，少数肿瘤可通过椎静脉系统转移。

【MRI表现】

脑膜转移瘤表现形式多样，多呈结节状或弥漫线状增厚；部分病灶平扫难以发现，MRI增强扫描对病灶显示敏感。MRI增强可发现厚度大于0.2cm的增厚脑膜和直径大于0.3cm的转移结节。按转移主要部位分为：硬脑膜——蛛网膜型、软脑膜——蛛网膜型和全脑膜型。按脑膜转移瘤的形态分为三个亚型：线状增厚型，表现为脑膜的弥漫性增厚呈线状；结节型，脑膜转移瘤呈圆形、结节状或肿块状；混合型，上述两种不同形状的病灶可同时存在。根据脑膜受损范围可有四种表现形式：全脑膜硬化、脑膜结节样强化、室管膜下强化和脑室扩张（图1-2-4）。

【诊断要点及鉴别诊断】

MRI对于本病的诊断主要基于原发肿瘤病史，与发现脑膜增厚和转移结节。脑脊液查到癌细胞是诊断脑膜转移瘤的确诊依据。

五、出血性病变

硬膜外血肿是出血积聚于颅骨和硬膜之间的硬膜外腔内，占颅内血肿25%～30%，一般发生在着力点及其附近，约85%～95%患者伴有骨折。硬膜下血肿是出血积聚于硬膜和蛛网膜之间的硬膜下间隙内，占颅脑外伤的10%～20%，三分之一患者可伴有骨折，但骨折部位与血肿部位不如硬膜外血肿密切。蛛网膜下腔出血是颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔。一般分为外伤性和自发性两类。以30～60岁多见。

【临床与病理】

硬膜外血肿多见于额、颞、顶部外伤。由于颅骨骨折过程中损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿的占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。硬膜下血肿主要由皮层血管破裂以及桥静脉或静脉窦本身撕裂所致。自发性蛛网膜下腔出血发病前常有诱因，如体力劳动过度、咳嗽、情绪激动等，大多数起病较突然，表现为突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征，有时可出现偏瘫及颅神经功能障碍。

【MRI表现】

硬膜外血肿的信号强度改变，与血肿的期龄有关。急性期，血肿T1WI信号与脑实质相仿，T2WI呈低信号。在亚急性和慢性期，T1WI、T2WI均呈高信号。硬膜下血肿的急性期，T2WI呈低信号，T1WI信号与脑实质信号强度相仿。亚急性期，在T1WI和 T2WI上均为高信号。早期慢性硬膜下血肿信号强度和亚急性期相仿。随着时间的推移，在T2WI中血肿为高信号。蛛网膜下腔出血在急性期，MRI显示效果差，应做CT检查。数天后可致T1明显缩短，在T1WI上呈高信号（图1-2-5）。

【诊断要点及鉴别诊断】

硬膜外血肿主要与急、慢性硬膜下血肿、脑膜瘤相鉴别。硬膜外血肿范围较局限，形状多呈“双凸透镜”或菱形，血肿可跨越硬膜附着点，但不可跨越颅缝等，这些特点是与硬膜下血肿鉴别的要点。硬膜下血肿范围广，可超过颅缝，占位效应明显；表现为颅骨内板下方新月形异常信号。蛛网膜下腔出血主要与脑膜炎相鉴别。脑膜炎病变相对广泛，鉴别要点为在脑膜和表面呈较弥漫的长T2信号，有显著的异常对比增强。

（王晓明　王超　宋欣颖　苗月　王秋实　李道伟　党玉雪）