第九章 医患传播的基本理论与方法
第一节 患者教育相关理论
患者教育是指就病情、治疗、康复进行咨询、指导和培训等教育的过程，患者教育是医患传播的重要方式之一，对于提高患者的自我效能，改善治疗行为，提高治疗效果具有重要意义。患者教育理论是患者教育实践经验和规律的总结，对医疗实践具有重要的指导意义。
控制点理论（locus of control theory）描述人们所相信的对自身健康的控制程度。该理论假设，对自身健康有掌控感的人，更容易按照健康信息的指示改变自己的行为；而那些没有掌控感的人则相反。相信或感到自己的健康是上帝、命运或医生所决定的人，即认为自己的健康是由外部力量所控制的人，不容易采取预防性措施，而那些认为自己应为自身健康负责的人（内部控制力）更易于采纳健康行为。控制点理论的原理在文化水平或技能素养相对较低的人群中表现得更明显。如果人们在理解健康保健指示时存在困难，他们就会认为自己难以管理自身的健康。护理人员可鼓励患者利用社会支持系统，帮助他们形成掌控健康事件的信念，改善他们的决策技能等。
认知失调理论（cognitive dissonance theory）是由利昂·费斯廷格提出的阐释人的态度变化过程的社会心理学理论，最初源于格式塔心理学。其基本思想是，高水平的内心不幸福感或不和谐感是促使行为发生改变的一种刺激性因素。当一个人固有的态度之间或态度与行为之间出现逻辑上的矛盾、文化价值冲突、与过去的经验相悖或与自己的观念不一致时，就会出现认知失调。一个人决定改变行为的前提是对目前的健康保健状态感到足够的不满意。在人们知道实施某种行为会损害自身健康的情况下，会产生认知失调，从而产生不舒服的感觉。认知失调理论是基于：人们总是希望减少不舒服感，增加舒服感。
学习域（learning domains）是指影响人们学习过程的心理动力学机制。学习域可被简单分类为：
指知识或对客观事实的理解以及原理。认知域涉及回忆、应用、评价事实和信息等心理过程，包括对新的事实和概念的学习，以及在既往知识的基础上建立新的知识体系，或应用既往的知识处理新情况。例如，糖尿病患者能够说出低血糖和高血糖的症状，或者能够制定适宜的饮食计划，说明已经具备一定的认知基础，在给糖尿病患者讲授有关糖尿病有关事实的信息时，可以应用讨论、计划指导、书面信息、录像录音和计算机辅助指导等方法改善认知。
指个人需要的执行某一程序或技术的物理上的技能。如糖尿病患者学习使用血糖监测仪或胰岛素注射的过程，就是在获取心理动力技能。帮助患者学习心理动力技能的策略包括演示和实习等。
指态度、价值和信念。情感性学习包括影响决定和问题解决过程的价值观、宗教信仰、家人互动模式和关系，个人态度等的改变。
护理人员应根据健康传播的内容，选择包含三个领域的、适合患者个体化教育目的的组合，同时启动患者在全部三个领域的学习活动，患者也需要同时在三个领域中学习，以便提高学习效果，最终更好地改变健康行为。
“认知负荷理论（cognitive load theory，CLT）是由澳大利亚心理学家J. Sweller在现代认知心理学研究成果的基础上提出的认知资源分配理论。该理论认为，认知负荷是影响个体认知效果的重要因素，教学活动是否有效，取决于或部分取决于它能否减少不必要的认知负荷。
认知负荷理论认为人脑的工作记忆（working memory）即短时记忆（short-term memory）是有限的，主要处理从感觉记忆（sensory memory）和长时记忆（long-term memory）中提取出来的信息，在整个信息加工系统中支配信息流。其基本观点包括：①工作记忆必须对信息进行加工、编码才能进入长时记忆，从而被储存和保持下来；②问题解决和学习过程中的各种认知活动均需消耗认知资源，产生一定的认知负荷，如果认知活动所需的资源总量超过了工作记忆的容量，就会引起资源分配的不足，从而影响个体学习或问题解决的效率，这种情况被称为认知超载（cognitive overload）。
认知负荷是指人们在信息认知（学习）过程中投入到工作记忆中的认知资源的总和，认知负荷包括固有认知负荷（intrinsic cognitive load）、外围认知负荷（extraneous cognitive load）和关联认知负荷（germane cognitive load）组成。固有认知负荷由信息或学习材料本身的固有特性（如难度和复杂度）、学习者原有的知识水平，以及这两者的交互作用所决定，一般不能被教学设计所改变。外围认知负荷来源于教学材料的呈现方式和教学设计，可通过重新组织和设计进行调整。关联认知负荷是指学习者主动投入的认知资源的数量，提高学生的关联认知负荷，可以引导学生利用剩余认知资源进行深层次的图式建构。
根据认知负荷理论，为了改善认知学习的效果，应：①尽可能降低固有认知负荷，即在科学、准确的前提下，尽量降低信息的难度和复杂性；②降低外围认知负荷，即改善信息和学习材料呈现的方式，例如，用清晰的语言告知，比单纯发放宣传手册更能提高学习效果；同时呈现文字和图像更有利于学习者的学习；在患者候诊的过程中，发放自行阅读的小册子，特别是以图表为主的小册子，会使患者觉得能够自行控制学习节奏，从而增加认知和问诊效率；③提高关联认知负荷，在确保工作记忆资源有余的前提下，激发和引导学习者投入更多的努力；④在相关经验或知识背景的基础上学习，会提高认知效率。
美国心理学家拉扎勒斯（Richard S. Lazarus，1922—2002）于20世纪60年代提出压力与应对理论，认为心理压力是人与环境相互作用的产物，人们认为内外环境刺激超过自身的应对能力及应对资源时，就会产生压力。压力源作用于个体后，能否产生压力，主要取决于认知评估及应对两个心理过程。
认知评估（cognitive appraisal）是指个体对某种情境是否会对自身造成影响的认知过程，包括对压力源的确认、思考及期望，以及对自身应对能力的估计，主要的心理活动包括感知、思考、推理及决策等。认知评价包括初级评价、次级评价及重新评价三种方式。初级评估是指人确定刺激事件与自己是否有利害关系及与这种关系的强度，包括无关、有益、有压力三种结果，压力又包括伤害性（或损失性）、威胁性、挑战性等几种。伤害性压力是指对个人的身心健康或资源有较大的损害，如离婚、亲人死亡等。威胁性压力是指可能会导致伤害性后果的心理预期。挑战性压力主要表现为焦虑和不安。次级评估（secondary appraisal）是对个人应对方式、能力及资源的评估，即对个人能否有效应对压力事件的判断。次级评估一般会伴随情绪反应。再评估（reappraisal）是指个体对自己的情感和应对行为是否有效和适宜所进行的评价。
应对（coping）是指个体为了应对和管理感知到的压力而调整认知和行为的过程，包括评价压力的意义、控制或改变压力的环境、解决或消除问题、缓解由于压力而出现的情绪反应。应对方式包括采取积极行动、回避、任其自然、寻求信息及帮助、应用心理防御机制等。人们对健康问题的主要应对方式包括“逃避—回避”、远离、锻炼自我控制、积极的再评价、发现社会支持、学习问题解决的技能等。逃避—回避是暂时否认问题存在的心理应对策略，会在短时间内发挥作用，但并非有用的长期应对策略。远离是一种认为自己的问题很特殊，否认能够从他人的经验中获益的策略。锻炼自我控制即主动参与自我保健并作出决定。积极的再评价是指人们感到自己不能有效应对时会主动寻求社会支持，医护人员应鼓励那些具有自信心和保健技能的患者去帮助其他患者。
双重编码理论（dual coding theory，DCT）认为，人的认知系统是由语言和非语言两套编码组成。语言编码把自身经历以语言的意义和结构的方式储存在记忆中，用于心理再现（mental representation），对应着文字、文字的发音、对文字的触摸感知；非言语编码对应着除文字以外的视觉、听觉和触觉信息，以及所有的味觉和嗅觉信息。语言和非语言编码分别以词元（logogen）和象元（imagen）作为信息的存储单元。词元包括字母、子词、短语、俗语、成语或者约定俗成的更大的语言单位，相当于一本存储于人类脑海中的字典，能够以独立或组合的形式参与言语编码的处理过程。词元以顺序性的和层级性的方式运作。象元是指任何以非语言形式所感知的事物、事件以及情景，象元大小各异，不同象元之间主要以组合—分解式相互联系。例如，一部电影包括不同的声音、画面和场景等元素。研究表明，非语言性编码的自由回忆效果比较好，而语言性编码（文本、声音）的顺序回忆效果比较好。