第四节　医患传播的影响因素

近现代以来，先进的科学技术在医学领域得到了广泛应用，器官移植、试管婴儿、超声诊断、磁共振、精密生化和物理检测等都已成为普通的技术和方法，这些先进的医学技术给疾病诊疗带来了便利，但也使医生出现了过度依赖技术的趋势，出现了技术至上主义（medical technicism）的倾向，而疾病的诊疗过程不仅要应用准确可靠的科学技术，更要有真诚和温暖的情感互动。医患之间的互相理解是临床治疗的核心环节，“对患者的治疗就是关心患者。”医患关系的质量取决于医患双方的人际沟通技术和人性特质，而不是疾病的严重程度和医患双方会面时间的长短。患者对于医生的信任，医生对于职业信念的忠诚、对于患者的耐心和同情，都是医患关系的重要影响因素。而医患双方交换看法和观点，共同设定治疗目标，也是医患关系的重要内容。

生物医学模式认为，人类疾病主要是病原体侵犯人体或人体机能出现问题的结果，病原体与人体疾病之间存在单因单果关系。在生物医学模式的指导下，人类发明了抗生素和疫苗，使传染病的发生和流行得到前所未有的控制，为人类健康和寿命延长作出了重大贡献。生物医学模式影响深远，也使医务人员长期以来习惯于把患者作为生物体看待，把重点放在生理、器官和细胞水平的疾病治疗上，而较少关心患者的心理感受、情感体验和人际沟通，这种模式已不适应以多因多果的慢性非传染性疾病为主的患者的诊疗需要。在求诊者中，病情和症状常会使患者产生焦虑、不安和愤怒的情绪。诊疗过程中，患者除了听取医生关于诊疗的建议，还会特别注意医生说话的声调、表情、眼神、坐姿等人体语言，并据此判断自己的病情是否严重。但医生常会因工作繁重、诉讼恐惧、担心引发身体和语言暴力以及患者对治疗效果不切实际的幻想，而减少与患者的沟通。

循证医学是指采用科学的方法取得证据，把经过验证有效的技术、方法、药物和流程用于疾病的诊治、预防和控制。循证医学的理念和方法被广泛应用于医疗卫生实践，为疾病诊疗提供了重要帮助。但是，循证医学思想的普及也带来了一系列问题，一是已有的证据可能并非是最终的，随着研究的进展，可能还会出现新的颠覆性证据；二是疾病诊疗单纯服从于证据，使医生个人的经验和主动性被磨灭；三是因为有科学证据为依托，使得医生不愿承担自行制定临床决策的责任；四是从客观上看，患者被交给了科学证据而不是医生，使医生出现无力感；五是只强调了疾病诊疗的普遍性，而忽视了病人的个体性、个人感受和情感反应。所以，应客观看待循证医学技术，在诊疗过程中，既要遵循证据，又要兼顾直觉和经验，更应关注患者的感受。

医疗机构的集约化、分科的精细化和诊疗技术的复杂化，使医疗系统越来越复杂，从而增加了患者就医过程中的紧张感和焦虑感。而且，因为医疗机构越来越庞大，在医院管理上不得不采取严格的、精细的制度和流程，以规范复杂的管理环节。为了求诊，患者不得不适应这些复杂的制度和程序，客观上增加了就医的难度，使患者处于弱势地位，影响了医患之间的平等沟通。

医学教育对于医学生将来的执业态度有着深刻的影响。良好的医学人文教育不仅能引导医学生在未来的职业生涯中，将医学技术与人文关怀融为一体，而且有助于培养医疗人才队伍优良的医德医风。多年来，我国的医学教育体系很少设立人文课程。传播学、心理学、美学、伦理学、社会学、文学、音乐等课程都设在文科学校。医学说到底是“人学”，本应是人文科学和自然科学充分结合的医学科学体系，却被人为地割裂，而使得医学生普遍缺乏人文学科的熏陶，在医学职业从业过程中也习惯上用自然科学知识和技术解决健康问题。医生的专业技能学习是必要的，但人文修养同样是不可或缺的。

常见的不良说话习惯包括：①声音过大；②抢话头；③随意打断对方谈话或岔开话题，长时间沉默或面无表情，夸夸其谈；④谈话方式过于夸张；⑤歪曲身体或仰靠在沙发上；⑥手中把玩物品；⑦左顾右盼；⑧态度傲慢或不真诚；⑨没有反馈；⑩说话太快；批评、质问或指责；随意对对方谈话作出判断；抖动肢体；口气或体味太大，唾沫乱飞；离对方太近。

医生不愿与患者沟通的常见原因包括：①担心患者听不懂；②认为凭患者的症状，足以作出正确判断，不用沟通；③今天心情不好，不愿与对方沟通；④这样的患者我见过很多，不用沟通；⑤患者文化程度太低，无法沟通；⑥说话太多有可能被患者抓住把柄；⑦我是一个不善于言语和内向的人；⑧与患者沟通不是医生的职责；⑨缺乏必要的沟通技巧；⑩担心浪费时间；有可能引起患者对治疗效果不切实际的幻想；其他包括工作负担重、诉讼恐惧、担心引发身体和语言暴力。

健康素养是指个人所应具备的有益于健康的意识、理念、医学常识、基本医学知识和自我保健技能。健康素养低下的直接后果是产生完全相反的两种行为取向，一是完全不相信医学技术而相信巫医神灵；二是对医疗技术期望过高，产生依赖心理。第一种行为取向一般不会引起医患纠纷，只会耽误患者的病情；第二种行为取向则会导致患者和家属不承认或不愿承认医疗技术的局限性，认为“花了钱就得治好病”，这是引起医患纠纷的重要原因之一。

国家卫生计生委统计信息显示，我国2015年医疗卫生机构门诊和住院人次数高达75亿。我国医疗人员的绝对数虽然增加了，但与就医人群的增长速度完全不相匹配。据原卫生部2011年统计公报，全国执业（助理）医师246.6万人，每千人口执业（含助理）医师1.82人。在世界卫生组织统计的193个国家中，中国的每千人口执业医生数排名第80位。医患比例严重失调，既加大了医生的劳动强度，也缩短了患者就诊的时间，降低了医疗质量，更使医生无暇与患者详细沟通。

每个人在生病时，情绪都会发生一系列变化，具体表现在：①认知心理：表现出对某些方面的信息特别敏感，记忆和思维能力也可能受到影响；②情绪活动变化：情绪活动的强度和稳定性发生变化，表现为易激惹、悲伤、焦躁或冷漠；③人格变化：患者可能表现出脆弱，依赖、敏感、多疑、自我为中心等人格特点。

狭义的医患关系是指医护人员和患者之间的关系，是影响医疗实践的重要变量。医患关系的质量决定着医患满意度、患者的依从性、患者对疾病的管理能力、疾病复发率、患者的生活质量以及康复状况。医患关系恶化和医患纠纷常会牵涉医疗卫生机构和患者亲朋，有时还会导致政府主管部门、媒体和社会机构的介入，不仅影响医疗卫生机构的声誉和发展，还有可能威胁到医护人员的安全，甚至影响社会稳定。医患关系是最复杂的人际关系之一，它涉及处在非平等位置上的个人之间的互动，互动双方常常是非自愿的，往往是见仁见智，却又事关生死，特别是需要双方的密切合作。影响医患关系的因素同样是复杂的，既有医学技术和医护人员的固有因素，又有患方健康素养不高和人群数量庞大的因素，同时还涉及制度设计和媒体报道等经济社会因素，这些因素互相联系，相互影响，互为因果。理清医患关系的影响因素，是改善医患关系的基础和先决条件。

大众媒体对医疗事故的过度报道也是影响医患传播的重要因素。大众传播媒介是人们获取信息、了解外部世界的重要工具。新闻报道对人们的态度观念和行为会产生显著的影响，特别是当新闻事件被集中和持续性报道时影响更大。人们在接受新闻信息时，存在以偏概全（overgeneralization）心理。我国医疗机构每年的诊疗人次数超过70亿，按比例计算，医患纠纷和医疗事故的发生率比车祸还要低，但受以偏概全心理影响，人们很容易产生医患纠纷和医疗事故普遍发生的错觉。近年来，媒体为了吸引眼球，存在对个别或局部医疗纠纷进行炒作的现象，客观上造成了夸大，以致公众对整个医疗行业的诚信产生怀疑。