第三节　医患传播影响疾病转归的路径

医患传播可对健康造成直接或间接的影响。

直接影响包括理解、满意、医患合意（clinican-patient agreement）、信任、感觉熟知、患者参与感、融洽等。例如，医患之间通过交谈，对患者的观点给以肯定，对患者表达同情，可减少患者的恐惧、焦虑等消极情绪，增加希望、乐观和自我价值等积极情绪，从而改善患者的心理状态。交谈也会对躯体症状产生影响，如富有同情心的沟通，可降低肠激惹综合征患者的生理激惹和疼痛水平。拥抱、声调等非语言信息会直接减轻焦虑或产生安慰作用。

医生对病情解释的清晰性和表现出的支持态度，会增加患者的信任感和对治疗方案的理解，从而增加患者对治疗措施的遵从，并最终使疾病更好地得到治疗。另外，患者对咨询的参与可帮助医生更好地理解患者的需求和偏好，并能及时发现患者对治疗措施的误解。医生进而就能按照患者能够理解的方式与其沟通风险信息，最后达成治疗措施的一致意见，并使之更适合患者的情况。良好的医患传播，可通过改善治疗的可及性、高质量的治疗决策、对治疗的承诺、对医疗系统的信任、社会和谐、自我保健技能、情感管理，并最终影响生存、治愈、缓解、情感完好、疼痛控制、功能能力、人体活力等健康效果。

美国国家癌症研究所（National Cancer Institute）认为，医患沟通可：①促进科学、合理利用健康保健服务；②增加患者的知识和医患共识；③促进治疗性同盟军（alliance）的形成；④促进情感的自我管理；⑤激发社会支持资源；⑥增加治疗决策的质量（如知情、临床安好、与患者价值的一致、相互认可）；⑦提高患者的代理能力（自我效能和赋权）。

许多患者因为贫困、低健康素养和没有保险而不能获取健康保健服务。除了经济收入阻碍卫生服务利用外，很多人会因为缺少基本健康常识，而对一些重要疾病征兆疏忽大意，从而贻误最佳治疗时机。另外，很多患者面对复杂的医疗卫生系统无所适从。通过医患传播，医务人员不仅能告知患者所应进行的检测和治疗，也能够为人们提供获取保健服务的信息，促进医务人员之间的合作，根据患者的情况倡导必要的治疗和社区服务。患者需要在医护人员的指导下克服获取健康保健服务的障碍（如交通不便、家人的反对），参与临床治疗方案的制定。

为了对医疗方案作出知情决策，患者必须理解病征以及不同治疗方案的风险和益处。医护人员也需要了解患者的价值、偏好以及关于健康的信念。但医护人员与患者对健康和病征的看法往往是不同的。临床证据从人群的角度定义风险，患者的看法很多时候被认为很怪异，他们仅会利用自身的经验和“常识”来解释科学证据，而所谓的这些“证据”也主要来自大众媒体或互联网，如一些高血压患者认为头晕时才需要服用降压药；有的患者认为动手术会传染癌症。同样，医护人员的“真理”也是个人经验、未经验证的启发式推理和临床证据的综合。医患双方均需具有展示自己的参照系的能力，明白对方观点的能力，以及探索自身健康观念的能力。良好的信息沟通可增加满意度、促进患者对咨询的参与、增加患者应对病症的能力，增强信任感，从而增加患者对医疗方案的遵从。

治疗性同盟军包括患者、医护专业人员、朋友、家人和保健服务提供方。强大的治疗性同盟军包括所有这些人之间的互信、密切合作和持续照料、患者的情感被尊重和关注。之所以说是治疗同盟军，是因为这些关系在两个方面影响治疗效果。一是患者有关自己接受的是最好的治疗、自己不会被抛弃、自己被完全理解等想法会促进情感的完好，特别是在面对严重的和危及生命的病症时；二是通过治疗的持续性、患者对临床决策的满意度以及对医嘱的遵从，患者对医护人员和医疗系统的信任会间接地影响治疗效果。随时提供咨询信息、对患者的境遇表示同情、给患者以自我表达的机会，以及让患者接受一致的讯息和协同性的治疗，会强化医患同盟军。

患病会激起患者的很多不良情绪，如愤怒、悲哀、恐惧、担忧等，严重影响患者的身心完好。医务人员会直接或间接地减轻患者的心理压力。第一，对患者提供清晰和彻底的解释说明会改善患者的掌控感和对不确定性的管理；第二，促发、探究和肯定患者的情感会减少患者的焦虑感和抑郁感；第三，医患沟通会促进患者的价值感、自信心和希望，从而增强意义（meaning）、动机和从事工作和业余活动的能量，从而使患者带病享受高质量的生活质量。医护人员可通过展示诊治信息、对患者的生活表示出兴趣、肯定患者的情绪表达等办法，促进患者情感管理能力的提高。

社会支持是指患者从其社会交往网络中获取的情感、财务和其他具体的资源。社会支持通过以下途径影响身心健康。第一，医护人员的信息传播可起到鼓励、赞扬、保证、建议和倡导的作用，本身就是一种支持；第二，医护人员可与患者交谈，强化已有的社会交往网络提供实质性的帮助和情感支持，他们也能在社会支持资源方面提出建议，如在线支持网络；第三，医护人员可对负面的社会因素起到拮抗作用，如不利的同伴压力。

医患沟通可通过对患者赋权而使其在管理健康的过程中充满活力和能力，促进患者全面参与治疗，掌握日常健康行为的管理技能。患者的参与是高质量和适宜的临床决策的前提，医护人员能够通过帮助患者积极寻求信息、澄清治疗目标、表达关切和情感，促使患者参与治疗和决策过程。医患沟通的议题可集中于自主性、自我效能、管理自身健康的特定技能、自我保健资源，从而提高患者的疾病管理能力、激发动机，以解决健康相关问题，应对并发症，执行治疗方案。提高患者行为能力的重要性被多个研究所证实。例如，癌症患者对疾病的控制感与情感完好和积极应对密切相关。对于糖尿病患者，有效的自我管理会促进代谢的控制和身心功能的改善。

当医患达成基于最佳临床证据、与患者的价值一致、双方都同意和可行的决策时，患者更有可能恢复健康。医疗决策应包括信息交换、协商和作出决定三个阶段。信息交换包括分享各自观点，如与患者病情相关的临床证据、患者对信念、价值、偏好和预期的表达。协商包括有关发现共识、协调意见和信念的差异、强调不确定性、达成关于疾病在理解上的一致，以及关于不同治疗方案的风险和益处的一致看法。最后是作出决定。

因为医学的专业性和复杂性，很多术语和概念难以理解，大多数患者听不懂医生在说什么；因为病痛的折磨，患者常希望得到一些安慰，医生却习惯于埋头诊病或只谈关于疾病的科学知识；大多数患者认为医护人员的态度过于冷淡，而大多数医生认为患者都是“医盲”；大多数医生认为治好患者的病是最重要的，而处在病痛折磨和不安中的患者最需要的往往是安慰、安全和保证。

在诊疗过程中，患者常常会有以下心理情绪现象：①担心疼痛、发热、难受等症状是否会消除；②感到焦虑、抑郁和无助；③怀疑病情是否严重；④担心医生不会认真倾听自己说话；⑤对医生的技术水平存在疑虑；⑥担心医生不知道自己处在病痛的折磨之中。而作为医务人员，往往会从以下几个方面考虑问题：①疼痛的部位和发热的程度如何，这些症状是由外伤、肿瘤还是感染引起的；②该患者是我每天都看到的人，只是我的工作对象；③用药物还是手术解决，其他医生遇到此情况会如何处理；④我作出的判断是正确的，患者应该服从我的决定，无需与之商量。

医护人员认为不需要与患者沟通的理由很充分，包括：①“他们听不懂”。但实际上是因为你说得不够好，不具备好的语言传播能力；或不知道患者想听什么以及能听懂什么。这种现象实际上是对患者知情权的忽视；②“我太忙了”。而在实际上，医患沟通是疾病治疗中不可分割的一部分，医生不可能在与患者没有任何交流的情况下，制定出双方都能接受的、满意的治疗方案；③“我已经尽到了一个医生所应尽到的职责”。事实上，与患者进行充分的沟通是医生的重要职责之一；④“沟通与治疗无关”。事实上，沟通本身会对患者的心理接受程度、配合程度和治疗效果产生重要影响，沟通本身就是治疗。