降压治疗目标——争议仍在继续（基于2017加拿大高血压教育计划高血压指南的思考）

近几年，各国高血压指南中分别对血压目标给予了不同的意见和建议，许多近年公布的RCT研究也对血压管理提出了新的思考。近期发布的2017加拿大高血压教育计划高血压指南中^［1］，关于血压目标的相关问题也提出了待进一步探讨之处。

该指南中对于无合并症的高血压患者，不再考虑年龄和衰弱状态对治疗的影响。此修订依据了相关证据的提示，即老年高血压患者可以从降压获益，而不考虑基线时的衰弱状态。

平均收缩压≥160mmHg或平均舒张压≥100mmHg时，应予降压治疗（A级）。

平均收缩压≥140mmHg（140～160mmHg为B级，>160mmHg为A级，修订的建议）、平均舒张压≥90mmHg（A级）时，则应强烈建议给予降压治疗。

该指南中指出，对于年龄≥50岁且收缩压≥130mmHg的高危患者，应考虑进行目标收缩压≤120mmHg的强化治疗；通过自动化诊室血压测量的方法，指导强化治疗；推荐选择合适的患者进行强化治疗，强化治疗在某些高危患者中需谨慎（B级）。

已有证据提示，老年高血压患者与年轻患者同样可以从降压中获益。该指南中去除了既往指南中老年高血压患者的不同降压目标，建议治疗目标：收缩压<140mmHg（C级），舒张压<90mmHg（A 级）。

数个大型冠心病患者临床试验的事后分析提示可能存在J型曲线，血压降至一个特定的最低点以下时，可能与增加的冠状动脉事件发生风险相关。由于舒张期心肌需求增加而冠状动脉灌注降低，这种相关性在合并左室肥厚的患者中可能最明显。部分结果与其他系统性综述中报告的冠状动脉血流与左心室重量间的相关性结果一致，尤其是对于合并高血压的患者。

该指南中建议，将已确诊冠心病患者的收缩压降至目标水平时（尤其是单纯收缩期高血压），特别是合并左心室肥厚的患者，舒张压≤60mmHg时应谨慎，因为此时心肌缺血可能会加重（D级，修订的建议）。

该指南对于缺血性脑卒中的不同时期以及出血性脑卒中的血压目标，分别给予相应建议。

在确诊为急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作时，不应常规地进行高血压治疗（D级）。对于血压极度升高（如收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg），在降压治疗开始的24小时内使血压下降约15%（D级），不超过25%，随后逐渐减少（D级）。避免过度降压，因为这可能会加重现有的缺血状况或导致缺血发生，尤其是已确诊为颅内动脉闭塞、颅外颈动脉或椎动脉闭塞的患者（D级）。应选择合适的药物和给药途径，以避免血压急剧下降（D级）。

如果其血压很高（>185/110mmHg），在接受溶栓治疗的同时应进行降压治疗，以降低继发性脑出血的发生风险（B级）。

（1） 脑卒中急性期或短暂性脑缺血发作后，应强烈考虑开始降压治疗（A级）。

（2） 脑卒中急性期后，推荐将血压降至目标值<140/90mmHg（C级）。

脑出血后，血压常常升高。急性脑出血强化降压试验（INTERACT）-2和急性脑出血抗高血压治疗试验（ATACH）-2的结果证实，自发性脑出血后急性期将SBP降至<140mmHg无明显获益。该指南中指出，在脑出血患者的超急期（发病24小时内），与目标值<180mmHg相比无明显获益（A级，新建议）且可能有害，因此应避免将收缩压降至<140mmHg。

该指南中建议，对于合并非糖尿病性慢性肾脏病的高血压患者，目标血压<140/90mmHg（B级）。

该指南建议，应将合并糖尿病的高血压患者的血压维持于：收缩压<130mmHg（C级）和舒张压<80mmHg（A级）。如果收缩压高于目标血压20mmHg或舒张压高于目标血压10mmHg，也可考虑联用2种一线药物作为初始治疗（B级）。然而，对于血压大幅度下降或不耐受者，应给予关注（如老年患者和合并自主神经病变者）。

概括而言，2017 加拿大高血压教育计划高血压指南中，不再将年龄和衰弱状态作为启动降压治疗的依据；已发生大血管靶器官损害或合并存在独立心血管危险因素的患者，平均收缩压≥140mmHg时，均应考虑启动降压治疗；对于确诊为缺血性心脏病的患者，特别在合并左心室肥厚的情况下，应避免将舒张压降至≤60mmHg；出血性脑卒中发病后的第一个24小时内，不建议将收缩压降至<140mmHg。该指南中关于降压目标及其他相关建议，在一定程度上可作为我国高血压治疗的参考，但是否适合于中国高血压患者尚需进一步探讨。在临床实践中，参考国内外指南中的建议，进一步结合患者的具体情况，给予个体化的治疗方案及降压目标建议，可能更为重要。

（喜杨　孙宁玲）

1.喜杨，孙宁玲. 2017加拿大高血压教育计划高血压指南介绍.中国医学前沿杂志（电子版），2017，9（6）：19-27.